Jl. ………………………………………
Email : …………………………………….
TULUNGAGUNG
Unit :
Tahun :
Halaman :
TANGGAL
INDIKATOR/SASARAN JUMLAH KEJADIAN
No. JUMLAH KLIEN PROSENTASE KATEGORI KET.
MUTU KETIDAKSESUAIAN
∑ KS ∑ KS ∑ KS ∑ KS ∑ KS
AUDITEE AUDITOR
---------------- ---------------
1
UPTD PUSKESMAS KARANGREJO
Jl. …………………………………..
Email : ……………………….
TULUNGAGUNG
Unit :
Tahun :
Halaman :
KETIDAKSESUAIAN TERHADAP STANDAR / BATAS WAKTU
No. TEMUAN BUKTI OBYEKTIF KETERANGAN
STANDAR/INDIKATOR INDIKATOR PENYESUAIAN
AUDITEE AUDITOR
---------------- -------------
2
UPTD PUSKESMAS KARANGREJO
Jl. …………………………
Email : …………………..
PADANGAN
Unit :
Tahun :
Halaman :
KONDISI SEBELUM TINDAKAN KOREKSI YANG KONDISI SETELAH TINDAKAN
No. URAIAN TEMUAN KESIMPULAN PENYEBAB
TINDAKAN KOREKSI TELAH DILAKUKAN TINDAKAN KOREKSI PENCEGAHAN
AUDITEE AUDITOR
---------------- ---------------
3
UPTD PUSKESMAS KARANGREJO
Jl. ……………………………………………..
Email : ………………@gmail.com
TULUNGAGUNG
Unit :
Tahun :
Halaman :
PERBAIKAN YANG TELAH
No. URAIAN TEMUAN UNIT KERJA AUDITOR TANGGAL SELESAI KETERANGAN
DILAKUKAN
AUDITEE AUDITOR
---------------- ---------------
4
UPTD PUSKESMAS KARANGREJO
Jl. …………………………………….
Email : ……………..
TULUNGAGUNG
Unit :
Tahun :
Halaman :
No. URAIAN TEMUAN UNIT KERJA AUDITOR ALASAN TIDAK SELESAI RENCANA TINDAK LANJUT KETERANGAN
AUDITEE AUDITOR
---------------- ---------------