PEMERINTAH KOTA BAUBAU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jl. Drs. H. La Ode Manarfa No.- Tlp.(0402) 2825356 Fax.(0402) 2825357
Email : rsudkotabaubau@gmail.com

PERMOHONAN IZIN PULANG DALAM JANGKA WAKTU TERTENTU

Saya / yang bertanggung jawab terhadap pasien meminta kepada pihak Rumah
Sakit Umum Daerah Kota Baubau untuk ,mengijinkan kepada pasien :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
No. Rekam Medik :
Rawat di Ruangan :

Untuk Izin Pulang Sementara (Cuti Perawatan) karena kepentingan :

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………… Dalam waktu …….... hari (TMT :
……………… s/d ………………. ) Pukul ………….. WITA.

Selama berada di luar Rumah Sakit Umum Daerah Kota Baubau

Nama :
No. KTP / SIM / Pasport :
Hubungan dengan pasien :
Alamata :

Selama berada di luar Rumah Sakit Umum Daerah Kota Baubau beralama di :
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..
Nomor Telepon tang bisa dihubungi : ………………………………………..
………………………………………..

Baubau, ……………………….
Pemohon

……………………………

*Formulir ini untuk disimpan dalam Rekam Medis