Media Peraturan 2018 2018perwa048

SALINAN
WALIKOTA PONTIANAK
PROVINSI KALIMANTAN BARAT
PERATURAN WALIKOTA PONTIANAK

NOMOR 48 TAHUN 2018
TENTANG
PENERAPAN PELAYANAN DAN TARIF BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT, PUSAT PENGOBATAN MATA DAN GIGI
DAN LABORATORIUM KESEHATAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
WALIKOTA PONTIANAK,
Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 58 ayat (3)

Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun
2007 tentang Petunjuk Teknis Pengelolaan Badan
Layanan Umum Daerah, menyatakan bahwa tarif
layanan Badan Layanan Umum Daerah, Satuan Kerja
Perangkat Daerah dan Badan Layanan Umum Daerah
Unit Kerja ditetapkan dengan Peraturan Kepala
Daerah dan disampaikan kepada Pimpinan Dewan
Perwakilan Rakyat Daerah;
b. bahwa dengan ditetapkannya seluruh Unit Pelaksana
Teknis Dinas di lingkungan Dinas Kesehatan Kota
Pontianak sebagai Badan Layanan Umum Daerah
maka diperlukan tarif layanan yang diselenggarakan
oleh Badan Layanan Umum Daerah agar pendapatan
dari pelayanan dapat dipertanggung jawabkan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu
menetapkan Peraturan Walikota tentang Penerapan
Pelayanan dan Tarif Badan Layanan Umum Daerah
Pusat Kesehatan Masyarakat, Pusat Pengobatan
Mata dan Gigi dan Laboratorium Kesehatan;
Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara

Republik Indonesia Tahun 1945;
2. Undang-Undang Nomor 27 Tahun 1959 tentang
Penetapan Undang-Undang Darurat Nomor 3 Tahun
1953 tentang Pembentukan Daerah Tingkat II di
Kalimantan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1953 Nomor 9) sebagaimana telah diubah
dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1965
tentang Pembentukan Daerah Tingkat II Tanah Laut,
Daerah Tingkat II Tapin dan Daerah Tingkat II
Tabalong dengan Mengubah Undang-Undang Nomor
27 Tahun 1959 tentang Penetapan Undang-Undang
Darurat Nomor 3 Tahun 1953 tentang Pembentukan
Daerah Tingkat II di Kalimantan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 51,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 2756);
Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4286);
Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawab
Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik
Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Lembaran Negara Republik Nomor 5587)
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015
tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang
Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5679);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005
Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4502) sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012
tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor
23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum (Lembaran Negara Republik
10. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 tentang
Sistem Kesehatan Nasional (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 193);
11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun
2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum Daerah;
12. Peraturan Daerah Nomor 4 Tahun 2011 tentang
Retribusi Jasa Umum (Lembaran Daerah Kota
Pontianak Nomor 4 Tahun 2011) sebagaimana telah
diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan
Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Perubahan
Kedua Atas Peraturan Daerah Nomor 4 Tahun 2011
tentang Retribusi Jasa Umum (Lembaran Daerah
Kota Pontianak Nomor 16 Tahun 2015, Tambahan
Lembaran Daerah Kota Pontianak Nomor 144;
13. Peraturan Daerah Nomor 7 Tahun 2016 tentang
Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah
(Lembaran Daerah Kota Pontianak Tahun 2016
Nomor 7, Tambahan Lembaran Daerah Kota
Pontianak Nomor 149);
14. Peraturan Walikota Nomor 66 Tahun 2016 tentang
Kedudukan, Struktur Organisasi, Tugas Pokok,
Fungsi, Uraian Tugas dan Tata Kerja Dinas
Kesehatan Kota Pontianak (Berita Daerah Kota
Pontianak Tahun 2016 Nomor 66);
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN WALIKOTA TENTANG PENERAPAN

PELAYANAN DAN TARIF BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT, PUSAT PENGOBATAN
MATA DAN GIGI DAN LABORATORIUM KESEHATAN.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Walikota ini, yang dimaksud dengan:
1. Walikota adalah Walikota Pontianak.

2. Pemerintah Daerah adalah kepala daerah sebagai unsur penyelenggara
Pemerintahan Daerah yang memimpin Pelaksanaan Urusan
Pemerintahan yang menjadi Kewenangan Daerah Otonom.
3. Badan Layanan Umum Daerah yang selanjutnya disingkat BLUD adalah
Perangkat Daerah atau Unit Kerja pada Satuan Kerja Perangkat Daerah
di lingkungan Pemerintah Daerah yang dibentuk untuk memberikan
pelayanan kepada masyarakat berupa penyediaan barang dan/atau jasa
yang dijual tanpa mengutamakan mencari keuntungan dan dalam
melakukan kegiatannya didasarkan pada prinsip efisiensi dan
produktivitas.
4. Pola Pengelolaan Keuangan BLUD yang selanjutnya disebut PPK-BLUD
adalah pola pengelolaan keuangan yang memberikan fleksibilitas berupa
keleluasaan untuk menetapkan praktek-praktek bisnis yang sehat untuk
meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dalam rangka memajukan
kesejahteraan umum dan mencerdaskan kehidupan bangsa, sebagai
pengecualian dari ketentuan Pengelolaan Keuangan Daerah pada
umumnya.
5. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disebut Puskesmas adalah
fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan
masyarakat dan upaya kesehatan perorangan tingkat pertama, dengan
lebih mengutamakan upaya promotif dan preventif, untuk mencapai
derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya di wilayah
kerjanya.
6. Pusat Pengobatan Mata dan Gigi adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas
Kesehatan Kota Pontianak yang bertanggung jawab menyelenggarakan
layanan spesialistik Mata dan Gigi.
7. Laboratorium Kesehatan yang selanjutnya disebut Labkes adalah Unit
Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kota Pontianak merupakan layanan
kesehatan rujukan tingkat lanjutan.
8. Pimpinan BLUD di lingkungan Dinas Kesehatan Kota Pontianak adalah
Kepala Unit Pelaksana Teknis Daerah dan Unit Pengelola Kegiatan.
9. Tarif Layanan adalah pembayaran/imbalan atas barang, penggunaan
sarana prasarana dan/atau jasa layanan yang diberikan.
10. Pelayanan medis adalah pelayanan yang dilakukan oleh BLUD di
lingkungan Dinas Kesehatan Kota Pontianak dalam mengupayakan
kesembuhan pasien secara optimal melalui prosedur dan tindakan yang
dapat dipertanggungjawabkan.
11. Jasa sarana adalah imbalan yang diterima oleh BLUD di lingkungan
Dinas Kesehatan Kota Pontianak atas pemakaian akomodasi, bahan non
medis, obat-obatan, alat kesehatan, bahan medis pakai habis dan biaya
operasional yang digunakan secara langsung dalam rangka pelayanan
medis dan pelayanan penunjang medis dengan memperhitungkan biaya
investasi.
12. Jasa pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan
atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka pelayanan medis,
pelayanan penunjang medis dan/atau pelayanan lainnya.
BAB II
MAKSUD, TUJUAN DAN RUANG LINGKUP
Pasal 2
Maksud disusunnya Peraturan Walikota ini adalah sebagai Pedoman

