SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : dr. Muhammad Ainun Rosydz

Usia : 27 tahun

Tempat/Tanggal lahir : Yogyakarta,14 Januari 1992

Alamat : Lk. V Rt 023 Rw 010, Kecamata Trimurjo, Kelurahan Trimurjo,

Kabupaten Lampung Tengah, Provinsi Lampung (34172)

No. Hp : +6285269585699

email : drainun922gmail.com

SIP :

Jabatan : Dokter Umum

Unit Kerja : Instalasi Gawat Darurat

Instasi : RSU Muhammadiyah Metro

Alamat Kantor : Jl. Soekarno Hatta No. 42 Mulyojati 16B Metro Barat Kota Metro

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri :

MENYATAKAN

A. Bersedia bekerja kembali untuk negara pada unit kerja pada instansi tempat bekerja semula
dengan kewajiban kerja sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku
B. Bersedia mematuhi konsekuensi yang akan dihadapi apabila tidak menjalankan ketentuan
kewajiban kerja berlaku dalam program rekomendasi sekolah spesialis dokter jantung
sebagaimana yang tercantum dalam perjanjian tugas belajar.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya

Metro, 01 September 2020

Mengetahui, Yang membuat Pernyataan

Materai Rp.6000

dr. Muhammad Ainun Rosydz