PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AL IHSAN
Jl. Kiastramanggala, Baleendah40375 Tlp. (022)5940872,5940875, 5941719 Fax. 5941709 Kab. Bandung
e-mail.rsudalihsan@yahoo.com

PERATURAN DIREKTUR RSUD AL IHSAN PROVINSI JAWA BARAT

NOMOR TAHUN 2021
TENTANG
PENERAPAN TARIF JASA PELAYANAN
PASIEN JKN, SKTM DAN JAMPERSAL
DENGAN MENGGUNAKAN DASAR TARIF INA-
CBG’S DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AL
IHSAN PROVINSI JAWA BARAT DENGAN
RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
DIREKTUR RSUD AL IHSAN,
Menimbang : a. bahwa untuk operasionalisasi pelayanan kesehatan
masyarakat pada Rumah Sakit Umum Daerah Al Ihsan
Provinsi Jawa Barat, perlu ditetapkan tarif dan pola jasa
pelayanan pasien JKN, SKTM dan JAMPERSAL dengan
menggunakan dasar tarif INA-CBG’s di Rumah Sakit
Umum Daerah Al Ihsan Provinsi Jawa Barat;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a, perlu ditetapkan Peraturan Direktur RSUD
Al Ihsan Provinsi Jawa Barat tentang tarif dan pola jasa
pelayanan pasien JKN, SKTM dan JAMPERSAL dengan
menggunakan dasar tarif INA-CBG’s di Rumah Sakit Umum
Daerah Al Ihsan Provinsi Jawa Barat;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 1950 tentang
Pembentukan Provinsi Jawa Barat (Berita Negara
Republik Indonesia tanggal 4 Juli 1950) Jo. Undang-
Undang Nomor
20 Tahun 1950 tentang Pemerintahan Jakarta Raya
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1950
Nomor 31, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 15) sebagaimana telah diubah
beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 29
Tahun 2007 tentang Pemerintahan Provinsi Daerah
Khusus Ibukota Jakarta Sebagai Ibukota Negara Kesatuan
Republik Indonesia (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2007 Nomor 93, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4744) dan Undang-Undang
Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi
Banten (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2000 Nomor 182, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4010);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072);
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
 3

Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah
diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang
Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
5. Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2014 tentang
Administrasi Pemerintahan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 292, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5601);
6. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 298, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5607);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4502), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Perubahan
atas Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 171,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5340);
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018
tentang Badan Layanan Umum Daerah;
9. Permendagri no 13 tahun 2006---- no 77 tahun 2020
pedoman pengelolaan keuangan daerah
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 59 Tahun 2014
tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam
Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1287);
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 69 Tahun 2014
tentang Kewajiban Rumah Sakit dan Kewajiban Pasien
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
1609);
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 85 Tahun 2015
tentang Pola Tarif Nasional Rumah Sakit (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 9);
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2016
tentang Penyelenggaraan Pelayanan Rawat Jalan Eksekutif
di Rumah Sakit (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2015 Nomor 9);
14. Permenkes tentang CP
15. Permenkes Fornas
 4
16. Permenkes Tentang Mutu Pelayanan dan Keselamatan
pasien
17. Permenkes tentang SIP
18. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 64 Tahun 2016
tentang Tarif Pembayaran INA-CBG;
19. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 26 tahun 2021
tentang Pedoman Indonesians Case Base Groups (INA-
CBG) Dalam Pelaksanaan Jaminan Kesehatan;
20. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Barat Nomor 10 Tahun
2008 tentang Urusan Pemerintahan Provinsi Jawa Barat
(Lembaran Daerah Provinsi Jawa Barat Nomor 9 Seri D,
Tambahan Lembaran Daerah Provinsi Jawa Barat Nomor
46);
21. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Barat Nomor 12 Tahun
2008 tentang Pokok-pokok Pengelolaan Keuangan Daerah
(Lembaran Daerah Provinsi Jawa Barat Tahun 2008
Nomor
11 Seri E, Tambahan Lembaran Daerah Provinsi Jawa
Barat Nomor 47);
22. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Barat Nomor 11 Tahun
2010 tentang Penyelenggaraan Kesehatan (Lembaran
Daerah Provinsi Jawa Barat Tahun 2010 Nomor 11 Seri E,
Peraturan Tambahan Lembaran Daerah Provinsi Jawa
Barat Nomor 77);
23. Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 184 Tahun 2021
tentang Petunjuk Teknis Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah (Berita Daerah Provinsi
Jawa Barat Tahun 2009 Nomor 151 Seri E);
24. Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 72 Tahun 2015
tentang Penjabaran Rincian Urusan Pemerintahan Daerah
Provinsi Jawa Barat (Berita Daerah Provinsi Jawa Barat
Tahun 2015 Nomor 72 Seri E);
25. Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 71 tahun 2017
Tentang UPTD……
26. Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 176 tentang SOTK
baru…..

