BERJENJANG PADA
PELAYANAN JKN
Disampaikan pada Seminar Kendali Mutu Dan Kendali Biaya Program BPJS Kesehatan di RS dan Puskemsmas
Provinsi Kalimantan Selatan, 12 September 2015
1
OUTLINE
1. PENDAHULUAN
5. PENUTUP
2
Pasal 28H (1), (2) , (3)
●
Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan kesehatan, tunjangan sakit,
Konvensi ILO 102
●
Pasal 34 ayat 2 ●
●"Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh
rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak
UUD 45 mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan".
PROGRAM JAMINAN
KESEHATAN SJSN (JKN) -
BPJS KES
PEMANGKU KEPENTINGAN DALAM PELAKSANAAN JKN
(UU No 40/2004 tentang SJSN & UU No. 24/2011 tentang BPJS)
BPJS KESEHATAN
Menentukan besaran
iuran REGULATOR
Menentukan peserta PBI
PESERTA FASKES
6
KEBERLANGSUNGAN PROGRAM JKN
Faktor – Faktor Yang Mempengaruhi
A N
KE EHO
ST
AS
PU L
AK
ADVERSE U TA
P R
AS DE
KE ESE
AN R
SELECTION P TINGKAT
SUSTAINAB UTILISASI
ILITAS JKN
KEPUASAN FASKES
FRAUD
8
021 – 500 400
GAMBARAN 10 DIAGNOSA TERBANYAK GAMBARAN 10 DIAGNOSA TERBANYAK
RAWAT JALAN TINGKAT LANJUTAN RAWAT JALAN TINGKAT LANJUTAN
PESERTA BPJS KESEHATAN TAHUN 2014 PESERTA BPJS KESEHATAN sd JUNI 2015
NASIONAL DIVISI REGIONAL VIII
9
www.bpjs-kesehatan.go.id
GAMBARAN 10 DIAGNOSA TERBANYAK GAMBARAN 10 DIAGNOSA TERBANYAK
RAWAT INAP TINGKAT LANJUTAN RAWAT INAP TINGKAT LANJUTAN
PESERTA BPJS KESEHATAN TAHUN 2014 PESERTA BPJS KESEHATAN sd JUNI 2015
NASIONAL DIVISI REGIONAL VIII
∑ Laki-Laki ∑ Wanita
12
021 – 500 400
Perpres No. 111 Tahun 2013
a s i
alis
Peserta p tim
us o
Fok Rujuk/Rujuk Balik
FKTP
Kegawat-
daruratan
Rumah Sakit
Kapitasi
Klaim
Kantor Cabang
BPJS Kesehatan
www.bpjs-kesehatan.go.id
PERAN BPJS KESEHATAN DALAM PENGEMBANGAN
SISTEM PELAYANAN KESEHATAN
15
RUJUKAN BERJENJANG
REGULASI
REGULASI
Pasal 3
16
REGULAS
PERMENKES No. 001 Tahun 2012 I
Tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan
Pasal 4
1. Pelayanan kesehatan dilaksanakan berjenjang, sesuai kebutuhan medis
dimulai dari pelayanan kesehatan tingkat pertama
2. Pelayanan kesehatan tingkat kedua hanya dapat diberikan atas rujukan dari
pelayanan kesehatan tingkat pertama
3. Pelayanan kesehatan tingkat ketiga hanya diberikan atas rujukan dari
pelayanan kesehatan tingkat kedua atau tingkat pertama
4. Bidan dan perawat hanya dapat melakukan rujukan ke dokter dan/atau
dokter gigi pemberi pelayanan kesehatan tingkat pertama
5. Ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ayat (2), ayat (3) dan ayat
(4) dikecualikan pada keadaan darurat, bencana, kekhususan permasalahan
kesehatan pasien dan pertimbangan geografis
17
REGULAS
PERMENKES No. 001 Tahun 2012 I
Tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan
Pasal 5
1. Sistem rujukan diwajibkan bagi pasien yang merupakan
peserta jaminan kesehatan atau asuransi kesehatan sosial dan
pemberi pelayanan kesehatan
2. Peserta asuransi komersial mengikuti aturan yang berlaku
sesuai dengan ketentuan dalam polis asuransi dengan tetap
mengikuti pelayanan kesehatan yang berjenjang
3. Setiap orang yang bukan pekerja jaminan kesehatan atau
asuransi kesehatan sosial, sebagaimana dimaksud pada ayatm
(1) dapat mengikuti sistem rujukan
18
REGULASI
BAB IV
4. Pelayanan kesehatan dalam program JKN diberikan secara berjenjang,
efektif dan efisien dengan menerapkan prinsip kendali mutu dan
kendali biaya.
5. Pelayanan kesehatan dilaksanakan secara berjenjang dimulai dari
pelayanan kesehatan tingkat pertama. Pelayanan kesehatan tingkat
kedua hanya dapat diberikan atas rujukan dari pelayanan kesehatan
tingkat pertama. Pelayanan tingkat ketiga hanya dapat diberikan atas
rujukan dari pelayanan kesehatan tingkat kedua atau tingkat pertama,
kecuali pada keadaan gawat darurat, kekhususan permasalahan
kesehatan pasien, pertimbangan geografis dan pertimbangan
ketersediaan fasilitas.