Pelayanan dan Tarif dalam Penerapan Tarif Layanan BLUD Puskesmas, Pusat
Pengobatan Mata dan Gigi dan Labkes.
Pasal 3
Tujuan disusunnya Peraturan Walikota ini adalah sebagai acuan dalam

rangka tertib administrasi Penerapan dan Pengendalian Pelayanan dan Tarif
BLUD Puskesmas, Pusat Pengobatan Mata dan Gigi dan Labkes.
Pasal 4
Ruang Lingkup Peraturan Walikota ini adalah:

a. objek dan subjek tarif layanan;
b. prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif;
c. pelayanan BLUD;
d. tarif layanan;
e. pengurangan dan pembebasan tarif layanan;
f. pengelolaan tarif layanan; dan
g. ketentuan penutup.
BAB III
OBJEK DAN SUBJEK TARIF LAYANAN
Pasal 5
(1) Objek Tarif Layanan adalah

a. pelayanan medis;
b. pelayanan non-medis; dan
c. pelayanan lainnya.
(2) Subjek Tarif Layanan adalah orang pribadi atau badan yang memperoleh
pelayanan di BLUD.
BAB IV
PRINSIP DAN SASARAN DALAM PENETAPAN TARIF
Pasal 6
(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan besaran tarif layanan BLUD
didasarkan pada kebijaksanaan daerah dengan memperhatikan biaya
penyediaan jasa, kemampuan masyarakat, aspek keadilan dan
pengendalian atas pelayanan.
(2) Penetapan tarif layanan mempertimbangkan kelanjutan dan
pengembangan layanan, daya beli masyarakat, azas keadilan dan
kepatutan serta kompetisi yang sehat.
BAB V
PELAYANAN BLUD
Pasal 7
(1) Pelayanan Medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (1) huruf a
meliputi:
a. pemeriksaan kesehatan dan/atau pengobatan umum; dan
b. pelayanan tindakan medis.
(2) Pelayanan Non-Medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (1) huruf
b, meliputi:
a. tindakan kesehatan umum;
b. pelayanan kesehatan ibu anak;
c. pelayanan tindakan kesehatan gigi mulut;
d. pelayanan kesehatan lain-lain; dan
e. pelayanan dokter spesialis.
(3) Pelayanan lainnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (1) huruf c
meliputi Pelayanan data dan informasi yang meliputi;
a. pelayanan pendampingan dan bimbingan praktek kerja lapangan;
b. pelayanan pengambilan data untuk penelitian;
c. pelayanan pendampingan dan bimbingan magang kerja; dan
d. pelayanan pemberian data dan informasi studi banding.
BAB VI
TARIF LAYANAN
Pasal 8
(1) BLUD dapat memungut biaya kepada masyarakat sebagai imbalan dari
hasil jasa layanan yang diberikan.
(2) Imbalan jasa layanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan
dalam bentuk tarif layanan yang disusun atas dasar perhitungan biaya
perunit layanan untuk menutup seluruh atau sebagian biaya layanan.
Pasal 9
(1) Tarif pelayanan medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (1) huruf
a ditetapkan dengan mempertimbangkan jasa sarana dan jasa pelayanan.
(2) Jasa sarana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah penjumlahan
antara Bahan Medis Pakai Habis (BMPH) ditambah sarana medis dan non
medis.
(3) Besaran Tarif Pelayanan Medis Puskesmas sebagaimana tercantum dalam
Lampiran I dimaksud merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Peraturan Walikota ini.
(4) Besaran Tarif Pelayanan Medis Pengobatan Mata dan Gigi sebagaimana
tercantum dalam Lampiran II dimaksud merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Peraturan Walikota ini.
(5) Besaran Tarif Pelayanan Medis Labkes sebagaimana tercantum dalam
Lampiran III dimaksud merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Peraturan Walikota ini.
Pasal 10
(1) Tarif pelayanan non-medis dan pelayanan lain sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 5 ayat (1) huruf b dan huruf c, dihitung berdasarkan tingkat
penggunaan layanan.
(2) Tingkat pengunaan pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
meliputi jumlah dan lama pelayanan.
(3) Besaran Tarif Pelayanan Non-Medis dan Pelayanan Lainnya pada BLUD
sebagaimana tercantum dalam Lampiran IV dimaksud merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari Peraturan Walikota ini.
BAB VII
PENGURANGAN DAN PEMBEBASAN TARIF LAYANAN
Pasal 11
(1) Bagi penduduk yang memiliki Jaminan Kesehatan tarif berdasarkan

