BUPATI BLITAR

PROVINSI JAWA TIMUR

PERATURAN BUPATI BLITAR

NOMOR TAHUN 2018

TENTANG

TARIF LAYANAN POLA PENGELOLAAN KEUANGAN BADAN PELAYANAN

UMUM DAERAH UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KABUPATEN BLITAR

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI BLITAR,

Menimbang : a. bahwa dengan pemberlakuan Puskesmas Kabupaten

Blitar sebagai Puskesmas Penyelenggara Pola
Pengelolaan Keuangan Badan Pelayanan Umum
Daerah, maka tarif layanan Puskesmas dengan Pola
Pengelolaan Keuangan Badan Pelayanan Umum
Daerah perlu diatur lebih lanjut;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud pada huruf a, perlu menetapkan Peraturan
Bupati tentang Tarif layanan Pola Pengelolaan
Keuangan Badan Pelayanan Umum Daerah Unit
Pelaksanan Teknis Dinas Kesehatan Pusat Kesehatan
Masyarakat Kabupaten Blitar.
Mengingat : 1. Undang - Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang

1
 Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten dalam
Lingkungan Propinsi Jawa Timur (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 41)
sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang
Nomor 2 Tahun 1965 tentang Perubahan batas
Wilayah Kotapraja Surabaya dan Dati II Surabaya
dengan mengubah Undang-Undang Nomor 12 Tahun
1950 tentang Pembentukan Daerah-daerah
Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur
dan Undang-Undang Nomor 16 Tahun 1950 tentang
Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten Kota Besar
dalam Lingkungan Provinsi Jawa Timur, Jawa
Tengah, Jawa Barat dan Daerah Istimewa Jogyakarta
(Lembaran Negara Tahun 1965 Nomor 19, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 2730);
2. Undang – Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang
Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
3. Undang - Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang
Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
4. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang
Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawab
Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4400);
5. Undang – Undang Nomor 25 Tahun 2004 tentang
Sistem Perencanaan Pembangunan Nasional
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 104, Tambahan Lembaran Negara Republik

2
 Indonesia Nomor 4421);
6. Undang - Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang
Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat
dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4438);
7. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
8. Undang - Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015
tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang
Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 58,Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5679);
9. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 298, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5607);
10. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005
Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4502) sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 tahun 2012

3
 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah
Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 171,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5340);
11. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Daerah ( Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140 );
12. Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2006 tentang
Laporan Keuangan dan Kinerja Instansi Pemerintah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006
Nomor 25, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4614) ;
13. Peraturan Pemerintah Nomor 71 Tahun 2010 tentang
Standar Akuntansi Pemerintahan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 123,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5165);
14. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2014 tentang
Pengelolaan Barang Milik Negara/Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 92,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5533);
15. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang
Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2016 Nomor 114, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5887);
16. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2017 tentang
Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2017 Nomor 73, Tambahan

4
 Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6041);
17. Peraturan Presiden Nomor 32 tahun 2014 tentang
Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana Kapitasi
Jaminan Kesehatan Nasional pada Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 81);
18. Peraturan Menteri Keuangan Nomor
10/PMK.02/2006 tentang Pedoman Penetapan
Remunerasi Bagi Pejabat Pengelola, Dewan Pengawas
dan Pegawai Badan Layanan Umum sebagaimana
telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan
Nomor 73/PMK.05/2007 tentang Perubahan Atas
Peraturan Menteri Keuangan Nomor
10/PMK.02/2006 tentang Pedoman Penetapan
Remunerasi Bagi Pejabat Pengelola, Dewan Pengawas
dan Pegawai Badan Layanan Umum;
19. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun
2006 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah
sebagaimana telah diubah beberapakali terakhir
dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21
Tahun 2011 tentang Perubahan Ke dua Atas
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun
2006 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah;
20. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun
2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum Daerah;
21. Peraturan Menteri Keuangan Nomor
109/PMK.05/2007 tentang Dewan Pengawas Badan
Layanan Umum;
22. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan

5
 Masyarakat;
23. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 19 Tahun
2016 tentang Pedoman Pengelolaan Barang Milik
Daerah;
24. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2016
tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan;
25. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
26. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 12 Tahun
2017 tentang Pedoman Pembentukan dan Klasifikasi
Cabang Dinas dan Unit Pelaksana Teknis Daerah;
27. Peraturan Daerah Nomor 23 Tahun 2008 tentang
Pokok Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah;
28. Peraturan Daerah Kabupaten Blitar Nomor 10 Tahun
2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat
Daerah;
29. Peraturan Bupati Blitar Nomor 50 Tahun 2016 tentang
Kedudukan, Susunan Organisasi, Uraian Tugas dan
Fungsi serta tata Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten
Blitar;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : Peraturan Bupati Blitar Tentang Tarif Layanan Pola

Pengelolaan Keuangan Badan Pelayanan Umum
Daerah Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan

6
 Pusat Kesehatan Masyarakat Kabupaten Blitar

BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
1. Daerah adalah Kabupaten Blitar.
2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Blitar.
3. Bupati adalah Bupati Blitar.
4. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah yang selanjutnya disingkat DPRD
adalah Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Blitar.
5. Dinas Daerah adalah satuan kerja perangkat daerah yang tugas
pokoknya membidangi retribusi daerah.
6. Kepala Dinas Daerah adalah kepala satuan kerja perangkat daerah
yang tugas pokoknya membidangi retribusi daerah.
7. Pejabat adalah Pegawai yang diberi tugas tertentu di bidang
retribusi daerah sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
8. Kas Umum Daerah adalah Kas Umum Daerah Kabupaten Blitar.
9. Retribusi Daerah, yang selanjutnya disebut retribusi, adalah
pungutan daerah sebagai pembayaran atas jasa atau pemberian izin
tertentu yang khusus disediakan dan/atau diberikan oleh
pemerintah daerah untuk kepentingan orang pribadi atau badan.
10. Badan adalah sekumpulan orang dan/atau modal yang merupakan
kesatuan, baik yang melakukan usaha maupun yang tidak
melakukan usaha yang meliputi Perseroan Terbatas, Perseroan
Komanditer, Perseroan lainnya, Badan Usaha Milik Negara (BUMN),
atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) dengan nama dan dalam
bentuk apapun, Firma, Kongsi, Koperasi, Dana Pensiun,
Persekutuan, Perkumpulan, Yayasan, Organisasi Massa, Organisasi
Sosial Politik, atau Organisasi lainnya, Lembaga dan bentuk badan
lainnya termasuk kontrak investasi kolektif dan bentuk usaha tetap.
11. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disingkat Puskesmas adalah