20
Piramida Pelayanan Kesehatan
Quantitas berbasis Rujukan Berjenjang
Koord
Timba inasi
l Ba li
k
Primer
Equity besar
Sekunder
(aksesibel bagi semua Equity ↓= tergantung Tersier
golongan) income
Equity ↓↓
Biaya terjangkau Biaya mahal Biaya sangat mahal
Penanganan Penanganan
spesialistik subspesialistik
Cost
(Referensi: Starfield B, 1999)
www.bpjs-kesehatan.go.id
Contoh Skema
Rujukan Berjenjang
25
Strategi Pelayanan
Promotif Preventif BPJS
PROGRAM
PENGELOLAAN
• DIABETES MELLITUS
PENYAKIT KRONIS
(PROLANIS)
• HIPERTENSI
IMUNISA
• DASAR LENGKAP SI
• VAKSINASI
SKRINING
RIWAYAT KESEHATAN
• DIABETES MELLITUS
Alat kontrasepsi dasar
• HIPERTENSI
dan vaksin untuk • DETEKSI KANKER SERVIKS
imunisasi dasar tidak KELUARGA
• DETEKSI KANKER PAYUDARA
BERENCANA
ditanggung dalam sistem
pembiayaan BPJS • PELAYANAN KB
Kesehatan penyediaan • PELAYANAN EFEK SAMPING
ditanggung dalam
program pemerintah
Definisi DMP
Pengelolaan Penyakit (Disease management) adalah sebuah
sistem yang memadukan sistem pelayanan kesehatan dan
komunikasi kepada populasi yang memiliki kondisi dimana
kemandirian diri merupakan hal utama
The Disease Management Association of America (DMAA)
Peserta BPJSK: Peningkatan benefit (Promotif & Preventif), Peningkatan kualitas kesehatan
BPJS
Paparan Resmi Kesehatan:
PT Askes (Persero) Pengelompokan & pencegahan risiko sakit dan strategi pengendalian biaya
www.ptaskes.com
Fokus, Rutin, Pantau Prolanis
Integrasi Pelayanan, Panduan Klinis, Fokus pada Pasien, Berbasis Pelayanan Primer
●
Membangun jejaring komunikasi Faskes tk I,
Spesialis dan Peserta
Fokus ●
●
Pencatatan hasil pemantauan status kesehatan
Enrollment peserta terdaftar
Pengembangan kegiatan (Best Practice)
●
Pertemuan berkala Faskes Tk I dengan Spesialis Outcome
Rutin
●
Kunjungan dan pemeriksaan Laboratorium
●
Keikutsertaan/Peran aktif Peserta dalam aktifitas
klub dan edukasi
●
Keberadaan Faskes Tk I dan ketersediaan obat kronis
Sustainabilitas JKN
●
Peningkatan kompetensi Faskes Tk I
●
Kadar Laboratorium sesuai target
Pantau ●
●
pengendalian output program
Kunjungan rutin ke Faskes Tk I
Pelaksanaan aktifitas rutin
PROLANIS BPJS Kesehatan
Panduan Klinis
Organisasi Profesi
DM (PERKENI); HIPERTENSI (PERHIMPUNAN HIPERTENSI)
PROLANIS BPJS Kesehatan
Aktifitas
●
Eduk asi/Konsultasi Medis
●
Pem antauan Kesehatan
Aktifitas Klub
Aktifitas
●
●
Eduk asi/Konsultasi Medis
●
●
Home Visit Kesehatan
Pem antauan
Rem inderKlub
Prolanis
●
●
Aktifitas
●
●
Pelay
HomeananVisit Obat secara rutin
●
● Mentoring
Rem inder F ask es Primer oleh Fask es Lanjutan
●
Prolanis
Pelay anan Obat secara rutin
Mentoring F ask es Primer oleh Fask es Lanjutan
PROLANIS BPJS Kesehatan
Edukasi/Konsultasi Medis
Pemantauan Kesehatan
Ter Pe
ca ma
ntu Terca nta
Dilak m tat uan
by
ukan tab Syste
by
secar
a el m Sys
dan te
rutin
deng
me meru
paka m
an nu n ber
men
gacu ma data
isi
reka
pada ka m gra
Pand
na Medi
uan fik
k
Klinis per
yang
n Pese
telah ber rta ke
Prola
disus
das nis mb
un
yang ang
bersa
ma
ark haru
an
s
Orga an dijag kes
nisas
i
ke a eha
kera
Profe but hasia tan
si
uh anny per
a
an pes
kal ert
a
ori
OUTLINE
35
021 – 500 400
PERAN FKTP DALAM SISTEM KESEHATAN
FASKES TINGKAT PERTAMA BERPERAN PENTING DALAM SISTEM KESEHATAN
The Impact of Primary Care: A Focused Review, Leiyu Shi, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, 8 November 2012
36
FUNGSI UTAMA PELAYANAN PRIMER
1. FUNGSI KONTAK PERTAMA 2. FUNGSI KOMPHREHENSIVITAS
www.bpjs-kesehatan.go.id
Terima kasih
BPJS Kesehatan
www.bpjs-kesehatan.go.id @BPJSKesehatanRI BPJS Kesehatan
(Akun Resmi)
40