ketentuan peraturan perundang-undangan.
(2) Bagi penduduk Kota Pontianak yang tidak mampu membayar layanan
untuk rawat inap, maka dibebasan tarif setelah memenuhi syarat-syarat
yang ditentukan.
(3) Syarat-syarat sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diatur lebih lanjut
dalam Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Pontianak.
BAB VIII
PENGELOLAAN TARIF LAYANAN
Pasal 12
(1) Komponen Jasa Pelayanan sebesar 40% (empat puluh persen) dari tarif
pelayanan medis pada BLUD dialokasikan sebagai biaya jasa pelayanan.
(2) Pembagian jasa pelayanan pada BLUD sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) diatur lebih lanjut dalam Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota
Pontianak.
(3) Jasa bimbingan diatur lebih lanjut dalam Keputusan Kepala Dinas
Kesehatan Kota Pontianak.
BAB IX
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 13
Peraturan Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan

Walikota ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kota Pontianak.
Ditetapkannya di Pontianak
pada tanggal 24 Juli 2018
WALIKOTA PONTIANAK,
ttd
SUTARMIDJI
Diundangkan di Pontianakdd
pada tanggal 24 Juli 2018
Plt. SEKRETARIS DAERAH KOTA PONTIANAK,
ttd
URAY INDRA MULYA
BERITA DAERAH KOTA PONTIANAK TAHUN 2018 NOMOR 48

LAMPIRAN I
NOMOR 48 TAHUN 2018
TENTANG PENERAPAN PELAYANAN DAN TARIF BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
BESARAN TARIF PELAYANAN MEDIS PUSKESMAS
No Jenis pelayanan Tarif

PELAYANAN KESEHATAN DASAR
UNIT RAWAT JALAN
A RAWAT JALAN
1 Umum / Jam Kerja 3,000.00
B RAWAT KUNJUNGAN
1 Rawat kunjungan rumah pertama dan ulangan 3,000.00
C PENGUJIAN KESEHATAN
1 Surat Keterangan Dokter ( SKD) 2,000.00
2 Pengujian Kesehatan Khusus 5,000.00
3 Surat Keterangan Kecelakaan / Kematian / Visum 5,000.00
4 Pemeriksaan Catin 10,000.00
D PEMERIKSAAN KESEHATAN HAJI

1 Pemeriksaan Kesehatan Umum 31,500.00
E TINDAKAN MEDIK MATA

1 Refraksi / Visus 6,500.00
2 Slit Lamp 6,500.00
3 Hordeolum 80,500.00
4 Benda Asing 65,000.00
5 Irigasi 28,000.00
6 Test Buta Warna 7,000.00
REHABILITASI MEDIK TINDAKAN FISIOTERAPI

F
SEDERHANA
1 Diatermi 31,500.00
2 Traksi 14,500.00
3 Ultrasound 19,000.00
4 Akinoterapi 14,500.00
5 Tens 23,000.00
6 Elektrika simulasi 14,500.00
7 Nebulizer 14,500.00
8 Terapi latihan
a. Sedang 20,500.00
b. Berat 25,500.00
9 Pelayanan Akupresur 30,000.00
G PSIKOLOGI
1 Konseling 7,000.00
H PEMERIKSAAN ELEKTROMEDIK
1 Pemeriksaan EKG 25,000.00
2 Pemeriksaan USG 50,000.00
3 Pemeriksaan CTG 30,000.00
I KONSULTASI GIZI
1 Konsultasi GIZI 7,000.00
J PENGGUNAAN AMBULANCE
1 Pelayanan ambulance 112,000.00
K PENGELOLAAN SAMPAH B3
1 Incenerator / 5 kg 100,000
L PELAYANAN MEDIS SPESIALIS

RAWAT JALAN
1 Pemeriksaan dokter spesialis 27,500.00
M TINDAKAN MEDIK GIGI

1 Konsultasi gigi 7,000.00
2 Pencabutan gigi
3 Pencabutan gigi dengan chlor ethyl 9,500.00
4 Pencabutan gigi dengan injeksi submukosa 12,000.00
5 Pencabutan gigi dengan injeksi intraseptal 35,500.00
6 Pencabutan gigi dengan penyulit 50,000.00
7 Penjahitan luka 16,000.00
8 Buka jahitan 9,000.00
9 Alveolectomy Ringan 13,500.00
10 Alveolectomy Berat 83,000.00
11 Insisi abses intra oral 20,000.00
12 Operasi gigi impaksi klas 73,500.00
13 Operkulektomi 23,500.00
14 Tumpatan gigi (per lubang)
15 Tumpatan gigi dengan amalgam 27,500.00
16 Tumpatan gigi dengan Glassionomer Cement 17,000.00
17 Tumpatan gigi dengan Komposit 55,500.00
18 Tumpatan sementara (/lubang) 1,000.00
19 Tumpatan gigi susu (/lubang) 1,000.00
20 Tumpatan gigi tetap (/lubang) 5,000.00
21 Pembersihan karang gigi / scalling per regio 9,500.00
22 Fissure sealant 15,500.00
23 Topikal aplikasi dengan fluor 14,500.00
24 Perawatan saluran akar
25 Perawatan Saluran Akar pulpectomy/kunjungan 20,000.00
26 Perawatan saluran akar jenis lainnya 10,500.00
27 Lain-lain (insisi abses) (/kali) 2,000.00
N POLI KIA/KB
1 Pemeriksaan KIA 8,500.00
2 Pemasangan IUD 100,000.00
3 Pencabutan IUD 100,000.00
4 Pemasangan Implant mandiri 360,000.00
5 Pencabutan implant mandiri 87,500.00
6 Suntikan KB 15,000.00
7 MOW/MOP 350,000.00
8 Kontrasepsi pil 19,000.00
9 Cryotheraphy (terapi kanker leher rahim) 282,000.00
10 Pemeriksaan IVA 25,000.00
11 pemeriksaan Pap Smear 125,000.00
12 Pemeriksaan IMS (termasuk pemeriksaan laboratorium) 32,000.00
13 Kontrol IUD 31,000.00

