RUMAH SAKIT MEKAR SARI BEKASI

Jl. Mekar Sari No. 1, BekasiTimur 17112

Telp.: (021) 8813787, 8802641, No. Fax.: (021) 8810055

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 55/SP/DIR/RSMS/XI/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Evi Andriwinarsih
NIP/NRP : 15001304
Jabatan : Direktur RS Mekar Sari

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : (daftar nama terlampir)
Jabatan : Dokter internsip wahana RS Mekar Sari

telah nyata melaksanakan tugas sebagai Dokter Internsip di wahana RS Mekar Sari
Terhitung mulai tanggal 22 November 2020 Sampai dengan tanggal 21 Agustus 2021 (sesuai
dengan SK masa penugasan di wahana) .

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat untuk dapat digunakan dengan
sebagaimana mestinya

Bekasi, 23 November 2020

Direktur RS Mekar
Sari

dr. Evi Andriwinarsih

NIP. 15001304

Tembusan :
1. Ketua KIDI Provinsi Jawa Barat
 2. Sekretariat PIDI Provinsi Jawa Barat
Lampiran Surat Perintah Melaksanakan Tugas
Nomor : 56/SP/DIR/RSMS/XI/2020
Tanggal : 23 November 2020

DAFTAR NAMA DOKTER INTERNSIP

RS MEKAR SARI
Kota Bekasi

No Nama Dokter Internsip Asal FK No. STR

1 dr. Lisa Dwiriansyah Trissanasari YARSI 3121100120224831
2 dr. Hamal Hadyan Herianto UMJ 3111100120227642
3 dr. Ray Praditya Putra Sugraha UMJ 3111100120227938
4 dr. Frans Lazio ATMAJAYA 3111100120228927
5 dr. Muhammad Hafizhan UNS 3311100120230657
6 dr. Andita Fatichah Salsabila UNS 3321100120230469
7 dr. Fauziah Nur Sabrina UNS 3321100120230506
8 dr. Witri Widiati Ningrum UNS 3321100120230702
9 dr. Endah Amalia Permata Sari UGM 3421100120230783
10 dr. Rasya Mayona UGM 3421100120230975
11 dr. Khairana Lonovi Hidayah Norry UNJANI 3221100120231820
12 dr. Sarah Maeta UNJANI 3221100120231834
*) nama disesuaikan dengan stase berdasarkan Surat Tugas yang dikeluarkan oleh Pusrengun

Bekasi, 23 November 2020

Direktur RS Mekar Sari

dr. Evi Andriwinarsih

NIP. 15001304
 KOP INSTANSI

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP/NRP :
Jabatan : Kepala Puskesmas …………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : (daftar nama terlampir)
Jabatan : Dokter internsip wahana Puskesmas…………………………………….

telah nyata melaksanakan tugas sebagai Dokter Internsip di wahana Puskesmas

…………………………………. Terhitung mulai tanggal ………………. Sampai dengan tanggal ………………………
(sesuai dengan SK masa penugasan di wahana) .

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat untuk dapat digunakan dengan
sebagaimana mestinya

(kota/kab wahana), (tanggal, bulan, tahun spmt dibuat)

Kepala Puskesmas ………………………………………

(Nama lengkap pimpinan wahana)

(NIP)

Tembusan :
1. Ketua KIDI Provinsi ……………………..
2. Sekretariat PIDI Provinsi ......................
Lampiran Surat Perintah Melaksanakan Tugas
Nomor :
Tanggal :

DAFTAR NAMA DOKTER INTERNSIP

Puskesmas………………………………….
Kab / Kota…………………………….

No Nama Dokter Internsip Asal FK No. STR

*) nama disesuaikan dengan stase berdasarkan Surat Tugas yang dikeluarkan oleh Pusrengun

(kota/kab wahana), (tanggal, bulan, tahun spmt dibuat)

Kepala Puskesmas …………………

(Nama lengkap pimpinan wahana)

(NIP)