7
 fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan
masyarakat dan upaya kesehatan perorangan tingkat pertama, dengan
lebih mengutamakan upaya promotif dan preventif, untuk mencapai
derajat kesehatan masyarakat yang setinggi tingginya di wilayah kerjanya.
12. Pola Pengelolaan Keuangan BLUD, yang selanjutnya disingkat PPK-BLUD
adalah pola pengelolaan keuangan yang memberikan fleksibilitas berupa
keleluasaan untuk menerapkan praktek-praktek bisnis yang sehat untuk
meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dalam rangka memajukan
kesejahteraan umum dan mencerdaskan kehidupan bangsa, sebagai
pengecualian dari ketentuan pengelolaan keuangan daerah pada
umumnya.
13. Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan yang diberikan oleh tenaga
kesehatan sesuai dengan kompetensi dan kewenangannya, meliputi
semua pelayanan kesehatan paripurna yang diberikan kepada
seseorang atau Badan dalam bentuk pelayanan rawat jalan, rawat
darurat, rawat inap, pelayanan medik, pelayanan penunjang medik,
pelayanan keperawatan, dan rehabilitasi medik, pemeriksaan
laboratorium kesehatan lingkungan atau, pelayanan kesehatan
lainnya;
14. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan yang diberikan oleh tenaga
kesehatan sesuai dengan kompetensinya dan kewenangan yang
dapat berupa pelayanan promotif, preventif, diagnostik, konsultatif,
kuratif atau rehabilitatif tanpa menginap.
15. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan yang diberikan oleh tenaga
kesehatan sesuai dengan kompetensinya dan kewenangan yang
dapat berupa pelayanan promotif, preventif, diagnostik, konsultatif,
kuratif atau rehabilitatif dengan menempati tempat tidur di
Puskesmas dengan Perawatan.
16. Sarana pelayanan Kesehatan Pemerintah Daerah adalah unit
organisasi fungsional milik Pemerintah Daerah yang bertugas
memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat.
17. Pusat Kesehatan Masyarakat dengan jaringannya yang selanjutnya

8
 disebut Puskesmas adalah Unit Pelaksana Teknis pada Dinas
Kesehatan Kabupaten Blitar yang melaksanakan pelayanan
kesehatan secara paripurna kepada masyarakat di wilayah kerja
tertentu, meliputi Puskesmas dengan atau tanpa Perawatan,
Puskesmas Pembantu, Puskesmas Kelilng, Pondok Bersalin Desa
(Polindes), dan Pondok Kesehatan Desa (Ponkesdes), .
18. Puskesmas Perawatan adalah Puskesmas yang memiliki kemampuan
menyediakan ruang rawat inap, tempat tidur perawatan dan sarana
pendukung lainnya untuk memberikan pelayanan kesehatan
perorangan tingkat lanjutan dan gawat darurat.

19. Puskesmas pembantu adalah Puskesmas yang berfungsi menunjang

dan membantu pelaksanaan kegiatan yang dilaksanakan Puskesmas
Induk dalam ruang lingkup yang lebih kecil.

20. Puskesmas keliling adalah pelayanan kesehatan yang dilakukan di

luar gedung.

21. Laboraturium adalah laboraturium yang dimiliki oleh Pemerintah

daerah.

22. Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah pungutan daerah sebagai

pembayaran atas pelayanan kesehatan atau kemanfaatan umum
lainya yang diselenggarakan oleh Pusat Kesehatan Masyarakat yang
dimiliki dan dikelola Pemerintah Daerah.
23. Puskesmas Pelayanan Obstetri Neonatal Esensial Dasar yang
selanjutnya disingkat Puskesmas PONED adalah Puskesmas
Perawatan yang dilengkapi dengan peralatan khusus untuk
pelayanan persalinan risiko tinggi dan neonatal, yang membutuhkan
tindakan medik operatif maupun non operatif oleh tenaga medik dan
bidan yang terlatih PONED atau dokter spesialis Kebidanan &
Kandungan.

24. Tarif retribusi layanan kesehatan selanjutnya disebut tarif adalah

sebagian atau seluruh biaya penyediaan pelayanan kesehatan dan

9
 pelayanan kesehatan lainnya yang ada di Puskesmas dan
jaringannya yang dibebankan kepada pasien/masyarakat/penjamin
dengan tetap mempertimbangkan kontinuitas dan pengembangan
mutu pelayanan, daya beli masyarakat serta daya saing pelayanan
sejenis.
25. Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah
kesehatannya untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang
dibutuhkan, sesuai kondisinya di Puskesmas.

26. Pelayanan medik adalah pelayanan oleh tenaga medis sesuai bidang
keahliannya meliputi visite, konsultasi medik, tindakan medik
operatif, tindakan medik non operatif, tindakan medik anestesi,
tindakan medik psikiatrik, rehabilitasi medik maupun pelayanan
penunjang medik.

27. Pemeriksaan kesehatan umum adalah pelayanan kesehatan oleh

dokter atau dokter gigi meliputi anamnesa, pemeriksaan fisik sampai
terapi definitif (pemberian resep obat) tanpa tindakan medik
dan/atau pemeriksaan penunjang medik pasien rawat jalan atau
pasien rawat darurat.

28. Pelayanan Konsultasi adalah pelayanan advis (saran) dan

pertimbangan dalam bidang tertentu oleh tenaga kesehatan yang
berkompeten dalam bidangnya terhadap kondisi pasien atau kondisi
kesehatan lainnya, jenis pelayanan konsultasi dikelompokkan
meliputi konsultasi gizi, konsultasi farmasi, konsultasi sanitasi.

29. Pelayanan rawat sehari (one day care) adalah pelayanan pasien
untuk observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, tindakan medik,
dan atau pelayanan kesehatan lainnya yang menempati tempat tidur
kurang dari 24 jam.

30. Pelayanan penunjang medik adalah pelayanan yang diberikan untuk

menunjang diagnosa medis dan terapi meliputi pemeriksaan
laboratorium klinik, radiologi, dan Diagnostik Elektromedik.

10
 Pelayanan farmasi, dan/atau pelayanan gizi ;

31. Pelayanan Laboratoium Klinik adalah pelayanan pemeriksaan

laboratorium berdasarkan kondisi klinis atau kelainan klinis
(Patologi Klinik) untuk menegakkan diagnosa klinis seseorang pasien
yang diduga (suspek) menderita penyakit atau kelainan (patologis).
32. Pelayanan rehabilitasi medik adalah pelayanan yang diberikan dalam
bentuk pelayanan fisioterapi,terapi okupasional serta rehabilitasi
lainnya.

33. Pelayanan rehabilitasi medik dan rehabilitasi mental adalah

Pelayanan yang diberikan unit rehabilitasi medik dalam bentuk
pelayanan fisioterapi, terapi okupasional, ortotik-prostetik, terapi
wicara, bimbingan sosial medis dan jasa psikologi dan rehabilitasi
lainnya.
34. Pelayanan gawat darurat adalah pelayanan kesehatan tingkat
lanjutan yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah atau
menanggulangi resiko kematian atau kecacatan.

35. Pelayanan Medik Gigi dan Mulut adalah pelayanan paripurna

meliputi penyembuhan dan pemulihan yang selaras dengan upaya
pencegahan penyakit gigi dan mulut serta peningkatan kesehatan
gigi dan mulut.

36. Tindakan medik operatif adalah tindakan medik pembedahan yang

mampu dilaksanakan sesuai kompetensinya di PPK BLUD
Puskesmas oleh tenaga medik untuk keperluan diagnostik atau
terapi dengan cara pembedahan/operasi yang dilakukan di kamar
operasi/kamar tindakan dengan atau tanpa tindakan anestesi
(pembiusan).

37. Tindakan Medik non operatif adalah semua tindakan medik non
operatif yang dilakukan oleh tenaga medis dengan atau tanpa
pembiusan dalam rangka diagnosis, terapi, pencegahan, dan
peningkatan kesehatan baik menggunakan atau tidak alat kesehatan

11
 yang dilakukan oleh tenaga medis atau didelegasikan (dilimpahkan)
kepada tenaga keperawatan yang mempunyai keahlian dan
kewenangan untuk itu.