21 Pijat bayi 28,000.00
22 Tindik telinga bayi 30,000.00
PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK (TK.

O
PUSKESMAS) LABORATORIUM KLINIK
1 Golongan Darah 2,500.00
2 Laju Endapan Darah 4,500.00
3 Hb 2,000.00
4 Gluklosa Urine Bakar 4,000.00
5 Urobilinogen 4,000.00
6 Bilirubin 4,000.00
7 Faeces 4,000.00
8 Sputum 8,500.00
9 Malaria 5,500.00
10 Pemeriksaan Sifilis (Rapid Test) 27,500.00
11 Widal 23,000.00
12 Ht 2,000.00
13 Trombocyt 3,000.00
14 Waktu Perdarahan 2,000.00
15 Waktu Pembekuan 2,000.00
16 Eritrosit 2,000.00
17 Leukosit 2,000.00
18 Planotest 12,000.00
19 Glukosa Darah 15,000.00
20 GDPP 15,000.00
21 Diffcount 2,500.00
22 Pemeriksaan Sekret Kelamin (GO, Jamur) 25,000.00
23 Urin rutin 15,000.00
24 Reduksi 4,000.00
25 Paket Hematologi Rutin 21,000.00
26 Rapid Plasma Reagen (RPR) 21,000.00
27 TPHA (Treponema Pallidum Haemaglutination) 31,000.00
28 Anti HbsAg 31,000.00
29 Protein 15,000.00
30 Sedimen 13,000.00
31 HIV (Human Immunodefeciency Virus) 87,000.00
32 Rapid Dengue Test 95,000.00
33 Uric acid 33,000.00
34 Cholesterol total 35,000.00
35 HDL-cholesterol 45,000.00
36 LDL-cholesterol 60,000.00
37 Trigliserida 50,000.00
38 Albumin 29,000.00
39 Alkali Phosphatase 44,000.00
40 Aspartate Aminotransferase (AST) 44,000.00
41 Alanine aminotransferase (ALT) 44,000.00
42 Amylase (AMY) 44,000.00
43 Urea/Bun (Ureum) 30,000.00
44 Creatinine (CRE) 27,000.00
45 Creatinine kinase (CK) 27,000.00
46 Creatinine kinase - MB (CK-MB) 27,000.00
47 Direct bilirubin (DB) 29,000.00
48 Gama GT (GGT) 44,000.00
49 Lactate Dehydrogenase (LDH) 44,000.00
50 Total bilirubin (TB) 29,000.00
51 Total protein (TP) 28,000.00
52 Mantoux test 140,000.00
P KONSULTASI
1 Konsultasi Dr. Spesialis 16,000.00
Q PENYAKIT DALAM
1 Injeksi Intra Artikular 117,000.00
2 Test Alergi 21,500.00
3 Endoscopy Atas 239,500.00
4 Colonoscopy 268,000.00
5 Skleroterapi 494,500.00
6 Bronchoscopy 265,500.00
7 Tuntun USG Biopsi Hepar / TTB / Aspirasi Hepar 194,500.00
8 Fungsi cairan pleura 207,000.00
9 Pleurodesis 330,000.00
10 Biopsi sumsum tulang 182,500.00
11 Tranfusi 141,500.00
12 Parasentesis abdomen 170,500.00
R RAWAT INAP KAMAR BERSALIN

1 Induksi / stimulasi per kali 85,500.00
2 Perawatan pra persalinan perhari 158,000.00
3 Penanganan bayi baru lahir tidak normal 136,500.00
4 Perawatan hiperemisis 78,000.00
5 Abortus imminens 81,000.00
6 Abortus incompletus oleh medis 335,000.00
7 Perawatan partus prematurus imminens 170,000.00
8 Paket Persalinan Normal oleh Bidan 700,000.00
9 Paket Persalinan Normal oleh Dokter 800,000.00
Paket Persalinan dengan tindakan emergency dasar di
10 950,000.00
Puskesmas PONED
11 Post Natal Care (PNC)/neonatus (*&**) 25,000.00
12 Pelayanan Tindakan Pasca persalinan di Puskesmas PONED 175,000.00
Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan

13 125,000.00
atau Neonatal
Penanganan bayi baru lahir tidak normal (asfiksia, BBLR,
15 202,000.00
kelainan Kongenital)
16 Paket Perawatan Nifas ibu dan anak normal 150,000.00
17 Tindakan bedah ginekologi dg anesthesi lokal

a. insisi bartoli 777,000.00
b. hymenektomi 743,400.00
c. perineorafi ruptur perineum total 908,500.00
d. hematoma vagina 989,500.00
e. kauterisasi /kondiloma 448,000.00
18 Tindakan di kamar operasi
a. Tindakan MOW/sterilisasi 1,513,000.00
b. Kuretase 1,283,500.00
S TINDAKAN MEDIK UMUM UMUM DAN GAWAT DARURAT
1 Sunat ( sirkumsisi ) 150,000.00
Tindakan kecil ( ganti perban, luka lecet, luka kecil, aff

2 20,000.00
jahitan, aff catéter, eksplorasi luka kurang dari 15 cm)
Tindakan Sedang ( corpus alianum THT, pengangkatan

kutil,corpus alianum, bubul, ekstraksi kuku, luka bakar,
3 50,000.00
insisi abses, eksplorasi luka lebih dari 15 cm, tindakan
resusitasi airway dan lain lain )
Tindakan Besar (resusitasi cairan, resusitasi jantung / paru
4 128,000.00
dan lain lain)
5 Debridement 31,000.00
6 Jahit luka umum ( >30 jahitan ) 80,000.00

