Pemerintah Kabupaten Tabalong Berkas 2

PEMERINTAH KABUPATEN TABALONG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H. BADARUDDIN KASIM

Jalan Tanjung Baru Kec. Murung Pudak Desa Maburai Telp (0526) 2022651
Website : rsud.tabalongkab.go.id e-mail : rsuhb.tanjung@gmail.com
SURAT PENUGASAN KLINIS

Nomor: /RSUB/Komdik/445/02/2019
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:

755/MENKES/PER/IV/2011 Tentang Penyelenggaraan Komite Medik
diRumah Sakit bahwa setiap tenaga medis berhak memiliki Kewenangan
Klinis, maka yang bertandatangan dibawah ini Direktur RSUD
H.BADARUDDIN KASIM Memberikan Penugasan Klinis ( Sesuai dengan
Rincian Kewenangan Klinis ) Kepada:
dr. Syarifuddin Basri, Sp.OG
Tempat Tanggal Lahir : Banjarmasin, 06 November 1963

Alamat : Komplek Citra Megah Raya B – 1 No.022 Rt 007
Rw.002 Loktabat Banjarbaru
Untuk Kewenangan : Dokter Spesialis
Alamat Kantor : RSUD H.Badaruddin Kasim
No STR : 1611301316044155
STR berlaku sampai : 06 November 2021
dengan
Surat ijin Kewenangan Klinis meliputi Pelayanan Instalasi Rawat Inap,

Instalasi Rawat Jalan Poli Kandungan di RSUD H.Badaruddin Kasim Sejak
berlaku mulai 01 Februari 2019 sampai dengan 01 Februari 2022 ( 3 Tahun)
Tanjung, 05 Februari 2019

Direktur
RSUD H.Badaruddin Kasim
dr.H.Mastur Kurniawan
NIP.197201092006041019
Tembusan Kepada:
1.Direktur
2.Bidang Pelayanan
3.Sub Bagian Pengembangan SDM dan Kepegawaian

Nomor: /RSUB/Komdik/Tu-Um/445/02/2019

755/MENKES/PER/IV/2011 Tentang Penyelenggaraan Komite Medik diRumah Sakit
bahwa setiap tenaga medis berhak memiliki Kewenangan Klinis, maka yang
bertandatangan dibawah ini Direktur RSUD H.BADARUDDIN KASIM Memberikan
Penugasan Klinis ( Sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis ) Kepada:
dr. H. ARSIL Abdan, Sp. M
Tempat Tanggal Lahir :

Alamat :
Alamat Kantor :
No STR :
STR berlaku sampai :
dengan
Surat ijin Kewenangan Klinis meliputi Pelayanan Instalasi Rawat Inap, Instalasi Rawat
Jalan Poli Kandungan di RSUD H.Badaruddin Kasim Sejak berlaku mulai………………..
sampai dengan ……………… ( 3 Tahun)
Tanjung,………….
Direktur
dr.H.MASTUR KURNIAWAN
NIP.197201092006041019
Tembusan Kepada:
1.Direktur
2.Bidang Pelayanan


drg. H. Saronto
Tempat Tanggal Lahir : Bantul, 27 April 1968

Alamat : Jln.Cendrawasih Rt.VII No.21 Kelurahan Tanjung
Untuk Kewenangan : Dokter Umum
No STR : 3412100316043961
STR berlaku sampai : 27 April 2022
dengan
Jalan Poli Gigi di RSUD H.Badaruddin Kasim Sejak berlaku mulai 01 Februari 2019
sampai dengan 01 Februari 2022 ( 3 Tahun)
Tanjung, 31 Januari 2019

Direktur
NIP.197201092006041019
Tembusan Kepada:
1.Direktur
2.Bidang Pelayanan


dr. Mardi Utomo, Sp.S
Tempat Tanggal Lahir : Sidikalang,27 Juli 1978

Alamat : Jln.Lestari Blok D No.62/63 Kelurahan Mabuun
Kec.Murung Pudak.
No STR : 3311605215025324
STR berlaku sampai : 07 Januari 2020
dengan
Jalan Poli THT di RSUD H.Badaruddin Kasim Sejak berlaku mulai 01 Februari 2019