38. Visite adalah kunjungan dokter kepada penderita yang rawat inap
dalam rangka diagnosa, observasi, dan/atau terapi.

39. Pengujian kesehatan atau general/medical check up adalah paket

pemeriksaan kesehatan meliputi pemeriksaan medik umum atau
spesialis dan pemeriksaan penunjang medik guna mendapatkan
surat keterangan medik atas status kesehatannya untuk berbagai
keperluan.

40. Pelayanan Visum et Repertum adalah pelayanan pemeriksaan medik

untuk mencari sebab kesakitan atau jejas yang dilaksanakan oleh
tenaga medis sesuai bidang keahliannya yang hasilnya digunakan
untuk keperluan medico legal atau penegakkan hukum.

41. Jasa Pelayanan kesehatan adalah imbalan jasa yang diterima oleh
pelaksana pelayanan atas jasa yang diberikan kepada pasien atau
pengguna Puskemas dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan,
konsultasi, visite, rehabilitasi medik, pemeriksaan penunjang medik,
pemeriksaan laboartorium kesehatan masyarakat dan/atau
pelayanan lainnya. Pemanfaatan dan pembagian Jasa pelayanan
ditetapkan dengan Peraturan Bupati.

42. Jasa Sarana adalah jasa yang diterima oleh PPK BLUD Puskesmas
atas pemakaian sarana, fasilitas, bahan alat, bahan habis pakai
(BAHP) dasar, dan bahan lainnya yang dipergunakan langsung
dalam rangka pelayanan kesehatan atau pelayan lainnya dan
merupakan komponen tarif retribusi

43. Bahan dan alat Habis Pakai (BAHP) adalah bahan, alat kesehatan,
bahan kimia, obat tertentu yang memiliki sifat habis pakai yang
digunakan secara langsung untuk pelayanan kesehatan dan
pelayanan lainnya yang disediakan oleh RSU, PPK BLUD Puskesmas,

12
 atau Labkesda sebagai komponen biaya operasional.

44. Tarif akomodasi atau tarif sewa kamar adalah penggunaan fasilitas
ruang rawat inap meliputi linen, fasilitas kamar, peralatan medis
tertentu dan pelayanan dasar dalam rangka observasi, diagnosis dan
terapi tidak termasuk makan/ diet disesuaikan dengan kelas
perawatan di PPK BLUD Puskesmas.

45. Biaya Makan adalah biaya makan bagi pasien yang disediakan oleh
PPK BLUD Puskesmas.

46. Hari rawat inap adalah lamanya penderita dirawat yang jumlahnya
dihitung berdasarkan tanggal masuk dirawat mulai mulai jam 00.00
(jam nol nol) hingga tanggal keluar rumah sakit atau meninggal.
Untuk hari rawat kurang dari 24 (dua puluh empat) jam dihitung
sama dengan 1(satu) hari rawat inap.

47. Pelayanan rujukan dengan mobil PPK BLUD Puskesmas Keliling

meliputi rujukan dengan mobil PPK BLUD Puskesmas keliling
dengan didampingi petugas kesehatan dan peralatan darurat.

48. Pelayanan transportasi Jenazah adalah pelayanan penghantaran

jenazah yang meninggal di dalam PPK BLUD Puskesmas dengan
mobil khusus pengangkut jenazah;

49. Pelayanan Pembakaran Sampah Medis adalah pelayanan

pemusnahan sampah hasil kegiatan medis Pihak Ketiga melalui
pembakaran pada suhu yang terkendali menggunakan incinerator.

50. Pelayanan pasien umum adalah pelayanan kesehatan pada

umumnya dengan fasilitas standar terdiri dari pasien kelas III dan
kelas II, rawat jalan atau pasien gawat darurat tanpa dibedakan
mutu pelayannannya.

51. Pelayanan pengujian kesehatan atau general / medical check up

adalah pelayanan pemeriksaan kesehatan meliputi pemeriksaan
medik umum atau spesialis dan pemeriksaan penunjang medik guna

13
 mendapatkan surat keterangan medik atas status kesehatannya
untuk suatu keperluan.

52. Pelayanan kunjungan rumah (home visit) adalah pelayanan

kesehatan yang diberikan kepada seseorang dalam bentuk
pemeriksaan kesehatan umum dan konsultasi dirumah pasien.

53. Pelayanan perawatan di rumah (home care) adalah pelayanan

kesehatn yang diberikan dalam bentuk pengobatan, observasi,
tindakan medik terbatas, asuhan keperawatan rehabilitasi medik
dan pelayanan kesehatan lainnya dirumah penderita sesuai
permintaan atau kebutuhan.

54. Pelayanan tradisional Komplementer adalah pelayanan tradisional

menggunakan ketrampilan dan atau menggunakan ramuan yang
secara komplementer dapat meningkatkan kesehatan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan terlatih di PPK BLUD Puskesmas.

55. Sistem remunerasi adalah system pembagian jasa pelayanan sebagai

insentif yang diterima oleh pelaksana pelayanan dan petugas lainnya
langsung maupun tidak langsung berdasarkan kriteria / indeks
beban kerja, indeks resiko, dan atau indeks lainnya yang ditetapkan
dengan peraturan Bupati.

56. Biaya satuan atau unit cost adalah metode perhitungan jasa sarana
per unit pelayanan dengan metode tertentu meliputi biaya umum (fix
cost) biaya pemeliharaan, biaya investasi/ biaya modal maupun
biaya variabel (variabel cost). Untuk jasa sarana kelas III biaya/ gaji
pegawai PNS, biaya investasi/ belanja modal yang merupakan
subsidi pemerintah tidak diperhitungkan.

57. Pelayanan rekam medik adalah pelayanan pengelolaan rekam medik

pasien meliputi: pemberian nomer identitas pasien, pemberian
koding penyakit, pengisian data demografi, pencarian kembali
dokumen rekam medik pasien kunjungan ulang, penghantaran
dokumen rekam medik antar unit pelayanan dan penyimpanan.

14
58. Pelayanan Administrasi rawat inap adalah pelayanan administrasi
yang meliputi pelayanan rekam medik, surat keterangan rawat, surat
keterangan kelahiran, pelayanan administrasi keuangan dan atau
pelayanan pengkabran selama pasien rawat inap di PPK BLUD
Puskesmas perawtan.

59. Unit papelayanan farmasi yang selanjutnya disebut UPF adalah unit
pelayanan (depo) instalasi / unit farmasi di PPK BLUD Puskesmas
yang memberikan pelayanan obat, alat kesehatan dan atau sediaan
farmasi lainnya di luar komponen jasa sarana tarif retribusi.

60. Program Jaminan Kesehatan Masyarakat melalui Surat Pernyataan

Miskin yang selanjutnya disingkat SPM adalah penjaminan biaya
pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin yang memenuhi
kriteria yang telah ditetapkan dengan pembiayaan dari APBD
(Pemerintah).

61. Program Jaminan Kesehatan Daerah yang selanjutnya disingkat

Program Jamkesda adalah program penjaminan biaya pelayanan
kesehatan bagi masyarakat miskin dan/atau penduduk di
Kabupaten Blitar diluar yang sudah dijamin melalui SPM, yang
menjadi kewajiban Pemerintah Provinsi dan/atau Pemerintah
Kabupaten yang memenuhi kriteria yang telah ditetapkan dengan
pembiayaan bantuan sosial dari APBD Pemerintah Daerah.