7 per 1 jahitan 2,500.00
8 Pemasangan infus 67,500.00
9 Pemasangan infus bayi 77,000.00
10 Pemasangan spalk kecil ( bayi ) 16,000.00
11 Pemasangan spalk sedang 28,500.00
12 Pemasangan spalk panjang 36,000.00
13 Pemasangan kateter 70,500.00
14 Tindakan kumbah lambung 72,500.00
15 Pemasangan Nebulizer 32,000.00
16 Oksigenisasi 30 menit pertama 21,000.00
17 Oksigenisasi tiap 30 menit selanjutnya 15,000.00
18 Pemasangan Naso Gastric tube(NGT) 90,000.00
19 Pelepasan Naso Gastric Tube (NGT) 26,000.00
20 Pemberian infus tambahan tiap botol berikutnya 23,000.00
21 Pemberian anti kejang suppositoria per kali 47,000.00
22 Pemberian Anti Tetanus Serum 114,000.00
23 Penanganan Syok Anafilaksis 265,000.00
U RAWAT INAP
1 Sewa kamar rawat inap / hari 150,000.00
2 Perawatan Bayi 48,000.00
3 Perawatan Nifas 31,500.00
4 Incubator 643,500.00
5 Box Bayi Risti 441,500.00
6 Box bayi sehat 184,000.00
7 Pemeriksaan dokter spesialis U/Bayi Risti 37,500.00
WALIKOTA PONTIANAK,
ttd
SUTARMIDJI
LAMPIRAN II
NOMOR 48 TAHUN 2018
BESARAN TARIF PELAYANAN MEDIS PENGOBATAN MATA DAN GIGI
No Jenis pelayanan Pembulatan
A Pusat Pengobatan Mata

1 Prosedur besar pada mata eksternal 1,815,200.00
2 Prosedur sedang pada mata eksternal 847,100.00
3 Prosedur kecil pada mata eksternal 484,100.00
4 Prosedur besar pada segmen anterior mata 1,889,600.00
5 Prosedur sedang pada segmen anterior mata 1,259,700.00
6 Prosedur kecil pada segmen anterior mata 245,300.00
7 Prosedur besar pada segmen posterior mata 2,047,100.00
8 Prosedur kecil pada segmen posterior mata 1,417,200.00
9 Prosedur operasi katarak 3,187,800.00
10 Prosedur photokoagulasi dan kriotherapi pada retina 736,200.00
11 Prosedur laser sedang pada mata 452,900.00
12 Prosedur kecil pada ektraokuler 243,600.00
13 Prosedur lain-lain pada mata 203,000.00
14 Prosedur diagnostik & imaging pada mata 228,800.00
B Pusat Pengobatan Gigi

1 Rawat jalan umum 8,000.00
2 Pencabutan gigi dengan citoject (tanpa penyulit) 62,000.00
3 Pencabutan gigi tetap dengan citoject (dengan penyulit) 84,000.00
4 Tumpatan tetap dengan Glaasionomer cement (GIC) Dua permukaan 46,000.00
5 Tumpatan tetap dengan Glaasionomer cement (GIC) lebih dari Dua permukaan 53,000.00
6 Tumpatan gigi dengan komposit dua permukaan 67,000.00
7 Tumpatan gigi dengan komposit lebih dari dua permukaan 108,000.00
8 Pembuatan Gigi tiruan lepasan
a. Berbahan acrylic per gigi 104,000.00
b. Berbahan Valplast /gigi 335,000.00
9 Kuretase periodental 90,000.00

WALIKOTA PONTIANAK,
ttd
SUTARMIDJI
LAMPIRAN III
NOMOR 48 TAHUN 2018
BESARAN TARIF PELAYANAN MEDIS LABKES
Pelayanan Laboratorium
A PEMERIKSAAN DARAH
1 Paket Hematologi ( Hb, Erytrocite, Leucocyte, Trombocyte, 36,000.00
2 LED 1 Jam/2 jam 5,000.00
3 Masa Perdarahan 2,000.00
4 Masa Pembekuan 2,000.00
5 Widal 29,000.00
6 Malaria 11,500.00
B DARAH KIMIA KLINIK