Direktur
NIP.197201092006041019
Tembusan Kepada:
1.Direktur
2.Bidang Pelayanan



dr. Dodit Yutanto.Sp.JP
Tempat Tanggal Lahir : Sidoarjo, 17 Juni 1974

Alamat : Komp. Perumahan 10 Stadion No.2A Rt.004
Kel.Pembataan Kec.Murung Pudak Kab.Tabalong
No STR : 3511402418055557
STR berlaku sampai : 17 Juni 2023
dengan
Jalan Poli Jantung di RSUD H.Badaruddin Kasim Sejak berlaku mulai 01 Februari 2019
Tanjung,31 Januari 2019

Direktur
NIP.197201092006041019
Tembusan Kepada:
1.Direktur
2.Bidang Pelayanan



dr. Deasy Rony Nayoan,Sp.Rad.,M.Kes
Tempat Tanggal Lahir : Luwuk, 24 Desember 1978

Alamat : Jln.Tanjung Putri No.06 Rt.VII Kelurahan
Pembataan Kec.Murung Pudak
No STR : 7321503316065029
STR berlaku sampai : 24 Desember 2021
dengan
Jalan Poli Kandungan di RSUD H.Badaruddin Kasim Sejak berlaku mulai 01 Februari
2019 sampai dengan 01 Februari 2022 ( 3 Tahun)

Direktur
NIP.197201092006041019
Tembusan Kepada:
1.Direktur
2.Bidang Pelayanan



dr. Fransisca Ira Amelia.Sp.THT-KL
Tempat Tanggal Lahir : Surabaya, 17 Februari 1975

Alamat : Jln.Pandan Arum II No.39 Kel.Belimbing
Kec.Murung Pudak Kab.Tabalong
No STR : 3521606316044162
STR berlaku sampai : 17 Februari 2021
dengan
Jalan Poli THT di RSUD H.Badaruddin Kasim Sejak berlaku mulai 01 Februari 2019
Direktur
NIP.197201092006041019
Tembusan Kepada:
1.Direktur
2.Bidang Pelayanan



dr .Hj. Tifa Linda Sari
Tempat Tanggal Lahir : Kendari, 18 Februari 1983

Alamat : Komplek Citra Flambon Raya Blok A.3 Rt.14
Kelurahan Pembataan
No STR : 6321100214102412
STR berlaku sampai : 24 September 2019
dengan
Jalan IGD di RSUD H.Badaruddin Kasim Sejak berlaku mulai 08 Februari 2019 sampai
dengan 08 Februari 2022 ( 3 Tahun)
Tanjung, 07 Februari 2019

Direktur
NIP.197201092006041019
Tembusan Kepada:
1.Direktur
2.Bidang Pelayanan



dr.Muhammad Kadhafi
Tempat Tanggal Lahir : Banjarmasin, 06 April 1981

Alamat : Komplek Citra Flambon Raya Blok A.3 Rt.14
Kelurahan Pembataan
No STR : 6311100215105837
dengan
Jalan Poli TB Paru di RSUD H.Badaruddin Kasim Sejak berlaku mulai ………………..
Direktur
NIP.197201092006041019
Tembusan Kepada:
1.Direktur
2.Bidang Pelayanan



bertandatangan dibawah ini Direktur RSUD H.Badaruddin Kasim Memberikan
dr. Masdar
Tempat Tanggal Lahir : Kandangan, 02 Maret 1979

Alamat : Jln.Ir.P.H.M Noor Komp.Suka Maju Rt.VIII Rw.III
Kel.Mabuun Kec.Murung Pudak Kab.Tabalong
No STR : '6311100317044161
STR berlaku sampai : 02 Maret 2023
dengan
Direktur
NIP.197201092006041019
Tembusan Kepada:
1.Direktur
2.Bidang Pelayanan



dr. Wahyu Dwi Sulistyo

Tempat Tanggal Lahir : Landasan Ulin, 21 Maret 1980
Alamat : Komp. Citra Persada Indah
No STR : 6311100317075004
dengan
Jalan IGD di RSUD H.Badaruddin Kasim Sejak berlaku mulai ……………….. sampai
dengan ……………… ( 3 Tahun)
Direktur
NIP.197201092006041019
Tembusan Kepada:
1.Direktur
2.Bidang Pelayanan



dr. Zaka Susetyawan Dharmawhardhana, Sp. B
Tempat Tanggal Lahir : Wonosobo, 27 Juli 1970