62. Pencemaran Air adalah masuknya atau dimasukkannya mahluk

hidup, zat, energi dan/atau komponen lain kedalam air, sehingga
kualitas air turun sampai ke tingkat tertentu yang menyebabkan air
tidak berfungsi lagi sesuai dengan peruntukkannya.
63. Perlindungan Sumber Air adalah segenap upaya untuk melindungi
sumber air dari bahaya pencemaran baik oleh bahan kimia, biologis,
radio aktif dan bahan pencemar lainnya serta upaya-upaya agar air
tetap tersedia dalam jumlah yang cukup secara berkesinambungan.
64. Retribusi Daerah, yang selanjutnya disebut Retribusi, adalah

15
 pungutan Daerah sebagai pembayaran atas jasa atau pemberian izin
tertentu yang khusus disediakan dan/atau diberikan oleh
Pemerintah Daerah untuk kepentingan orang pribadi atau badan.
65. Jasa adalah kegiatan Pemerintah Daerah berupa usaha dan
pelayanan yang menyebabkan barang, fasilitas, atau kemanfaatan
lainnya yang dapat dinikmati oleh orangpribadi atau Badan.
66. Jasa Umum adalah jasa yang disediakan atau diberikan oleh
Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan
umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan.
67. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut
peraturan perundang-undangan retribusi diwajibkan untuk
melakukan pembayaran retribusi, termasuk pemungut atau
pemotong retribusi tertentu.
68. Subyek Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang
mendapatkan pelayanan jasa yang disediakan oleh Pemerintah
Daerah.
69. Obyek Retribusi adalah setiap jenis pelayanan jasa umum yang
disediakan oleh Pemerintah Daerah.
70. Masa Retribusi adalah suatu jangka waktu tertentu yang merupakan
batas waktu bagi Wajib Retribusi untuk memanfaatkan jasa dari
Pemerintah Daerah.
71. Surat Setoran Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat SSRD,
adalah bukti pembayaran atau penyetoran retribusi yang telah
dilakukan dengan menggunakan formulir atau telah dilakukan
dengan cara lain ke kas daerah melalui tempat pembayaran yang
ditunjuk oleh Kepala Daerah.
72. Surat Ketetapan Retribusi Daerah yang selanjutnya disebut SKRD
adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan besarnya jumlah
pokok retribusi yang terutang.
73. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar yang selanjutnya
disebut SKRDLB adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan
jumlah kelebihan pembayaran retribusi karena jumlah kredit

16
 retribusi lebih besar daripada retribusi yang terutang atau yang tidak
seharusnya terutang.
74. Surat Tagihan Retribusi Daerah yang selanjutnya disebut STRD
adalah surat untuk melakukan tagihan retribusi dan atau sanksi
administratif berupa bunga dan atau denda.
75. Surat Keputusan Keberatan adalah surat keputusan atas terhadap
SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan, SKRDBT dan SKRDLB
yang diajukan oleh Wajib Retribusi.

BAB II
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI PPK BLUD PUSKESMAS

Bagian Kesatu
Asas, Maksud dan Tujuan
Pasal 2

(1) Pengaturan retribusi pelayanan kesehatan dilaksanakan berdasarkan asas

kemanusiaan, manfaat, keadilan (non diskriminatif), partisipatif, serta asas
keamanan dan keselamatan pasien (patient safety) yang diselenggarakan
secara efektif, efisien, transparan serta akuntabel.
(2) Maksud pengaturan retribusi pelayanan kesehatan untuk menjamin mutu
dan aksesibilitas, serta kelangsungan (sustainabilitas) pelayanan
kesehatan di PPK BLUD Puskesmas, dengan jaringannya sesuai standar
yang ditetapkan, agar masyarakat, pemberi pelayanan (provider) dan
pengelola PPK BLUD Puskesmas dapat terlindungi dengan baik.
(3) Tujuan pengaturan retribusi pelayanan kesehatan dalam Peraturan Bupati
ini adalah :
a. terwujudnya masyarakat Kabupaten Blitar yang sehat dan produktif;
b. terselenggaranya pelayanan kesehatan di PPK BLUD Puskesmas yang
bermutu sesuai standar yang ditetapkan;
c. tersedianya jenis jenis pelayanan kesehatan di PPK BLUD Puskesmas
sesuai dengan perkembangan bidang ilmu kedokteran, keperawatan dan
bidang manajemen pelayanan kesehatan serta sesuai kebutuhan
masyarakat;

17
 d. meningkatnya kapasitas dan potensi PPK BLUD Puskesmas secara
berhasilguna dan berdayaguna sesuai perkembangan sosial ekonomi
masyarakat Kabupaten Blitar .
e. terlaksananya program dan kegiatan operasional PPK BLUD Puskesmas
sesuai dengan Rencana Strategis Dinas Kesehatan serta Rencana
Pembangunan Jangka Menengah Daerah (RPJMD) Kabupaten Blitar ;
f. terwujudnya peran serta masyarakat dalam pembiayaan pelayanan
kesehatan di PPK BLUD Puskesmas.

Bagian Kedua
Kebijakan Retribusi Pelayanan Kesehatan
Pasal 3

(1) Bagi masyarakat miskin yang dijamin dan/atau ditanggung Pemerintah

dalam Program SPM seluruh retribusi pelayanan kesehatan dibebankan
pada anggaran pemerintah dan/atau pemerintah daerah.
(2) Dalam hal Kejadian Luar Biasa (KLB) penyakit menular, Kejadian Ikutan
Paska Imunisasi (KIPI), dan/atau bencana alam yang dinyatakan secara
resmi oleh Pemerintah, masyarakat yang terkena dampak langsung
dibebaskan dari retribusi pelayanan kesehatan tertentu sesuai dengan
ketentuan perundangan yang berlaku.
(3) Penggantian pembebasan retribusi sebagaimana dimaksud ayat (1) dan
ayat (2) menjadi kewenangan Pemerintah Daerah dibebankan pada
Keuangan Daerah sebagai subsidi bantuan sosial bidang kesehatan sesuai
peraturan perundangan yang berlaku dan diatur lebih lanjut dengan
Peraturan Bupati.

Bagian Ketiga
Nama, Objek dan Subjek Retribusi
Pasal 4

18
Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut retribusi sebagai
pembayaran atas pelayanan kesehatan yang diselenggarakan Pemerintah
Daerah.

Pasal 5

(1) Objek Retribusi Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4

meliputi semua jenis dan klasifikasi pelayanan yang diselenggarakan oleh PPK
BLUD Puskesmas dan jaringannya.
(2) Adapun Jenis – jenis Pelayanan sebagaimana dimaksud ayat (1) meliputi :
a. pelayanan rawat jalan;
b. pelayanan tindakan medis ringan;
c. pelayanan tindakan medis sedang dan atau dengan alat;
d. pelayanan kesehatan gigi dan mulut;
e. pelayanan rawat inap;
f. pelayanan kegawat daruratan;
g. pelayanan pengujian kesehatan (general/medical check up);
h. pelayanan pemeriksaan laboratorium klinik;
i. pelayanan perawatan jenazah dan mediko legal (visum et repertum);
j. pelayanan transportasi dengan mobil ambulance PPK-BLUD Puskesmas;
k. pelayanan farmasi;
l. pelayanan konsultasi;
m. pendidikan dan pelatihan; dan
n. pelayanan penyehat tradisional - komplementer
(3) Dikecualikan dari objek retribusi pelayanan kesehatan adalah Pelayanan
kesehatan yang dilakukan oleh Pemerintah, Pemerintah Provinsi, BUMN,
BUMD, dan/atau pihak swasta.

Pasal 6

19
Subjek retribusi pelayanan kesehatan adalah orang pribadi atau badan yang
menggunakan fasilitas atau memperoleh pelayanan kesehatan di PPK BLUD
Puskesmas dan jaringannya.

