PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AL IHSAN
Jl. Kiastramanggala Telepon: (022)5940872,5p4,oa75,5941719 Faksimil: 5941709
Website : rsudalihsan.iabarprov.go.id €-mail: rsudalihsan@vahoo.com
Baleendah Kabupaten Bandung 40381

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AL IHSAN PROVINSI JAWA BARAT
NOMOR : 445/Kep. 8525 -RS Ihsan/2021

TENTANG

PENETAPAN STANDAR PELAYANAN AMBULANCE

PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AL IHSAN PROVINSI JAWA BARAT

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AL IHSAN

PROVINSI JAWA BARAT,

Menimbang a. Bahwa untuk menjamin ketersediaan,

keterjangkauan dan kulitas pelayanan yang
J:l^-^-t-^- ..-:--:^ l--
Pa.ua. Pr urr)rt, ^f^-:^--:
--l- u.ur --1,,1.+:,;+-^
PruuuAuv,l3o
pada Rumah Sakit Umum Daerah A1 Ihsan, perlu
disusun standar pelayanan ambulance untuk
memenuhi ketentuan peraturan perundang
undangan;

b Bahwa berdasarkan pertimbangan huruf a perlu

ditetapkan Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah Al Ihsan tentang Standar Pelayanan
Ambulan Pada Rumah Sakit Umum Daerah
Al Ihean Provinsi.Iaw-a Ba-!:at.

Mengingat 1 Undang-Undang Nomor 25 Tahun 20O9 tentang

Pelayanan Publik (kmbaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan
LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 5038) ;
2 Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (kmbaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan l,embaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5O63);
? Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit (t embaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5O72);
4 Undang - Undang Nomor 23 Tahun 2Ol4 tentang
Pemerintah Daerah (lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
 l,embaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir
dengan Undang - Undang Nomor 9 Tahun 2015
tentang Perubahan Kedua Atas Undang - Undang
Nomor 23 Tahun 2O14 tentang Pemerintah Daerah
(lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 58, Tambahan lembaran Negara Republik
InConesia Nomor 5679);
5. Undang-Undang Nomor 3O tahun 2014 tentang
Administrasi Pemerintahan (L.embaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2OI4 Nomor 292,
Tambahan lembaran Negara Republik Indonesia
Nnrnor 56O I l'
6. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005
tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan
Umum (l.embaran Negara Republik Indonesia Tahun
2005 Nomor 48, Tambahan kmbaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4502) Sebagaimana
Telah Diubah Dengan Peraturan Pemerintah Nomor
74 Tahun 2Ol2 tentang Perubahan Atas Peraturan
Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
(lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012
Nomor 171, Tambahan l€mbaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5340);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007
tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara
Pemerintah, Pemerintah daerah Provinsi, dan
Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82,
Tambahan lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4737);
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun
2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan
Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kali,
teralhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri
Nomor 21 Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua
atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13
Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan
Keuangan Daerah (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 201 I Nomor 2 1O);
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 6 Tahun
2O07 tentang Petunjuk Teknis Tentalg Penyusunan
dan Penetapan Standar Pelayanan Minimal;
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun
2OO7 tentang Pedoman Penyusunan Rencana
Pencapaian Standar Pelayanan Minimal;
 I 1. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun
2Ol8 tentang Badan Layanan Umum Daerah (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2O18 Nomor
l2l3);
12. Peraturan Menteri Kesehatan No.69 tahun 2014
tentang kewajiban rumah sakit dan kewajiban
pasien (Berita Negara Republik Indonesia tahun 2-
14 nomor l5O9)
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 85 tahun 2015
tentang Pola Tarif Nasional Rumah Sakit (Berita
Negara Republik Indonesia tahun 2015 nomor 9)

i4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor

129/Menkes/SK/n/2008 Tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit;

15. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Barat Nomor 9

Tahun 2017 tentang Urusan Pemerintahan Provinsi
Jawa Barat (l..embaran Daerah Provinsi Jawa Barat
Tahun 2017 Nomor 9 Seri D, Tambahan Iembaran
Daerah Provinsi Jawa Barat Nomor 46);
16. Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 78 Tahun
2OO9 tentang Petunjuk Teknis Pengelolaan
Keuangan Badan lay'anan Umum Daerah
(kmbaran Daerah Provinsi Jawa Barat Tahun 2009
Nomor 151 Seri E);
17. Keputusan Gubernur Jawa Barat Nomor Nomor
9OO/Kep.921-Keu/2009 Tentang Penerapan Pola
Pengelolaan Keuangan Badan l.ay'anan Umum
Daerah pada Rmah Sakit Umum Daerah Al Ihsan
Provinsi Jawa Barat.
18. Peraturan Gubernur Nomor 85 tahun 2015 tentang
Tarif l^ayanan Kesehatan Provinsi Jawa Barat (Berita
Daerah Prol'insi Jawa Barat tahun 2016 Nomor 98
seri E)

MEMUTUSKAN:
Menetapkan

KESATU Standar Pelayanan Ambulance Pada Rumah Sakit Umum

Daerah Al Ihsan Provinsi Jawa Barat sebagaimana
lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
keputusan ini
KEDUA Standar Pelayanan pada Unit Pelayanan Ambulance
meliputi ruang lingkup jasa pelayanan Ambulance.
KETIGA Standar Pelayanan selegaiman4 dalarn Lampiran
Keputusan ini wajib dilaksanakan oleh
penyelenggara/pelaksana dan sebagai acuan dalam
penilaian kine{a pelayanan oleh pimpinan
penyeienggara, aparat pengawasan, dan masyarakat
dalam penyelenggaraan pelayanan publik.

KEEMPAT Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Bandung
pada tanggal : 06 Januari 2021

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AL IHSAN

A BARAT
R,

a
a

MARS
Lampiran : Keputusan Direktur Nomor Tentang Penetapan Standar
Pelayanan Ambulance pada Rumah Sakit Umum Daerah
Al Ihsan Provinsi Jawa Barat
Nomor : 445lKep.8525. RS Ihsan
Tanggal : O6 Januari 2021

A. URAIAN TUGAS

Unit Pengelolaan AmbuLance adalah sebuah Unit Pengelolaan di

RSUD Al-Ihsan yang mempunyai fungsi untuk Pengelolaan kesiapan
pelayanan Ambulance, sehingga diharapkan dapat membantu dalam
melayani pasien baik di lingkungan rumah sakit maupun di
lingkungan sekitai rumah sakit.
Pasien yang memerlukan pelayanan ambulance yang tepat dan
cepat, untuk itu perlu adanya standar dalam memberikan pelayanan
Ambulance sesuai dengan Standar dan kemampuannya sehingga
dapa.t menjamin suatu pelayanan ambulance dengan walrtu tunggtr
yang cepat dan pelayanan yang tepat.
Secara umum Tugas Unit Pelayanan Ambulance adalah sebagai
berikut :
1. menyelenggarakan, mengkoordinasikan, mengatur dan
mengawasi seluruh kegiatan Pelayanan Ambulance yang optimal
dan profesional serta sesuai prosedur dan etik pegawai;
2. melaksanakan pengelolaan Ambulance yang efektif, aman, dan
tepat;
3. [lelakseiiakafl pemantauan dan pemeliharaan penggUnaan
ambulance demi keamanan, keselamatan serta meminimalkan
risiko;
4. melaksanakan Komunikasi dan Informasi kepada pengguna
ambulance;
5. berperan aktif dalam kegiatan pelayanan kesehatan;
6. melaksanakan pendidikan dan pelatihan serta pengembangan
Pelayanan terhadap pengguna ambulance;
7. memfasilitasi tersusunnya standar pelayanan ambulance di
Rumah Sakit.

Semua itu dapat dicapai antara lain dengan meningkatkan

fasilitas, sarana, sumberdaya manusia dan pengelolaan ambulance di
Rurne& Sai<it sesuai dengam standar. Oleh kar enanya RSUD ALIhsan
Provinsi Jawa Barat perlu menetapkan standar yang baku dalam
 pelayanan ambulance yang dapat menjadi acuan bagi Unit Pengelolaan
Ambulance dalam mengembangkan pelayanannya yang berkualitas
prima.