Alamat : Jln.Gerilya 112 Rt.002 Tanjung
No STR : 3311101217137175
STR berlaku sampai : 27 Juli 2023
dengan
Jalan Poli Bedah Dan Ruangan Bedah di RSUD H.Badaruddin Kasim Sejak berlaku
mulai……………….. sampai dengan ……………… ( 3 Tahun)
Direktur
NIP.197201092006041019
Tembusan Kepada:
1.Direktur
2.Bidang Pelayanan


dr. Agus Budi Santosa
Tempat Tanggal Lahir : Madiun, 28 Agustus 1969

Alamat : Jln.Tanjung puri No.59 Kelurahan Pembataan
Kec.Murung Pudak Kab.Tabalong
No STR : 3511100115165951
dengan
Jalan IGD di RSUD H.Badaruddin Kasim Sejak berlaku mulai……………….. sampai
Direktur
NIP.197201092006041019
Tembusan Kepada:
1.Direktur
2.Bidang Pelayanan



dr. Inderakesuma Wardani
Tempat Tanggal Lahir : Banjarmasin, 28 November 1982

Alamat : Komplek Kayu Tangi II No.68 Banjaramsin
No STR : 3511100214100278
dengan
Direktur
NIP.197201092006041019
Tembusan Kepada:
1.Direktur
2.Bidang Pelayanan


dr.Noormainiwati,Sp.S
Tempat Tanggal Lahir : Banjarmasin, 03 Oktober 1978

Alamat : Jln.Antasari Kecil Timur No.05 Rt.X Rw.01
Kel.Antasan Kecil Timur Kec.Banjarmasin Utara
Kota Banjarmasin.
Untuk Kewenangan : Dokter Spesalis
No STR : 3521605315004814
dengan
Direktur
NIP.197201092006041019
Tembusan Kepada:
1.Direktur
2.Bidang Pelayanan


dr.Hj.Elfinah,Sp.PD
Tempat Tanggal Lahir : Kelua,22 Desember 1976

Alamat : Kelurahan Pulau Rt.002 Kecamatan Kelua
No STR : 3321401214044470
dengan
Jalan Poli Penyakit Dalam RSUD H.Badaruddin Kasim Sejak berlaku mulai……sampai
Direktur
NIP.197201092006041019
Tembusan Kepada:
1.Direktur
2.Bidang Pelayanan

NO. /RSUB/Komdik/445/01/2019

dr.I Putu Harina Kusuma Biomed,Sp.B
Tempat Tanggal Lahir : Kekeran, 06 November 1980

Alamat : Perumahan 10 Blok A No.17 Rt.017 Kelurahan
Mabuun Kec.Murung Pudak
No STR : 5111101317063086
dengan
Inap Bedah/Anestesi di RSUD H.Badaruddin Kasim Sejak berlaku mulai ………………..
Direktur
NIP.197201092006041019
Tembusan Kepada:
1.Direktur
2.Bidang Pelayanan


drg. Alfi Andriani Purvandini
Tempat Tanggal Lahir : Jombang, 07 Februari 1981

Alamat : Ribang Rt.IV.Rw.1 Kec.Muara uya
No STR : 3522100316051501
STR berlaku sampai : 07 Februari 2022
dengan
Jalan Poli Gigi di RSUD H.Badaruddin Kasim Sejak berlaku mulai………………..
Direktur
NIP.197201092006041019
Tembusan Kepada:
1.Direktur
2.Bidang Pelayanan


dr. I. PUTU GEDE TIRTAYA, Sp.An

Alamat :
Alamat Kantor :
No STR :
dengan
Jalan Poli Kandungan di RSUD H.Badaruddin Kasim Sejak berlaku mulai
……………….. sampai dengan ……………… ( 3 Tahun)
Direktur
NIP.197201092006041019
Tembusan Kepada:
1.Direktur
2.Bidang Pelayanan


dr.Renno Hidayat,Sp.A
Tempat Tanggal Lahir : Malang, 27 April 1980

Alamat : Komp.Perumahan 10 No.007 Rt.004
Kel.Pembataan kec.Murung Pudak
No STR : 3111201318006593
dengan
Jalan Poli Anak di RSUD H.Badaruddin Kasim Sejak berlaku mulai………………..
Direktur
NIP.197201092006041019
Tembusan Kepada:
1.Direktur
2.Bidang Pelayanan