Pasal 7

Tingkat Penggunaan jasa dihitung berdasarkan:

a. jenis, klasifikasi, frekuensi dan atau lama hari rawat pelayanan

kesehatan yang diterima subjek retribusi;

b. untuk pelayanan transportasi pasien (PPK BLUD Puskesmas keliling)

atau pelayanan transportasi jenazah dihitung berdasarkan pemakaian
kilometer.

Bagian keempat

Pasal 8

Prinsip Penetapan Struktur dan Besarnya tarif Retribusi

(1) Prinsip penetapan besaran tarif retribusi layanan kesehatan ditujukan

untuk meningkatkan mutu dan aksesibilitas pelayanan kesehatan
serta pelayanan lainnya di PPK BLUD Puskesmas dan jaringannya;
(2) Sasaran penetapan besaran tarif layanan kesehatan ditujukan untuk
menutup sebagian biaya atau seluruh biaya penyelenggaraan
pelayanan kesehatan serta tidak mengutamakan mencari keuntungan
(Nir Laba) dengan tetap memperhatikan kemampuan ekonomi
masyarakat, dan daya saing pelayanan sejenis.
(3) Struktur tarif retribusi layanan kesehatan dan pelayanan lainnya
terdiri atas komponen jasa sarana dan komponen jasa pelayanan.
(4) Struktur dan besaran tarif layanan kesehatan pada PPK BLUD
Puskesmas dan jaringannya ditetapkan dengan mempertimbangakan
biaya penyediaan pelayanan, kemampuan masyarakat, aspek
kepatutan, dan aspek keadilan.

Bagian kelima

20
 Pasal 9
Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi

Struktur dan besarnya trif retribusi sesuai jenis dan klasifikasinya ditetapkan
sebagaimana tersebut dibawah ini:
TARIF RETRIBUSI LAYANAN KESEHATAN DI PPK-BLUD UPT DINAS
KESEHATAN

Tarif Retribusi
No. Jenis Pelayanan
(Rp.)
1 Pelayanan Rawat Jalan
1. Pemeriksaan Kesehatan Umum Rawat
5.000
Jalan
2. Pemeriksaan Kesehatan Umum UGD 10.000
3. Pemeriksaan Kesehatan Kerja di Tempat 10.000
Kerja
4. Pelayanan Kartu Pasien Baru 5.000

2 Pelayanan Tindakan Medis Ringan

1. Tindakan Insisi 15.000
2. Pengambilan benda asing pada mata 20.000
3. Pengambilan benda asing pada THT 30.000
4. Tindakan Tindik daun telinga per tindik 15.000
5. Jahit luka ( Per 2 Jahitan pertama) dan 15.000
Rp 2.000,00 perjahitan berikutnya.
6. Khitan / sirkumsisi 200.000
7. Khitan dengan penyulit 250.000
8. Pasang Spalk / Bidai ( sesuai tingkat
patah tulang)
a. Pendek < 15 cm 15.000
b. Sedang 15 – 40 cm 25.000
c. Panjang ≥ 40 cm 50.000

9. Pemasangan Ransel Verband 30.000

10. Perawatan Luka 
a. Ø ≤ 5 cm 10.000
b. Ø > 5 cm 25.000

11. Pemasangan IUD 30.000

12. Pencabutan IUD 60.000
13. Pencabutan IUD dengan penyulit 80.000
14. Pemasangan Implant 75.000
15. Pencabutan Implant 120.000
16. Pencabutan Implant dengan penyulit 150.000

21
 17. Vasektomi 250.000
18. Pemeriksaan Refraksi 15.000
19. Tes Buta warna 5.000
20. Epilasi pada trikiasis 60.000
21. Funduscopi 10.000
22. Tonometri 10.000
23. Bebat Mata 10.000
24. Insisi Hordeolum 50.000
25. Pasang Infus 10.000
26. Pemasangan Kateter 15.000
27. Pelepasan Kateter 10.000
28. Pemakaian Oksigen per Strip (I tabung 10.000
150 strip)
29. Pemakaian Oksigen Elektrik per jam 10.000
30. Debridement 25.000
31. Injeksi non infuse (IV, IM, SC) 5.000
32. Pemakaian inkubator per hari 50.000
33. ECG 50.000
34. Nebulyzer per pemakaian tanpa obat 20.000
35. USG 40.000
36. Rontgen 70.000
37. Foto terapi per hari 50.000
38. Kumbah lambung per tindakan 30.000
39. Pengambilan Serumen per Telinga 15.000

3 Pelayanan Tindakan Medis Sedang dan atau

dengan Alat
1. Pengangkatan Pterigium 200.000
2. Curretage Digital 150.000
3. Curretage Manual 250.000
4. Bedah minor ( sesuai tingkat kesulitan)
a. Kecil ≤ 3 cm 30.000
b. Sedang > 3 cm 50.000
5. Vakum Exstraksi 500.000
6. Reposisi Dislokasi (tanpa fiksasi) 70.000
7. Pemeriksaan IVA 25.000
8. Pemeriksaan Cryoterapi 150.000

4 Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut

1. Pembersihan karang gigi per kuadran 25.000
2. Pencabutan gigi sulung tiap gigi 10.000
3. Pencabutan gigi tetap tiap gigi 20.000
4. Pencabutan gigi tetap dengan komplikasi 30.000
5. Pengobatan urat syaraf tiap gigi per 15.000
kunjungan
6. Pembukaan abses dengan insisi intra 20.000
oral

22
 7. Pembukaan abses dengan insisi extra 35.000
oral
8. Pengobatan (Tumpatan) Amalgam tiap 25.000
gigi
9. Pengobatan (Tumpatan) ART 25.000
10. Pengobatan ( Tumpatan) Silikat 15.000
11. Pengobatan ( Tumpatan) Komposit 50.000
12. Operasi kecil lainnya 35.000

5 Pelayanan Rawat Inap

1. Pelayanan Administrasi Rawat Inap 15.000
2. Rawat Inap 20.000
3. Rawat inap khusus 50.000
4. Makan per hari Rawat Inap 30.000
5. Pemakaian kamar bersalin 30.000
6. Pertolongan persalinan dengan penyulit Mengikuti
ketentuan tarif
jampersal/BPJS
7. Pertolongan persalinan tanpa penyulit Mengikuti
ketentuan tarif
jampersal/BPJS
8. Tindakan KBI / Kompresi Bimanual 175.000
Internal
9. Tindakan pra rujukan di kamar bersalin 100.000
oleh Bidan
10. Perawatan bayi per hari 50.000
11. Visite Dokter umum per hari 35.000

6 Pelayanan Kegawat Daruratan

1. RJP/BLS/BCLS 75.000

7 Pelayanan Pengujian Kesehatan

(general/medical check up)
1. Pelajar 5.000
2. Tenaga kerja/Umum 10.000
3. Calon Pengantin Pria / Wanita (masing- 25.000
masing)
4. Calon jamaah Haji
a. Tahap I 20.000
b. Tahap II dengan penulisan buku haji 30.000