B. STAIIDAR PELAYAf,AIII

Pelayanan Unit Ambulance

I[o Kompoaea Uraiaa

1 Jenis Pelayanan Unit Ambulance
2 Dasar Hukum 1 Und.rng-Undang Nohor 44 tahun 2009 tenhng
R,mah Sakit (Lembaral Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan
lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
so72l;
2 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 85 tahun 2O 1
tentang Pola Tarif Nasiona_l Rumai Sakit
Negara Republik Indonesia tahun 2015 nomor 9)
3 Peraturan Gubernur Nomor 85 tahun 2015 ten
Tarif l,ayanal Kesehatan Provinsi Jawa Bara
@erita Daerah Provinsi Jawa Barat tahun 2016
Nomor 98 seri E
3 Persyaratan 1. Surat permintaan pelayanal arnbulalce
2. Fotokopi KKl KTp
3. Kartu BPJS/ Kartu JPKMM/ Kartu Jampersal/
Rekomendasi Dinkes/ Rekomendasi
Dinsos umum.
4 Sistem, Mekanisme 1. Petugas menerima permintaan pelayanan
dan Prosedur ambulance dari rawat jalan/ruang rawat inap/
Int€nsive/ IGD dan rn asyara-kat
2. Petugas mengantar pasien/ jenazah sesuai
dengan tujuan
3. Penyelesaian administrasi di kasir sesuai dengan
tarif di rumah sakit

Keluarga Pasien

Menyerahkan bukti
pembayaran Ambulance

0
 ' Menerima permintaan

Umum Perusahaan

Di luar standar Sesuai standar

Melakukan Perjanjian

Setujr.l

Dikefakan

Pengantaran Pasien

Jangka va11s 1. Waktu pelayanan 24 jarn

2. Ketepatan, keselamatan dan menguraagi resiko
6 Biaya/ tarif Sesuai dengan ketentuan Tarif yang berlalu
7 Produk Pelayanan Pelayaran ambulance
8 Penanganan , AIamat : RSUD Al Ihsan Provinsi Jawa Barat
pengadua-n, saran Jl. Ki Astrama nggala Baleendah
dan masukan Bandung
Emafl : rsudalihsan@yahoo.com
Telp : IGD (022) s94O972, (022) sg4og73
Merlia Sosial :
Twiter : @rsudalihsan
Facebook : Rsud Alihsan
Fast Respon : OaLl-2241-O00 (on calt)
Youni.be/YqMGRXSni lzY
Kot^k saran : tersebar di beberapa unit keda
Pengaduan lengsung melalui petugas customer
senrice
9 Sarana/ Mobil arnbulance, peralatan medis untuk
Prasa-rana atau ambulance, balran bakar
Fasilitas
10 Kompetensi 1. Sopir yang memiliki SIM A
Pelaksana 2. 1 (satu) orang sopir memiliki sertifikat
pelatihan savetSr driving
3. Memiliki sikap ramah, teliti, cekatan/ responsif,
komunikatif, sopan santun, kestabilan emosi,
disiplin dan kerja sama

11 Pengawasan 1. Struktural
2. F'ungsional
L2 Jalninan Pel,ayana3 1. Pasien gawat darurat didahulukan merujuknya
2. Mobil embulance siap selama 24 jam

13 Jaminan Keamanan 1. Pasien dijamin selamat sampai tujuan karena

d6n K6gglamatan Sopir sudah berpengalaman
Pelayanan 2. Pasien yalg dirujuk didampingi perawat
yang berpengalaman
3. Mobil ambulance yang dipakai
sesuai standar

l4 Evaluasi Kinerja 1 valuasi setiap butan, triwulan,

Pelaksala semester dan tahunal terhadap prelaksalaan
standar pelayanan ini, apakah sesuai atau tidak,
penyebab tidak sesuai serta solusi alternatif
tindak lanjut standar frelayanan yang tidak
seeuai.

15 Jumlah Pelaksana 1. 6 Orarg kerja non shift

2. 8 Orang kerja shift

Ditetapkan di : Bandung
pada tanggal : O6 Januari 2O2l
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AL IHSAN
PROVINSI JAWA BARAT
DI R
I KE S €
a
a

MARS