Nomor:. /RSUB/Komdik/445/01/2019

dr.VIDY DAVITAN,Sp.OT
Tempat Tanggal Lahir : Cirebon, 18 September 1977

Alamat : Jln.Cenderawasih No.15 Rt.08 Kel.Tanjung
Kec.Tanjung
No STR : 3211103317044160
dengan
Jalan Poli Orthopedi di RSUD H.Badaruddin Kasim Sejak berlaku mulai ……….. sampai
Direktur
NIP.197201092006041019
Tembusan Kepada:
1.Direktur
2.Bidang Pelayanan



dr.Fared Rofiansyah Noor
Tempat Tanggal Lahir : Samarinda, 11 April 1985

Alamat : Jln.Tanjung Raya No.45 Rt.07 Kel.Pembataan
Kec.Murung Pudak
No STR : 6411100217130879
dengan
Jalan Poli IGD di RSUD H.Badaruddin Kasim Sejak berlaku mulai………………..
Direktur
NIP.197201092006041019
Tembusan Kepada:
1.Direktur
2.Bidang Pelayanan



dr. Lita Paramitha Apriani
Tempat Tanggal Lahir : Banjarbaru, 28 Oktober 1987

Alamat : Jln. Tanjung Raya No.045 RT.007 Kel.
Pembataan kec.Murung pudak
No STR : 6321100216125526
STR berlaku sampai : 28 oktober 2021
dengan
Jalan Poli IGD di RSUD H.Badaruddin Kasim Sejak berlaku mulai………………..
Direktur
dr.H.Mastur kurniawan
NIP.197201092006041019
Tembusan Kepada:
1.Direktur
2.Bidang Pelayanan



dr.I.Ketut Widnyana,Sp.OG
Tempat Tanggal Lahir : Br.Selat, 03 juni 1981

Alamat : Jln.By.Pass Obor Mati Rt.01 Kel.Mabuun
Kec.Murung Pudak
No STR : 351130131506390
dengan
Direktur
NIP.197201092006041019
Tembusan Kepada:
1.Direktur
2.Bidang Pelayanan



dr.Imam Hidayat ,Sp.THT-KL
Tempat Tanggal Lahir : Banjarmasin, 06 Maret 1980

Alamat : Jln.Bayu prasetya Timur Raya No.112 rt.010
Rw.003 Kel.Bangetayu wetan Kec.Genuk
Semarang
No STR : 3311606214003223
dengan
Jalan Poli THT di RSUD H.Badaruddin Kasim Sejak berlaku mulai………………..
Direktur
NIP.197201092006041019
Tembusan Kepada:
1.Direktur
2.Bidang Pelayanan



dr.Wardati Rahma,Sp.A
Tempat Tanggal Lahir : Banjarmasin, 10 Desember 1982

Alamat : Jln.A.Yani Kelurahan pulau Kec.Kelua
No STR : 3321201215099975
dengan
Jalan Poli Anak di RSUD H.Badaruddin Kasim Sejak berlaku mulai………………..
Direktur
NIP.197201092006041019
Tembusan Kepada:
1.Direktur
2.Bidang Pelayanan



drg.Chrsit Bianto Surya Wijaya.Sp.BM

Tempat Tanggal Lahir : Madiun, 26 Desember 1982
Alamat : Rumah Dinas Pendopo Kabupaten Tabalong
No STR : 3512301315059976
STR berlaku sampai : 11 Deswmber 2020
dengan
Direktur
NIP.197201092006041019
Tembusan Kepada:
1.Direktur
2.Bidang Pelayanan



drg.Stevany aldelina Hartanto, Sp.KG
Tempat Tanggal Lahir : Malang, 01 September

Alamat : Perumahan Dinas Jln. Penghulu Rasyid
Kelurahan Tanjung
No STR : 3522601215118325
dengan
Jalan Poli Gigi di RSUD H.Badaruddin Kasim Sejak berlaku mulai………………..
Direktur
NIP.197201092006041019
Tembusan Kepada:
1.Direktur
2.Bidang Pelayanan



dr.Agus Hariyanto,Sp.KK
Tempat Tanggal Lahir : Banyuwangi, 14 agustus 1978

Alamat : Komplek Swardarma Lestari Blok D No.62
kel.Mabuun
No STR : 7111602316047733
STR berlaku sampai : 14 Agustus 2021
dengan
Direktur
dr.H.Mastur kurniawan
NIP.197201092006041019
Tembusan Kepada:
1.Direktur
2.Bidang Pelayanan


Raden Fauziah F, F.S.Psi.M.Psi,Psikologi

Alamat :
Alamat Kantor :
No STR :
dengan
Direktur
NIP.197201092006041019
Tembusan Kepada:
1.Direktur
2.Bidang Pelayanan



