Lampiran 2

KOP SURAT INSTANSI

SURAT TUGAS
No : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : (diisi nama pejabat yang menugaskan)
NIP : ………………………………………………………………..
Pangkat/Golongan : ………………………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………………………..

Memberikan tugas kepada :

Nama : (diisi nama calon peserta PPIH)
NIP : ………………………………………………………………..
Pangkat/Golongan : ………………………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………………………..
Dalam Rangka : Pembekalan Terintegrasi Panitia Penyelenggara Ibadah Haji
(PPIH) Arab Saudi Bidang Kesehatan.
Tanggal : 23 April s/d 2 Mei 2019
Tempat : Asrama Haji Pondok Gede, Jalan Raya Pondok Gede, Pinang Ranti,
Jakarta Timur

Dikeluarkan di :
………………………………….....
Pada Tanggal : …………………………………….

(Tanda tangan yang memberikan tugas

dan cap instansi calon peserta)

(………………………...…………………………)
NIP …………..……………………………………
 Lampiran 3

FORM BIODATA PESERTA

EKALAN INTEGRASI PANITIA PENYELENGGARA IBADAH HAJI (PPIH)
ARAB SAUDI BIDANG KESEHATAN TAHUN 2019

NAMA MISRAN MAHYUDI

: …………………………………………………………………….
GELAR SARJANA A.MK
: …………………………………………………………………….
NIP / NRP 197703232006041016
: …………………………………………………………………….
TEMPAT /TGL
LAHIR TEMPAT PAMARANGAN KIWA
: …………………………………………………………………….
TANGGAL (TGL/BLN/THN) 23 MARET 1977
: …………………………………………………………………….
PENDIDIKAN AKHIR
PEMINATAN D3 KEPERAWATAN
: …………………………………………………………………….
JENIS KELAMIN LAKI-LAKI
: …………………………………………………………………….
JABATAN FUNGSIONAL
: …………………………………………………………………….
KANTOR SATUAN KERJA (eselon 1) RSUD H. BADARUDDIN KASIM
: …………………………………………………………………….
UNIT KERJA (eselon 2) INSTALASI GAWAT DARURAT
: …………………………………………………………………….
BAGIAN/BIDANG (eselon 3) : …………………………………………………………………….
SUB BAG/BID (eselon 4) : …………………………………………………………………….
NAMA JALAN JALAN TANJUNG BARU
: …………………………………………………………………….
KELURAHAN/DESA MABURAI
: …………………………………………………………………….
KECAMATAN MURUNG PUDAK
: …………………………………………………………………….
KABUPATEN TABALONG
: …………………………………………………………………….
PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
: …………………………………………………………………….
TELEPON (0526) 2021018 - 2021118
: …………………………………………………………………….
STATUS PEGAWAI PNS
: …………………………………………………………………….
RUMAH NAMA JALAN KOMPLEK FLAMBOYAN BLOK C NO.131
: …………………………………………………………………….
KELURAHAN/DESA PEMBATAAN
: …………………………………………………………………….
KECAMATAN MURUNG PUDAK
: …………………………………………………………………….
KABUPATEN TABALONG
: …………………………………………………………………….
PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
: …………………………………………………………………….
TELEPON 08125061001
: …………………………………………………………………….

PESERTA

MISRAN MAHYUDI
(……………………………………………..)
Lampiran 4