Memperhatikan : Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik Petunjuk

Teknis Penggunaan Tarif INA-CBG’s

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR TENTANG PENERAPAN TARIF JASA

PELAYANAN PASIEN JKN, SKTM DAN JAMPERSAL DENGAN
MENGGUNAKAN DASAR TARIF INA-CBG’S DI RUMAH SAKIT
 5
UMUM DAERAH AL IHSAN PROVINSI JAWA BARAT
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Direktur ini, yang dimaksud dengan:
1. Rumah Sakit Umum Daerah Al Ihsan Provinsi Jawa Barat
yang selanjutnya disebut Rumah Sakit adalah Organisasi
Perangkat Daerah yang menerapkan Pola Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum Daerah.
2. Direktur adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Al
Ihsan Provinsi Jawa Barat.
3. Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi
masalah kesehatannya untuk memperoleh pelayanan
kesehatan yang diperlukan, baik secara langsung maupun
tidak langsung di Rumah Sakit.
4. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan
kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan
dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang
diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau
iurannya dibayar oleh pemerintah
5. Pasien Jampersal
 6

6. Tenaga Medis adalah tenaga yang melaksanakan

pelayanan medis langsung kepada pasien sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan.
7. Tarif adalah imbalan atas barang dan/atau jasa yang
diberikan oleh Rumah Sakit termasuk imbal hasil yang
wajar dari investasi dana, yang bertujuan untuk menutup
seluruh atau sebagian dari biaya per unit layanan.
8. Indonesia Case Base Groups yang selanjutnya disebut INA-CBG's
adalah sebuah sistem untuk menentukan tarif standar yang
digunakan oleh Rumah Sakit sebagai referensi biaya klaim ke
pemerintah selaku pihak BPJS atas biaya pasien BPJS.
9. Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima baik oleh
pelaksana langsung maupun pelaksana tidak langsung
dalam rangka diagnosis, pengobatan, konsultasi, visite,
rehabilitasi medik dan/atau pelayanan lainnya.
10. Jasa Medis adalah imbalan yang diterima oleh Pelaksana
Langsung atas semua jasa pelayanan yang diberikan
kepada pasien dalam rangka diagnosis, pengobatan,
konsultasi, visite, rehabilitasi medik dan/atau pelayanan
lainnya.
11. Jasa Sarana adalah imbalan pemakaian alat yang
digunakan untuk melakukan suatu tindakan.
12. Jasa Konsultasi adalah jasa imbalan yang diterima oleh
Dokter lain atas pelayanan konsultasi mengenai penyakit
dan program pengobatan.
13. Jasa Rawat Bersama…..
14. Jasa Operator > 1….
15. Interpretasi USG……
16. Tindakan Radiologi Kontras dan Non Kontrasi
17. Bahan Medis dan Non Medis Habis Pakai adalah bahan
atau alat yang digunakan langsung dan tidak langsung
dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan,
perawatan dan rehabilitasi.
18. CP…
19. Obat Fornas…
20. Mutu Pelayanan …..
21. Keselamatan Pasien …..
22. SIP…
23. Visite Dokter adalah kunjungan dokter dimana terjadi
pemeriksaan dan evaluasi/konsultansi perkembangan
pasien rawat inap saat dokter datang melakukan
pemeriksaan sesuai kelas.
24. Ruang Observasi adalah ruangan atau tempat monitoring
vital sign guna mengetahui perkembangan penyakit pasien.
 7
25. Tindakan Medik Operatif adalah tindakan yang dilakukan
oleh tenaga medik dengan cara pembedahan atau operasi
dengan melalui pembiusan lokal atau pembiusan umum.
26. Tindakan Non-Operatif adalah tindakan yang dilakukan
oleh tenaga medik tanpa pembedahan atau operasi yang
diharuskan menggunakan pembiusan lokal atau
pembiusan umum.
27. Rehabilitasi Medik adalah serangkaian upaya medik yang
ditujukan untuk mencegah terjadinya kelainan,
ketidakmampuan dan kecacatan, serta meningkatkan
kemampuan fungsional seseorang seoptimal mungkin
dengan memanfaatkan kemampuan yang masih ada.
28. Pemeriksaan Penunjang Medis adalah pemeriksaan untuk
membantu menunjang atau menegakkan diagnosa dan
terapi.
29. Satu rangkaian atau satu episode……
30. Ketentuan besaran INA-CBG’s negative dibandingkan dengan tarif
layanan
31. Tagihan Pelayanan tidak bisa diklaimkan