Klinis, maka yang bertandatangan dibawah ini Direktur RSUD H.Badaruddin
Kasim Memberikan Penugasan Klinis ( Sesuai dengan Rincian Kewenangan
Klinis ) Kepada:
dr.Hari Oktavian,Sp.PK
Tempat Tanggal Lahir : Meulaboh, 28 oktober 1977

Alamat : Jln.Ir.P.H.M.Noor kel.Pembataan
Kec.Murung Pudak
No STR : 3311502318003015
STR berlaku sampai : 28 Oktober 2023
dengan

Instalasi Rawat Jalan Laboratorium di RSUD H.Badaruddin Kasim Sejak
berlaku mulai……………….. sampai dengan ……………… ( 3 Tahun)
Direktur
NIP.197201092006041019
Tembusan Kepada:
1.Direktur
2.Bidang Pelayanan


Klinis ) Kepada:
dr.Khatimatun Najwah
Tempat Tanggal Lahir : Amuntai,01 November 1980

Alamat : Jln.Permata indah 4 No.D 14 Komplek
permata pembataan
No STR : 6321100116159680
dengan

Instalasi Rawat Jalan Poli IGD di RSUD H.Badaruddin Kasim Sejak berlaku
Direktur
NIP.197201092006041019
Tembusan Kepada:
1.Direktur
2.Bidang Pelayanan


Klinis ) Kepada:
dr.Ayu Shelvia Reviani
Tempat Tanggal Lahir : Banjarmasin, 28 Agustus 1990

Alamat : Jln.Gusti Anwar Gg.Beruntung Rt.IX Kebun
sari Kec.Amuntai Tengah Kab.Hulu Sungai
Utara
No STR : 3521100116162482
STR berlaku sampai : 28 Agustus 2021
dengan

Instalasi Rawat Jalan IGD di RSUD H.Badaruddin Kasim Sejak berlaku
Direktur
NIP.197201092006041019
Tembusan Kepada:
1.Direktur
2.Bidang Pelayanan


dr.Rahajeng Nariswari
Tempat Tanggal Lahir : Kendal, 10 Desember 1987

Alamat : KP.Kauman kidul Rt.04 Rw.05 Sarirejo
Kec.Kaliwungu Kab.Kendal Prov.Jawa Tengah
No STR : 3321100116156786
dengan
Jalan IGD di RSUD H.Badaruddin Kasim Sejak berlaku mulai……………….. sampai
Direktur
NIP.197201092006041019
Tembusan Kepada:
1.Direktur
2.Bidang Pelayanan


Klinis, maka yang bertandatangan dibawah ini Direktur RSUD
H.BADARUDDIN KASIM Memberikan Penugasan Klinis ( Sesuai dengan
Rincian Kewenangan Klinis ) Kepada:
dr.M.Aulia Rahman
Tempat Tanggal Lahir : Banjarbaru, 31 Oktober 1991

Alamat : Jln.Tanjung Raya Rt.007 Pembataan
Kec.Murung pudak kab.Tabalong
No STR : 631100116163073
STR berlaku sampai : 31 Oktober 2022
dengan

Instalasi Rawat Jalan IGD di RSUD H.Badaruddin Kasim Sejak berlaku
Direktur
NIP.197201092006041019
Tembusan Kepada:
1.Direktur
2.Bidang Pelayanan

Pemerintah Kabupaten Tabalong Berkas 2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pemerintah Kabupaten Tabalong Berkas 2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN TABALONG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H. BADARUDDIN KASIM

SURAT PENUGASAN KLINIS

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:

dr. Syarifuddin Basri, Sp.OG

Tempat Tanggal Lahir : Banjarmasin, 06 November 1963

Surat ijin Kewenangan Klinis meliputi Pelayanan Instalasi Rawat Inap,

Tanjung, 05 Februari 2019

SURAT PENUGASAN KLINIS

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:

dr. H. ARSIL Abdan, Sp. M

Tempat Tanggal Lahir :

SURAT PENUGASAN KLINIS

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:

Tempat Tanggal Lahir : Bantul, 27 April 1968

Tanjung, 31 Januari 2019

SURAT PENUGASAN KLINIS

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:

dr. Mardi Utomo, Sp.S

Tempat Tanggal Lahir : Sidikalang,27 Juli 1978

Tanjung, 31 Januari 2019