8 Pelayanan Pemeriksaan Laboratorium

23
 A. Hematologi dan atau Kimia Klinik
a. Haemoglobin 5.000
b. Laju Endap Darah 5.000
c. Darah lengkap 30.000
d. Trombosit 10.000
e. Hematokrit 5.000
f. Leukosit 5.000
B. Urine
a. Urine Lengkap 20.000
b. Urine Reduksi 10.000
c. Urine Albumin 10.000
d. Bilirubin Total 20.000
C. Imunnologi Dan Serologi
a. Golongan Darah 10.000
b. Tes kehamilan 15.000
c. Tes Widal 25.000
d. HIV Rapid Tes Gratis
D. Kimia klinik
a. Gula darah 15.000
b. Asam Urat 15.000
c. SGOT 25.000
d. SGPT 25.000
e. Ureum 25.000
f. Creatinin 25.000
g. HDL 15.000
h. LDL 15.000
i. Trigliserit 25.000
j. Kolesterol 25.000
E. Parasitologi dan Bakteriologi Kinik
1. Faeces rutin 20.000
2. Malaria Gratis
3. Filaria Gratis
4. BTA Gratis
5. Kusta Gratis
6. Pengambilan swap Pap Smear (tidak 25.000
termasuk ongkos kirim dan
pemeriksaan PA)

9 Pelayanan Perawatan Jenazah dan Mediko

Legal (Visum Et Repertum)
a. pemeriksaan luar korban hidup 25.000
b. Pelayanan keterangan kematian dengan 25.000
pemeriksaan Luar Jenasah
c. Pelayanan klaim assuransi 20.000
d. Pelayanan resume medis 15.000
e. Pelayanan salinan dokumen rekammedis 10.000

24
10 Transportasi dengan Mobil Ambulance PPK
BLUD Puskesmas
a. Untuk keperluan rujukan dengan jarak 50.000
tempuh setiap kelipatan 5 (lima) km
b. Untuk transportasi jenasah dengan jarak 50.000
tempuh setiap kelipatan 5 (lima) km
c. Perawat pendamping (Crew)

1. Dalam wilayah 75.000

2. Luar wilayah 120.000

11 Pelayanan Farmasi
a. Obat paket I (maksimal 4 jenis untuk 3 4.000
hari), tanpa antibiotic, tanpa antifungi,
tanpa antiviral
b. Obat paket II (maksimal 4 jenis untuk 3 6.000
hari)
Antibiotik,antiviral,antifungi,obat
tetes,salep,bedak
c. Obat paket III dalam bentuk Puyer 7.000
d. Anti Tetanus Serum / Serum Anti Bisa 75.000
Ular

12 Pelayanan Konsultasi
a. Konsultasi Gizi 5.000
b. Konsultasi Farmasi 5.000
c. Konsultasi Sanitasi 5.000
d. Konsultasi Herbal 5.000

13 Pendidikan dan Pelatihan

Biaya Praktek Kerja Lapangan (PKL)
(Orang/minggu)
a. Setingkat SLTA 10.000
b. Strata D1 15.000
c. Strata D3 50.000
d. Setara S1 Umum 50.000
e. S1 Keperawatan 75.000
f. Kedokteran 100.000

14 Pelayanan Penyehat Tradisional –

Komplementer
a. Akupuntur 20.000
b. Akupressur 15.000
15 Lain – lain

25
 a. Pembakaran sampah medis per kg 5.000
b. Study Banding (orang/hari) 75.000

PELAYANAN KESEHATAN DI PPK BLUD PUSKESMAS

Pelayanan Rawat Jalan dan Rawat Darurat
Pasal 10

(1) Pemeriksaan kesehatan umum, rawat jalan, tindakan medik, dan

rawat darurat dikenakan tarif retribusi yang diwujudkan dalam
bentuk karcis harian atau bukti pembayaran pelayanan yang berlaku
hari itu.
(2) Standar pemeriksaan kesehatan sebagaimana dimaksud ayat (1)
dilakukan oleh dokter umum. Dalam hal keterbatasan tenaga, dapat
dilimpahkan kepada tenaga keperawatan dan tanggungjawab ada
pada dokter umum yang ada di PPK BLUD Puskesmas.
(3) Tarif retribusi layanan kegawatdaruratan dibedakan dengan tarif
retribusi pelayanan non kegawatdaruratanan dengan pertimbangan
tingkat kesulitan, kompleksitas kondisi pasien, variabilitas resiko
pada pasien, penyediaan peralatan emergensi, dan tenaga kesehatan
serta pelayanan penyelamatan jiwa pasien. Tambahan tarif retribusi
layanan kegawatdaruratan sebesar 50 %.
(4) Pasien yang membutuhkan observasi di UGD maksimal 6 Jam. Dalam
hal lebih dari 6 jam observasi dilakukan di ruang rawat inap atau di
rujuk.
(5) Setiap pasien baru dikenakan retribusi pelayanan administrasi rekam
medik dan kartu pasien (berlaku seumur hidup/single numbering
identity).
(6) Setiap pasien rawat jalan, atau rawat darurat, yang membutuhkan
observasi, konsultasi, pemeriksaan laboratorium klinik,
radiodiagnostik, diagnostik elektromedik, dan/atau rehabilitasi medik
dikenakan tarif retribusi sesuai dengan jenis pelayanan kesehatan
yang diterimanya.

Pelayanan Rawat Inap

26
 Pasal 11

(1) Setiap pasien yang memerlukan rawat inap dikenakan tarif retribusi
akomodasi sesuai kelas perawatan sebagaimana dimaksud Pasal 6
ayat (3)
(2) Klasifikasi pelayanan sebagaimana dimaksud ayat (1) tidak
membedakan mutu pelayanan. Perbedaan besaran tarif retribusi
karena perbedaan sarana yang lebih bersifat khusus sesuai
permintaan dan/atau kebutuhan pasien.
(3) Tarif retribusi akomodasi dihitung harian tidak termasuk makan
pasien.
(4) Pasien rawat inap yang dirawat kurang dari 24 jam (dua puluh empat)
karena berbagai sebab , dikenakan tarif akomodasi 1 (satu) hari
sesuai kelasnya.
(5) Bayi yang dirawat gabung dengan ibunya dikenakan tarif maksimal
50%(lima puluh perseratus) sesuai kelas yang ditempati ibunya. Bayi
dengan kelainan atau sakit dirawat tersendiri dikenakan tarif penuh
(single tarif).
(6)Tarif visite pasien rawat inap berlaku ketentuan sebagai berikut :
Dalam hal pasien dirawat lebih dari satu dokter, maka visite dokter
yang merawat sesuai kunjungan masing-masing.

Pasal 12

(1) Pasien miskin yang dijamin Program SPM dan/atau JAMKESDA atau
Penduduk tertentu yang dijamin Pemerintah Daerah, ditempatkan
dikelas umum.
(2) Dalam hal kelas umum penuh, maka pasien kategori sebagaimana
dimaksud ayat (1) untuk sementara ditempatkan di Klas khusus
sampai tempat tidur kelas umum tersedia dan harus segera
dipindahkan.
(3) Pasien tahanan kepolisian atau kejaksaaan yang rawat inap
ditempatkan di kelas umum. Keamanan dan pembiayaan dijamin oleh
pihak kepolisian atau kejaksaan.
(4)Setiap pasien rawat inap dikenakan tarif administrasi rawat inap
dipungut sekali selama di rawat.

27
(5)Pasien terlantar, gelandangan dan pengemis ditanggung oleh Negara
melalui program Pemerintah atas rekomendasi Dinas Sosial.