1 SGOT 21,500.00
2 SGPT 22,000.00
3 Bilirubin Total 29,000.00
4 Bilirubin Direc 29,000.00
5 Bilirubin Indirec 5,000.00
6 Alkali Phospatase 33,000.00
7 Protein Total 17,000.00
8 Gamma GT 44,000.00
9 Triglyserida 50,000.00
10 Cholesterol Total 45,000.00
11 HDL Cholesterol 45,000.00
12 LDL Cholesterol 60,000.00
13 Glukosa Puasa 20,000.00
14 Glukosa 2 Jam PP 20,000.00
15 Glukosa Sewaktu 20,000.00
16 Creatinin Kinetik 30,000.00
17 Ureum 30,000.00
18 microalbuminuria 120,000.00
19 HBA1C 160,000.00
20 Asam Urat ( Uric Acid ) 26,000.00
21 Rheumatoid Factor 35,000.00
22 Rapid Dangue Test Igg Igm 95,000.00
23 Hbs Ag 32,000.00
24 Anti Hbs Ag 32,000.00
25 Anti HCP 50,000.00
28 Sedimen 13,000.00
31 Albumin 29,000.00
35 Amylase (AMY) 44,000.00
C URINE
1 Unine lengkap 15,000.00
3 Tes Narkoba 3 Parameter 100,000.00
4 Tes Kehamilan 12,000.00
D KIMIA LINGKUNGAN
1 Pemeriksaan Fisika 15,000.00
E PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI
1 Angka Kuman Pada Makanan 101,000.00
2 Angka Kuman Pada Air 100,500.00
3 Rectal Swab 100,000.00
4 Pemeriksaan Anorganik Logam / Non Logam
5 Alumunium 40,500.00
6 Barium/Br 40,500.00
7 Kesadahan 12,000.00
8 Besi / Fe 43,500.00
9 Khlorida 22,500.00
10 Mangaan 43,500.00
11 PH 10,000.00
12 Selenium 42,000.00
13 Sianida 21,000.00
14 Chromium Valensi 6 22,000.00
15 Sulfat/SO4 21,500.00
16 Hidrogen Sulfida 22,500.00
17 Kadmium / cd 43,000.00
18 Timbal/Pb 45,000.00
19 Sodium 24,500.00
20 Raksa Hg (spectro) 50,500.00
21 Kalsium 25,500.00
22 Zinc/Zn 37,000.00
23 Tembaga / Cu 46,000.00
24 Nitrit / NO2 22,500.00
25 Arsen / As 23,000.00
26 Ammonia Bebas / NH4 14,000.00
27 Florida / F (AAS) 47,000.00
28 Nitrat / NO3 22,000.00
29 Methalyn Yellow 48,000.00
30 Rhodamin B 48,000.00
F LIMBAH AIR
1 BOD 29,000.00
2 COD 26,000.00
3 FOSFAT 17,000.00
4 TSS 20,000.00
5 PH 10,000.00
6 NH4 10,000.00
7 FE 43,500.00
8 PB 44,500.00
G PENGAWET MAKANAN
1 BORAX 50,000.00
2 FORMALIN 50,000.00
3 Kehalalan / Kandungan Babi 57,000.00
WALIKOTA PONTIANAK,
ttd
SUTARMIDJI
LAMPIRAN IV
NOMOR 48 TAHUN 2018
BESARAN TARIF PELAYANAN NON-MEDIS DAN PELAYANAN LAINNYA
A Pelayanan Vaksin
1 Pelayanan Vaksin
a. Vaksin Influenza 117,000.00
B Pelayanan Non Medis Lain
2 Pelayanan Study Banding
a. Pembekalan (Per jpl/orang) 300,000.00
b. Sarana Prasarana (perorang / Hari) 60,000.00
3 Sewa
b. Sewa ruangan kantin / fotocopy /koperasi / Bln 600,000.00
c. Sewa ruangan ATM / Bln 2,000,000.00
WALIKOTA PONTIANAK,
ttd
SUTARMIDJI
LAMPIRAN I
NOMOR 48 TAHUN 2018

UNIT RAWAT JALAN
A RAWAT JALAN
B RAWAT KUNJUNGAN


5 Irigasi 28,000.00

F
SEDERHANA
2 Traksi 14,500.00
5 Tens 23,000.00
8 Terapi latihan
a. Sedang 20,500.00
b. Berat 25,500.00
G PSIKOLOGI
I KONSULTASI GIZI

RAWAT JALAN

2 Pencabutan gigi
N POLI KIA/KB
7 MOW/MOP 350,000.00

21 Pijat bayi 28,000.00

O
3 Hb 2,000.00
7 Faeces 4,000.00
8 Sputum 8,500.00
9 Malaria 5,500.00
11 Widal 23,000.00
12 Ht 2,000.00
20 GDPP 15,000.00
23 Urin rutin 15,000.00
24 Reduksi 4,000.00
28 Anti HbsAg 31,000.00
29 Protein 15,000.00
30 Sedimen 13,000.00
33 Uric acid 33,000.00
38 Albumin 29,000.00
42 Amylase (AMY) 44,000.00
48 Gama GT (GGT) 44,000.00
P KONSULTASI
Q PENYAKIT DALAM
11 Tranfusi 141,500.00

10 950,000.00
Puskesmas PONED

13 125,000.00
atau Neonatal
15 202,000.00

b. Kuretase 1,283,500.00

2 20,000.00

3 50,000.00
4 128,000.00
dan lain lain)

U RAWAT INAP
WALIKOTA PONTIANAK,
ttd
SUTARMIDJI
LAMPIRAN II
NOMOR 48 TAHUN 2018



WALIKOTA PONTIANAK,
ttd
SUTARMIDJI
LAMPIRAN III
NOMOR 48 TAHUN 2018
A PEMERIKSAAN DARAH
2 LED 1 Jam/2 jam 5,000.00
5 Widal 29,000.00
6 Malaria 11,500.00

1 SGOT 21,500.00
2 SGPT 22,000.00
8 Gamma GT 44,000.00
17 Ureum 30,000.00
19 HBA1C 160,000.00
23 Hbs Ag 32,000.00
24 Anti Hbs Ag 32,000.00
25 Anti HCP 50,000.00
28 Sedimen 13,000.00
31 Albumin 29,000.00
35 Amylase (AMY) 44,000.00
C URINE
D KIMIA LINGKUNGAN
6 Barium/Br 40,500.00
8 Besi / Fe 43,500.00
10 Mangaan 43,500.00
11 PH 10,000.00
12 Selenium 42,000.00
13 Sianida 21,000.00
15 Sulfat/SO4 21,500.00
17 Kadmium / cd 43,000.00
18 Timbal/Pb 45,000.00
19 Sodium 24,500.00
21 Kalsium 25,500.00
22 Zinc/Zn 37,000.00
23 Tembaga / Cu 46,000.00
24 Nitrit / NO2 22,500.00
25 Arsen / As 23,000.00
27 Florida / F (AAS) 47,000.00
28 Nitrat / NO3 22,000.00
30 Rhodamin B 48,000.00
F LIMBAH AIR
1 BOD 29,000.00
2 COD 26,000.00
3 FOSFAT 17,000.00
4 TSS 20,000.00
5 PH 10,000.00
6 NH4 10,000.00
7 FE 43,500.00
8 PB 44,500.00
G PENGAWET MAKANAN
1 BORAX 50,000.00
WALIKOTA PONTIANAK,
ttd
SUTARMIDJI
LAMPIRAN IV
NOMOR 48 TAHUN 2018
A Pelayanan Vaksin
1 Pelayanan Vaksin
3 Sewa
WALIKOTA PONTIANAK,
ttd
SUTARMIDJI
LAMPIRAN I
NOMOR 48 TAHUN 2018

