IKATAN DOKTER INDONESIA

(THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION)

CABANG MERANGIN
Sekretariat : RSD Kol Abundjani Bangko Jl.Kesehatan no 20

I. DATA PRIBADI

1. Nama Lengkap : Oktavia Sulistiana

2. Gelar : Depan : dr Belakang :

3. Jenis Kelamin : Perempuan

4. Warga Negara : Indonesia

5. Agama : Islam

6. Tempat Lahir : Bangko

7. Tanggal Lahir : 23 Oktober 1990

8. Kartu Identittas : KTP

9. Nomor Kartu Identitas : 1502206010900001

10. Alamat Korespondensi : RT. 026 RW 0.17 Desa Tambang Emas

Kecamatan Pamenang Selatan

11. Kota / Kabupaten : Merangin

12. Provinsi : Jambi

13. Kode Pos : 37352

14. Telp. Rumah :

15. Handphone I : 081274968671

16. Handphone II : 082268693232

17. E-Mail : oktavia.sulistiana@gmail.com

II. DATA TEMPAT PRAKTIK

1. Tempat Praktik I

Nama Tempat Praktik : Puskesmas Meranti

Nomor SIP : NO.449/73/SIPD/DPMPTSP-TK/X/2019

Alamat : Desa Meranti, Kec. Renah Pamenang, Kab. Merangin, Jambi

Telp. :

2. Tempat Praktik II

1
 IKATAN DOKTER INDONESIA
(THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION)
CABANG MERANGIN
Sekretariat : RSD Kol Abundjani Bangko Jl.Kesehatan no 20

Nama Tempat Praktik : ...................................................................................................

Nomor SIP : ...................................................................................................

Alamat : ...................................................................................................

Telp. : ...................................................................................................

3. Tempat Praktik III.

Nama Tempat Praktik : ...................................................................................................

Nomor SIP : ...................................................................................................

Alamat : ...................................................................................................

Telp. : ...................................................................................................

III. DATA PENDIDIKAN

4. Jenis Jenjang Pendidikan Terakhir : S1

5. Asal Universitas Lulusan Dokter Umum : Universitas Jambi

6. Tanggal Ijazah Dokter Umum : 16 November 2017

7. Nomor Ijazah Dokter Umum : 393/UN21.6/P/2017

8. Asal Universitas Lulusan Dokter Spesialis :

9. Bidang Spesialis :

10. Tanggal Ijazah Dokter Spesialis :

11. Nomor Ijazah Dokter Spesialis :

12. No. STR : 1521100119194809

13. Masa Berlaku STR : 23 Oktober 2022

IV. DATA PEKERJAAN

14. Status : Tenaga Kerja Kontrak

15. Nama Institusi : Puskesmas Meranti

16. Alamat Institusi : Desa Meranti, Kec. Renah Pamenang

17. Kabupaten / Kota : Merangin

18. Provinsi : Jambi

2
 IKATAN DOKTER INDONESIA
(THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION)
CABANG MERANGIN
Sekretariat : RSD Kol Abundjani Bangko Jl.Kesehatan no 20

19. Telepon Kantor :

V. DATA KEANGGOTAAN

20. IDI Wilayah : Jambi

21. IDI Cabang : Merangin

22. NPA IDI :

Ket : )* Dicoret yang tidak perlu

Hormat Saya Mengetahui / Menyetujui Mengetahui / Menyetujui

Ketua IDI Cabang Pengurus Besar IDI

(dr. Oktavia Sulistiana) (Dr. H. Tetriadi, MARS) (………………………….)

Lampiran :
1. Pas Foto 3x4 Berwarna 2 Lembar

2. Fotokopi KTP 1 lembar

3. Fotokopi Ijazah Dokter Umum sebanyak 1 lembar

4. Fotokopi Ijazah Dokter Spesialis (Untuk Dokter Spesialis) 1 lembar

5. Fotokopi STR 1 lembar

6. Fotokopi KTA lama 1 lembar jika ada