Pelayanan Medik
Pasal 13

(1) Pelayanan medik meliputi visite, konsultasi medik, tindakan medik

operatif, tindakan medik non operatif, tindakan medik psikiatrik,
rehabilitasi medik dan atau penunjang medik.
(2) Berdasarkan kriteria durasi waktu pelayanan, kompleksitas, risiko,
profesionalitas, dan/atau penggunaan alat kedokteran canggih
tindakan medik operatif maupun non operatif diklasifikasikan dalam
tindakan medik kecil dan sedang.
(3) Tindakan medik operatif di PPK BLUD Puskesmas diklasifikasikan
dalam tindakan medik operatif kecil, dan tindakan medik operatif
sedang sesuai dengan sarana, fasilitas dan tenaga medis operatornya..
(4) Pelayanan medik gigi dan mulut meliputi pemeriksaan/tindakan medik
gigi dasar, konsultasi kesehatan gigi dan mulut serta konservasi gigi
Setiap pelayanan medik gigi dan mulut dikenakan retribusi sesuai jenis
pelayanannya.
(1) Tindakan medik yang membutuhkan alat kesehatan habis pakai diluar
komponen tarif dikenakan tarif tersendiri sesuai dengan jenis dan
jumlah alat kesehatan habis pakai yang dibutuhkan.

Pasal 14

(1) Pelayanan pertolongan persalinan diklasifikasikan berdasarkan

persalinan normal dan persalinan dengan penyulit disertai tindakan
medik serta kategori tenaga kesehatan yang menolong (bidan, dokter,
dokter spesialis).
(2) Tarif retribusi layanan persalinan tidak/belum termasuk akomodasi
rawat bersalin, tindakan keperawatan, maupun pemeriksaan
penunjang medik yang diperhitungkan tersendiri sesuai jenis
pelayanan yang diterima.

28
(3) Besaran tarif retribusi persalinan yang dijamin oleh Pemerintah melalui
Program Jaminan Persalinan (JAMPERSAL) sesuai besaran tarif yang
berlaku dalam program tersebut.
(4) Perawatan bayi baru lahir dengan kelainan atau penyakit tertentu
dirawat tersendiri dan dipungut retribusi penuh sesuai dengan jenis
pelayanan yang diterimanya.
(5) Pelayanan tindakan medik Keluarga Berencana (KB) tidak/belum
termasuk bahan atau alat kontrasepsi yang diperhitungkan tersendiri
sesuai jenis Keluarga Berencananya.
(6) Dalam hal bahan atau alat kontrasepsi sebagaimana dimaksud ayat (5)
dijamin oleh Pemerintah atau Pemerntah Daerah, maka hanya
dikenakan tarif retribusi layanan Keluarga Berencana.
(7) Besaran tarif retribusi layanan keluarga berencana diklasifikasikan
dengan pelayanan KB dengan penyulit dan pelayanan KB tanpa
penyulit.
(8) Tindakan medik yang merupakan satu rangkaian pelayanan yang tidak
dapat dipisahkan, maka tidak boleh dikenakan retribusi secara
terpisah.

Pelayanan Keperawatan
Pasal 15

(1) Pelayanan keperawatan dilaksanakan oleh tenaga perawat dan tenaga

bidan.
(2) Tindakan keperawatan sebagaimana
dimaksud ayat (1) meliputi tindakan keperawatan mandiri, tindakan
keperawatan tugas limpah dan/atau tindakan kolaborasi sebagai tim
kesehatan..

Pelayanan Visum et Repertum dan Medico Legal

Pasal 17

(1) Pelayanan visum et repertum (VeR) di PPK BLUD Puskesmas hanya

bagi korban hidup;
(2) Pelayanan medico legal, meliputi :

29
 a. Pelayanan keterangan kematian dengan pemeriksaan luar jenazah.
b. Pelayanan klaim asuransi;
c. Pelayanan resume medis
d. Pelayanan salinan dokumen rekam medis
e. Pelayanan Surat Keterangan Sehat untuk berbagai keperluan.

Pelayanan Pengujian Kesehatan (General/Medical Check Up)

Pasal 18

(1) Pelayanan pemeriksaan/pengujian kesehatan meliputi :

a. Pemeriksaan kesehatan calon jamaah haji;
b. Pemeriksaan kesehatan pasangan calon pengantin;
c. Pemeriksaan kesehatan calon tenaga kerja;
d. Pemeriksaan kesehatan untuk asuransi;
e. Pemeriksaan kesehatan untuk keperluan sekolah;
(2) Setiap pelayanan pengujian kesehatan sebagaimana dimaksud ayat (1)
dipungut retribusi, belum termasuk retribusi pemeriksaan penunjang
medik yang diperhitungkan tersendiri sesuai jenis pemeriksaan
penunjang medik yang dibutuhkan.
(3) Pelayanan calon jamaah haji meliputi pemeriksaan kesehatan tahap
pendaftaran ( tahap I ) dan pemeriksaan kesehatan sebelum
pemberangkatan ( tahap II ) . Dalam hal tarif pemeriksaan kesehatan
calon jamaah haji ini tidak termasuk pemeriksaan penunjang.
(4) Pelayanan pemeriksaan kesehatan calon pengantin sudah termasuk
pemberian tetanus toksoid yang dijamin vaksinnya oleh Pemerintah
(5) Pemeriksaan kesehatan untuk calon tenaga kerja sesuai standar
kebutuhan jenis pekerjaannya serta pemeriksaan penunjang diagnostik
yang dibutuhkan.

Terapi Oksigen
Pasal 19

(1) Pelayanan terapi oksigen meliputi pemakaian set oksigen dan

pemakaian oksigennya (gas O2) yang dihitung tersendiri persatuan
volume (liter). Pemakaian Oksgien Elektrik dihitung per jam pemakaian.

30
(2) Pelayanan pemakaian nebulizer untuk melancarkan jalan nafas,
dihitung setiap kali pemakaian tidak termasuk obat-obatan yang
dibutuhkan sesuai indikasi medis.

Pelayanan Farmasi Dan Gizi

Pasal 20

(1) Pelayanan farmasi merupakan bagian proses pengobatan yang menjadi

tanggung jawab PPK BLUD Puskesmas untuk penyediaan obat dan
sediaan farmasi lain sesuai kebutuhan serta melakukan pengawasan
dan pengendalian penggunaannya.
(2) Pelayanan farmasi di PPK BLUD Puskesmas, meliputi :
a. Pelayanan konsultasi/informasi obat;
b. Pelayanan resep obat jadi dan obat racikan (puyer);
(3) Pelayanan farmasi di PPK BLUD Puskesmas diatur ketentuan sebagai
berikut :
a. Pelayanan obat rawat jalan dan rawat inap dijamin oleh Pemerintah
Daerah untuk pemberian pengobatan sesuai indikasi medis.
b. Bagi pasien diluar penduduk dikenakan tarif obat dalam bentuk
paket yang telah ditetapkan.
(4) Pelayaan gizi, meliputi penyediaan makanan pasien dan konsultasi gizi.

Pelayanan Perawatan Kesehatan Masyarakat

Pasal 21

(1) Pelayanan Perawatan Kesehatan Masyarakat dilaksanakan dalam

bentuk kunjungan rumah (home visit) dan perawatan di rumah (home
care) atau kunjungan perusahaan untuk kesehatan kerja karyawannya.
(2) Retribusi kunjungan rumah (home visit) tidak/belum termasuk
tindakan medik, atau tindakan keperawatan yang diperlukan untuk
rawat dirumah (home care) yang dikenakan sesuai dengan jenis
tindakan medik atau tindakan keperawatan yang diterimanya.