Pasal 2

Maksud disusunnya Peraturan Direktur ini sebagai pedoman dalam

penerapan pemberian Jasa Pelayanan Dokter Spesialis dan
Subspesialis berdasarkan tarif INA-CBG’s di RSUD Al Ihsan Provinsi
Jawa Barat.

Pasal 3

Tujuan pemberian Jasa Pelayanan, meliputi:

a. meningkatkan mutu pelayanan kesehatan kepada masyarakat;
b. terwujudnya akuntabilitas publik dalam pengelolaan keuangan
BLUD yang bersumber dari pendapatan pelayanan kesehatan;
c. meningkatkan motivasi dan disiplin kerja dalam mewujudkan
pelayanan bermutu dan memuaskan sesuai tangung jawab
profesi dan tugas pokok masing-masing Pegawai; dan
d. meningkatkan kesejahteraan Pegawai

Pasal 4

Prinsip dasar pemberian jasa pelayanan dengan sistem Rumah Sakit,

meliputi:
a. proporsionalitas;
b. kesetaraan; dan
c. kepatuhan.
 8
Pasal 5

(1)Prinsip proporsional sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf a,

diukur dengan besarnya jumlah dan besaran Pendapatan yang
berasal dari Jasa Pelayanan Rumah Sakit.
(2)Prinsip kesetaraan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf b,
dilaksanakan dengan memperhatikan pelayanan kesehatan sejenis.
(3)Prinsip kepatuhan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf c,
dilaksanakan sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-
undangan.
 9

BAB II
TARIF JASA PELAYANAN DOKTER SPESIALIS DAN
SUB-SPESIALIS

Bagian Kesatu
Tarif
Pasal 6

Tarif jasa pelayanan pasien JKN/KIS, SKTM dan JAMPERSAL

Dokter Spesialis dan Subspesialis meliputi:
a. Tarif Jasa Pelayanan Rawat Jalan
b. Tarif Jasa Pelayanan Rawat Inap

Pasal 7
Tarif Jasa pelayanan rawat jalan Dokter Spesialis dan Subspesialis meliputi:
(1) Tarif Jasa Pelayanan Rawat Jalan yang dimaksud meliputi:
a. Tarif Jasa pelayanan rawat jalan tanpa prosedure
b. Tarif jasa pelayanan rawat jalan dengan procedure
c. Tarif jasa pelayanan Rawat Jalan Hemodialisa
d. Tarif jasa pelayanan Rawat Jalan Radioterapi
e. Tarif jasa pelayanan Rawat Jalan Chemotherapi
f. Tarif jasa pelayanan Rawat Jalan Rehabilitasi Medis
g. Tarif jasa pelayanan Rawat Jalan Tranfusi Darah

(2) Tarif Jasa Pelayanan Rawat Inap yang dimaksud meliputi:

a. Tarif Jasa pelayanan Rawat Inap Non Operasi
b. Tarif jasa pelayanan Rawat Inap dengan Operasi