UNIT RAWAT JALAN
A RAWAT JALAN
B RAWAT KUNJUNGAN


5 Irigasi 28,000.00

F
SEDERHANA
2 Traksi 14,500.00
5 Tens 23,000.00
8 Terapi latihan
a. Sedang 20,500.00
b. Berat 25,500.00
G PSIKOLOGI
I KONSULTASI GIZI

RAWAT JALAN

2 Pencabutan gigi
N POLI KIA/KB
7 MOW/MOP 350,000.00

21 Pijat bayi 28,000.00

O
3 Hb 2,000.00
7 Faeces 4,000.00
8 Sputum 8,500.00
9 Malaria 5,500.00
11 Widal 23,000.00
12 Ht 2,000.00
20 GDPP 15,000.00
23 Urin rutin 15,000.00
24 Reduksi 4,000.00
28 Anti HbsAg 31,000.00
29 Protein 15,000.00
30 Sedimen 13,000.00
33 Uric acid 33,000.00
38 Albumin 29,000.00
42 Amylase (AMY) 44,000.00
48 Gama GT (GGT) 44,000.00
P KONSULTASI
Q PENYAKIT DALAM
11 Tranfusi 141,500.00

10 950,000.00
Puskesmas PONED

13 125,000.00
atau Neonatal
15 202,000.00

b. Kuretase 1,283,500.00

2 20,000.00

3 50,000.00
4 128,000.00
dan lain lain)

U RAWAT INAP
WALIKOTA PONTIANAK,
ttd
SUTARMIDJI
LAMPIRAN II
NOMOR 48 TAHUN 2018



WALIKOTA PONTIANAK,
ttd
SUTARMIDJI
LAMPIRAN III
NOMOR 48 TAHUN 2018
A PEMERIKSAAN DARAH
2 LED 1 Jam/2 jam 5,000.00
5 Widal 29,000.00
6 Malaria 11,500.00

1 SGOT 21,500.00
2 SGPT 22,000.00
8 Gamma GT 44,000.00
17 Ureum 30,000.00
19 HBA1C 160,000.00
23 Hbs Ag 32,000.00
24 Anti Hbs Ag 32,000.00
25 Anti HCP 50,000.00
28 Sedimen 13,000.00
31 Albumin 29,000.00
35 Amylase (AMY) 44,000.00
C URINE
D KIMIA LINGKUNGAN
6 Barium/Br 40,500.00
8 Besi / Fe 43,500.00
10 Mangaan 43,500.00
11 PH 10,000.00
12 Selenium 42,000.00
13 Sianida 21,000.00
15 Sulfat/SO4 21,500.00
17 Kadmium / cd 43,000.00
18 Timbal/Pb 45,000.00
19 Sodium 24,500.00
21 Kalsium 25,500.00
22 Zinc/Zn 37,000.00
23 Tembaga / Cu 46,000.00
24 Nitrit / NO2 22,500.00
25 Arsen / As 23,000.00
27 Florida / F (AAS) 47,000.00
28 Nitrat / NO3 22,000.00
30 Rhodamin B 48,000.00
F LIMBAH AIR
1 BOD 29,000.00
2 COD 26,000.00
3 FOSFAT 17,000.00
4 TSS 20,000.00
5 PH 10,000.00
6 NH4 10,000.00
7 FE 43,500.00
8 PB 44,500.00
G PENGAWET MAKANAN
1 BORAX 50,000.00
WALIKOTA PONTIANAK,
ttd
SUTARMIDJI
LAMPIRAN IV
NOMOR 48 TAHUN 2018
A Pelayanan Vaksin
1 Pelayanan Vaksin
3 Sewa
WALIKOTA PONTIANAK,
ttd
SUTARMIDJI
LAMPIRAN I
NOMOR 48 TAHUN 2018

UNIT RAWAT JALAN
A RAWAT JALAN
B RAWAT KUNJUNGAN


5 Irigasi 28,000.00

F
SEDERHANA
2 Traksi 14,500.00
5 Tens 23,000.00
8 Terapi latihan
a. Sedang 20,500.00
b. Berat 25,500.00
G PSIKOLOGI
I KONSULTASI GIZI

RAWAT JALAN

2 Pencabutan gigi
N POLI KIA/KB
7 MOW/MOP 350,000.00

21 Pijat bayi 28,000.00

O
3 Hb 2,000.00
7 Faeces 4,000.00
8 Sputum 8,500.00
9 Malaria 5,500.00
11 Widal 23,000.00
12 Ht 2,000.00
20 GDPP 15,000.00
23 Urin rutin 15,000.00
24 Reduksi 4,000.00
28 Anti HbsAg 31,000.00
29 Protein 15,000.00
30 Sedimen 13,000.00
33 Uric acid 33,000.00
38 Albumin 29,000.00
42 Amylase (AMY) 44,000.00
48 Gama GT (GGT) 44,000.00
P KONSULTASI
Q PENYAKIT DALAM
11 Tranfusi 141,500.00

10 950,000.00
Puskesmas PONED

13 125,000.00
atau Neonatal
15 202,000.00

b. Kuretase 1,283,500.00

2 20,000.00

3 50,000.00
4 128,000.00
dan lain lain)