31
 Pelayanan Kesehatan Tradisional – Komplementer
Pasal 22

(1) PPK BLUD Puskesmas dapat mengembangkan pelayanan kesehatan

tradisional komplementer sesuai ketersediaan tenaga kesehatan, peralatan,
dan kebutuhan masyarakat.
(2) Bentuk pelayanan kesehatan tradisional komplementer meliputi pelayanan
akupuntur, akupresure, laser pungtur, obat tradisional Indonesia dan
sejenisnya.
(3) Setiap pelayanan sebagaimana dimaksud ayat (2) dikenakan tarif retribusi

Pelayanan Pemeriksaan Laboratorium Klinik dan

Laboratorium Kesehatan Masyarakat
Pasal 23

(1) Pelayanan pemeriksaan laboratorium klinik di PPK BLUD Puskesmas,

meliputi Pemeriksaan :
a. Urine
b. Hematologi
c. Imunologi dan Serologi
d. Kimia Klinik
e. Parasitologi dan Bakteriologi Klinik
(2) Setiap pemeriksaan laboratorium sebagaimana dimaksud ayat (1) dikenakan
tarif retribusi per parameter pemeriksaan

Pelayanan Pemeriksaan Radiodiagnostik dan Diagnostik ELektromedik

Pasal 24

(1) Pelayanan radiodiagnostik di PPK BLUD Puskesmas adalah pelayanan

Radiodiagnostik tanpa kontras.
(2) Pelayanan diagnostik elektromedik, meliputi pemeriksaan diagnostik
dengan peralatan
a. EKG (Elektro Kardio Grafi)

32
 b. USG (Ultra Sono Grafi)
(3) Jenis pelayanan pemeriksaan radiodiagnostik dan diagnostik
elektromedik sebagaimana dimaksud ayat (1) dan ayat (2) disesuaikan
dengan ketersediaan peralatan penunjang medik, tenaga ahli yang
kompeten.

Pelayanan Transportasi Pasien

Pasal 25
1. Pelayanan transportasi pasien di PPK BLUD Puskesmas dilakukan
dengan mobil PPK BLUD Puskesmas keliling.
2. Jenis pelayanan transportasi pasien meliputi transport tanpa crew
pendamping dan pelayanan transportasi rujukan dengan crew tenaga
kesehatan.
3. Pelayanan transportasi PPK BLUD Puskesmas keliling dihitung tarif
dengan jarak tempuh setiap kelipatan 5 (lima) kilo meter.

Pelayanan Administrasi, Pelayanan Rekam Medik dan

Pelayanan Kesehatan Lainnya
Pasal 26

(1) Pelayanan rekam medik meliputi pelayanan rekam medik rawat jalan,
rekam medik rawat darurat dan rekam medik rawat inap berlaku
ketentuan satu pasien satu nomor rekam medik (single numbering
identity), dan dikenakan biaya administrasi.
(2) Pelayanan administrasi rawat inap sudah termasuk pelayanan rekam
medik, surat keterangan medik, administrasi keuangan (biiling)
dikenakan retribusi sekali selama dirawat.
(3) Dalam melaksanakan fungsinya PPK BLUD Puskesmas dapat
mengoptimalkan sarana-prasarana dan peralatan yang dimiliki untuk
memberikan pelayanan pembakaran sampah medik.

33
 Pelayanan Kesehatan Pihak Ketiga
Pasal 27

(1) Pelayanan kesehatan penjaminan pihak ketiga berbentuk Badan, harus

diatur dalam perjanjian kerjasama yang mengatur hak dan kewajiban
para pihak.
(2) Pasien penjamian meliputi
a. Pelayanan Pasien Program SPM dan/atau JAMKESDA
b. Pelayanan pasien BPJS Kesehatan;
c. Pelayanan pasien BPJS Ketenagakerjaan;
d. Pelayanan pasien JASA RAHARJA;
e.Pelayanan pasien perusahaan perseroan lainnya.
(3) Pelayanan pasien Program SPM dan/atau Jamkesda di Kelas Umum.
Dalam hal kapasitas rawat inap Kelas Umum penuh, maka pasien SPM
dan/atau Jamkesda ditempatkan sementara di Kelas Khusus sampai
tempat tidur Kelas Umum tersedia.
(4) Pasien penjamian diluar SPM dan/atau Jamkesda yang menghendaki
kenaikan kelas pelayanan diluar yang sudah diatur dalam perjanjian
sebagaimana dimaksud ayat (1), maka pasien yang bersangkutan wajib
membayar selisih tarif retribusi (cost sharing) yang sudah ditetapkan.

Pengelolaan Keuangan
Pasal 28

(1) Seluruh penerimaan retribusi di PPK BLUD Puskesmas dan

jaringannya wajib dilaporkan ke Kas Umum Daerah sesuai peraturan
perundangan yang berlaku.
(2) Pendapatan retribusi pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud ayat
(1) setinggi tingginya 60% untuk remunerasi dan sekurang kurangnya
40% digunakan untuk membiayai belanja operasional dan
pemeliharaan agar menjamin upaya peningkatan akesibilitas pelayanan
kesehatan yang bermutu maupun kelangsungan (sustainabilitas)
penyelenggaraan pelayanan di PPK BLUD Puskesmas.
(3) Pemanfaatan seluruh pendapatan retribusi sebagaimana dimaksud
ayat (2) menggunakan mekanisme PPK BLUD setelah ditetapkan dalam
DPA PPK BLUD Puskesmas.

34
(4) Pemanfaatan serta pembagian jasa pelayanan dan jasa sarana diatur
lebih lanjut dengan Peraturan Bupati.
(5) Kepala PPK BLUD Puskesmas wajib melakukan pencatatan,
pembukuan, dan pelaporan pendapatan dari retribusi pelayanan
kesehatan dan pelayanan lainnya secara baik, tertib, dan benar sesuai
peraturan perundangan yang berlaku.
(6) Pedoman teknis pengelolaan keuangan dari retribusi pelayanan
kesehatan diatur lebih lanjut dengan Peraturan Bupati.

PENINJAUAN TARIF RETRIBUSI BLUD

Pasal 29

(1) Tarif retribusi layanan PPK-BLUD Puskesmas ditinjau kembali paling

sedikit 6 (enam) bulan sekali.
(2) Peninjauan tarif Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilakukan dengan memperhatikan :
a. indeks harga dan perkembangan perekonomian;
b. penambahan jenis-jenis pelayanan kesehatan yang mampu
diselenggarakan PPK BLUD Puskesmas.
(3) Penambahan jenis jenis pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud
ayat (2) huruf b disesuikan dengan mempertimbangkan :
a. ketersediaan tenaga kesehatan terutama tenaga medis spesialis,
tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya;
b. kewenangan dan kompetensi untuk melaksanakan pelayanan
kesehatan sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
c. kelengkapan sarana, fasilitas dan peralatan medik sesuai standar
yang ditetapkan dan kemampuan pembiayaan daerah;
d. adanya permintaan (need-demand) masyarakat untuk mendekatkan
(akses) pelayanan kesehatan yang bermutu dengan tarif reribusi
terjangkau (ability to pay, willingness to pay).
(4) Penetapan tarif Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
ditetapkan dengan Peraturan Bupati.

35
 Pasal 83

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan
Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah
Kabupaten Blitar.

Ditetapkan di Blitar
Pada tanggal, 2018

BUPATI BLITAR,

RIJANTO

Diundangkan di Blitar
pada tanggal, 2018

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BLITAR

TOTOK SUBIHANDONO
BERITA DAERAH KABUPATEN BLITAR TAHUN 2018 NOMOR

36