Bagian Kedua
Tarif Jasa Pelayanan Rawat Jalan Dokter Spesialis dan Subspesialis

Pasal 8

(1) Penetapan besaran tarif jasa pelayanan rawat jalan dilakukaan

berdasarkan kesepakatan Direktur bersama dengan seluruh bidang dan
bagian terkait.
(2) Besaran tarif jasa pelayanan rawat jalan yang diterima oleh dokter
spesialias dan Subspesialis ditentukan berdasarkan besaran tarif INA-
CBG’S yang diperoleh yang dikategorikan kecil, ringan, sedang, besar
melalui proses perhitungan yang dilakukan pimpinan rumah sakit
dengan melibatkan seluruh bidang bagian yang terkait dengan
mempertimbangkan sumber daya manusia, kelengkapan sarana
prasarana dan komitmen pelayanan untuk senantias menjalankan
 10
pelayanan dengan baik dan juga keberlangsungan opersional rumah
sakit yang sehat sebagai rumah sakit BLUD
(3) Besaran tarif jasa pelayanan rawat jalan yang diterima oleh dokter
spesialias dan Subspesialis dengan data terlampir.

Bagian Kedua
Tarif Jasa Pelayanan Rawat Inap Dokter Spesialis dan Subspesialis

Pasal 9

(1) Penetapan besaran tarif jasa pelayanan Rawat Inap dilakukaan

berdasarkan kesepakatan Direktur bersama dengan seluruh bidang dan
bagian terkait.
(2) Besaran penerapan tarif jasa pelayanan Rawat Inap yang diterima oleh
dokter spesialias dan Subspesialis ditentukan berdasarkan besaran tarif
INA-CBG’S yang diperoleh berdasarkan diagnosa dan Tindakan setelah
dikurangi Bahan medis dan non medis habis pakai, Obat dan Penunjang
sebagaimana rumusan terlampir.
(3) melalui proses perhitungan yang dilakukan pimpinan rumah sakit
dengan melibatkan seluruh bidang bagian yang terkait dengan
mempertimbangkan sumber daya manusia, kelengkapan sarana
prasarana dan komitmen pelayanan untuk senantiasa
menjalankan pelayanan dengan baik dan juga keberlangsungan
operasional rumah sakit yang sehat sebagai rumah sakit BLUD.

BAB III
SUMBER PENERIMAAN DAN ALOKASI

Bagian Kesatu
Sumber Penerimaan
Pasal 10

Sumber penerimaan Jasa Pelayanan, meliputi:

a. pelayanan pasien peserta BPJS Kesehatan;
b. pelayanan pasien SKTM; dan
c. Pelayanan pasien JAMPERSAL

Bagian Kedua
Alokasi Jasa Rumah Sakit dan Jasa Pelayanan
Pasal 11

(1)Jasa rumah sakit merupakan penghasilan untuk rumah sakit yang

terdiri atas komponen:
a. Hospital Cost
b. Bahan Medis dan Non Medis Habis pakai
c. Obat
d. Penunjang
 11
(2)Jasa Pelayanan merupakan tambahan penghasilan yang berasal
dari komponen tarif pelayanan kesehatan Rumah Sakit dan tarif
paket INA-CBG’s.
(3)Jasa Pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dianggarkan
dalam RBA BLUD RSUD Al Ihsan Provinsi Jawa Barat.
(4)Penerimaan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) merupakan
imbalan yang diperoleh atas Jasa Pelayanan yang telah diberikan
kepada masyarakat berdasarkan tarif INA-CBG’s yang ditetapkan
oleh Kementerian.

BAB IV
PENUTUP

Pasal 12
Hal-hal yang belum cukup diatur dalam Peraturan
Direktur ini, sepanjang mengenai teknis pelaksanaannya,
ditetapkan lebih lanjut oleh Direktur.

Pasal 13
Peraturan Direktur ini mulai berlaku pada tanggal
ditetapkan.

Ditetapkan diBandung
pada tanggal,

DIREKTUR,

dr. Dewi Basmala, MARS