U RAWAT INAP
WALIKOTA PONTIANAK,
ttd
SUTARMIDJI
LAMPIRAN II
NOMOR 48 TAHUN 2018



WALIKOTA PONTIANAK,
ttd
SUTARMIDJI
LAMPIRAN III
NOMOR 48 TAHUN 2018
A PEMERIKSAAN DARAH
2 LED 1 Jam/2 jam 5,000.00
5 Widal 29,000.00
6 Malaria 11,500.00

1 SGOT 21,500.00
2 SGPT 22,000.00
8 Gamma GT 44,000.00
17 Ureum 30,000.00
19 HBA1C 160,000.00
23 Hbs Ag 32,000.00
24 Anti Hbs Ag 32,000.00
25 Anti HCP 50,000.00
28 Sedimen 13,000.00
31 Albumin 29,000.00
35 Amylase (AMY) 44,000.00
C URINE
D KIMIA LINGKUNGAN
6 Barium/Br 40,500.00
8 Besi / Fe 43,500.00
10 Mangaan 43,500.00
11 PH 10,000.00
12 Selenium 42,000.00
13 Sianida 21,000.00
15 Sulfat/SO4 21,500.00
17 Kadmium / cd 43,000.00
18 Timbal/Pb 45,000.00
19 Sodium 24,500.00
21 Kalsium 25,500.00
22 Zinc/Zn 37,000.00
23 Tembaga / Cu 46,000.00
24 Nitrit / NO2 22,500.00
25 Arsen / As 23,000.00
27 Florida / F (AAS) 47,000.00
28 Nitrat / NO3 22,000.00
30 Rhodamin B 48,000.00
F LIMBAH AIR
1 BOD 29,000.00
2 COD 26,000.00
3 FOSFAT 17,000.00
4 TSS 20,000.00
5 PH 10,000.00
6 NH4 10,000.00
7 FE 43,500.00
8 PB 44,500.00
G PENGAWET MAKANAN
1 BORAX 50,000.00
WALIKOTA PONTIANAK,
ttd
SUTARMIDJI
LAMPIRAN IV
NOMOR 48 TAHUN 2018
A Pelayanan Vaksin
1 Pelayanan Vaksin
3 Sewa
WALIKOTA PONTIANAK,
ttd
SUTARMIDJI

Media Peraturan 2018 2018perwa048

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Media Peraturan 2018 2018perwa048

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SALINAN

PERATURAN WALIKOTA PONTIANAK

PENERAPAN PELAYANAN DAN TARIF BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 58 ayat (3)

Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara

Menetapkan : PERATURAN WALIKOTA TENTANG PENERAPAN

Dalam Peraturan Walikota ini, yang dimaksud dengan:

1. Walikota adalah Walikota Pontianak.

Maksud disusunnya Peraturan Walikota ini adalah sebagai Pedoman

Tujuan disusunnya Peraturan Walikota ini adalah sebagai acuan dalam

Ruang Lingkup Peraturan Walikota ini adalah:

(1) Objek Tarif Layanan adalah

(1) Tarif pelayanan non-medis dan pelayanan lain sebagaimana dimaksud

(1) Bagi penduduk yang memiliki Jaminan Kesehatan tarif berdasarkan

Peraturan Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan

Plt. SEKRETARIS DAERAH KOTA PONTIANAK,

URAY INDRA MULYA

BERITA DAERAH KOTA PONTIANAK TAHUN 2018 NOMOR 48

BESARAN TARIF PELAYANAN MEDIS PUSKESMAS

No Jenis pelayanan Tarif

D PEMERIKSAAN KESEHATAN HAJI

E TINDAKAN MEDIK MATA

REHABILITASI MEDIK TINDAKAN FISIOTERAPI

L PELAYANAN MEDIS SPESIALIS

M TINDAKAN MEDIK GIGI

12 Pemeriksaan IMS (termasuk pemeriksaan laboratorium) 32,000.00

13 Kontrol IUD 31,000.00

PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK (TK.

R RAWAT INAP KAMAR BERSALIN

12 Pelayanan Tindakan Pasca persalinan di Puskesmas PONED 175,000.00

Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan

17 Tindakan bedah ginekologi dg anesthesi lokal

S TINDAKAN MEDIK UMUM UMUM DAN GAWAT DARURAT

1 Sunat ( sirkumsisi ) 150,000.00

Tindakan kecil ( ganti perban, luka lecet, luka kecil, aff

Tindakan Sedang ( corpus alianum THT, pengangkatan

6 Jahit luka umum ( >30 jahitan ) 80,000.00

BESARAN TARIF PELAYANAN MEDIS PENGOBATAN MATA DAN GIGI

No Jenis pelayanan Pembulatan

A Pusat Pengobatan Mata

B Pusat Pengobatan Gigi

14 Tumpatan gigi dengan komposit dua permukaan 67,000.00

BESARAN TARIF PELAYANAN MEDIS LABKES

No Jenis pelayanan Tarif

B DARAH KIMIA KLINIK

BESARAN TARIF PELAYANAN NON-MEDIS DAN PELAYANAN LAINNYA

No Jenis pelayanan Tarif

BESARAN TARIF PELAYANAN MEDIS PUSKESMAS

No Jenis pelayanan Tarif

D PEMERIKSAAN KESEHATAN HAJI

E TINDAKAN MEDIK MATA

REHABILITASI MEDIK TINDAKAN FISIOTERAPI

L PELAYANAN MEDIS SPESIALIS

M TINDAKAN MEDIK GIGI

12 Pemeriksaan IMS (termasuk pemeriksaan laboratorium) 32,000.00

13 Kontrol IUD 31,000.00

PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK (TK.

R RAWAT INAP KAMAR BERSALIN

12 Pelayanan Tindakan Pasca persalinan di Puskesmas PONED 175,000.00

Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan

17 Tindakan bedah ginekologi dg anesthesi lokal