Kir Mandiri 2017 FT

REKAP BELANJA BARANG & ALKES
SUMBER DANA JKN DAN APBD

TAHUN 2015
No. Tahun Nomor

Jenis Barang/Nama Barang Merek/ Model Ukuran Bahan Kode Barang Jumlah Barang
Urut Pembelian Register
1 2 3 5 6 7 8 9 10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
NJA BARANG & ALKES
ANA JKN DAN APBD
AHUN 2015
Keadaan Barang
Harga Satuan Harga Total Kurang Keterangan
Baik Rusak
Baik
Rp 11 Rp 12 16
LAPORAN BPJS ALKES UPTD PUSKESMAS KECAMATAN PONTIANAK UTARA TH 2015
Jumlah
Nama Sub. Ukuran Penyediab
No Nama Barang/Jenis Barang Merk /Tipe Bahan Barang Total Harga Barang (Rp)
Keg /CC Barang
(buah)
3
4
8
9
10
11
12
13
14
14
TOTAL
KECAMATAN PONTIANAK UTARA TH 2015
SP2D/Kwitansi
Tgl dan No.SPK/Perjanjian/Kontrak/Surat Pesanan Rencana Kegiatan KIR
Tanggal Nomor Nilai (Rp) Tanggal Nomor
7,942,520.00
REKAP BELANJA BARANG & ALKES
SUMBER DANA JKN DAN APBD
TAHUN 2015
No. Tahun Nomor

Jenis Barang/Nama Barang Merek/ Model Ukuran Bahan Kode Barang Jumlah Barang
Urut Pembelian Register
1 2 3 5 6 7 8 9 10
1 Alat Pemeriksaan HB Mission 2015 1 1
2 Test Tube Iwaki Pyrex 10 x 75 2015 100 100
3 Tensimeter Air Raksa Nova 1030 2015 7 7
4 Tensimeter Mobile Riester 2015 6 6
5 Neagle Forceps Bayi/P Kepala Bayi 2015 1 1
6 Stethoscope Dewasa/Adult Litman 2015 9 9
7 Stethoscope Anak/Pediatrik Litman 2015 3 3
8 Stethoscope Bayi/Infant/neonatal Litman 2015 2 2
9 Selang Oksigen+Masker/Sungkup Oksigen Anak 2015 5 5
10 Selang Oksigen+Masker/Sungkup Oksigen Dewasa 2015 5 5
11 Iodine Cup Stainless+Tutup 2015 5 5
12 Strecher Scoop Serenity SR C1 2015 1 1
13 Timer 2015 5 5
14 Duk Bolong 2015 5 5
15 Tangga Periksa 2015 6 6
16 Infus Pump Optima 2015 3 3
17 Otoscop 2015 2 2
18 Minor Set 2015 1 1
19 Laringoscope Adult 2015 1 1
20 Regulator Oksigen 2015 8 8
21 Timbangan Bayi 2015 1 1
22 Tromol 27 cm 2015 2 2
23 Doppler LCD 2015 6 6
24 Glucosa Set 2015 2 2
25 Elektro Cardio Graph (ECG) 2015 1 1
26 Resusitator Bayi/ Ambu Bag 2015 1 1
27 Resusitator Anak/ Ambu Bag 2015 2 2
28 Resusitator Dewasa / Ambu Bag 2015 1 1
29 Folding Stretcher 2015 1 1
30 Cerumen Telinga 2015 1 1
31 Diagnostic Set 2015 1 1
32 Glukosa Set 2015 2 2
33 Timbangan Digital 2015 1 1
34 Sealing Machines 2015 1 1
38 Kursi Roda 2015 1 1
39 Pulse Oxymeter 2015 1 1
40 Pulveriser Nikko 2015 1 1
41 Sterilisator Kering Serenity 2015 1 1
42 Peak Flow Meter Hometech 2015 1 1
43 Teralis Jendela 15x15 mm Galpanis 2015 159.8 159.8
44 Teralis Pintu (Pintu Rangka) 20x20 mm Galpanis 2015 9.97 9.97
45 Kerangka TV 50" 15x15 mm Galpanis 2015 1 1
46 MAK Gynaecolog Bed Manual 34106 M 2015 2 2
47 Urit Medical Electronic Uritest 3000 2015 1 1
48 Mesin Cuci Electrolux 2015 1 1
49 Setrika Philips 2015 1 1
50 Meja Setrika 2015 1 1
51 Lemari kaca 3 Pintu 2015 1 1
52 Kursi Kerja Fantoni 2015 7 7
53 Kursi Tunggu 4 Dudukan Fantoni 2015 4 4
54 Kursi Kerja Futura 2015 20 20
55 Komputer Desktop PC ASUS 2015 1 1
56 UPS APC BX800LI-MS 2015 1 1
57 Printer EPSON L210 2015 1 1
NJA BARANG & ALKES
ANA JKN DAN APBD
AHUN 2015
Jumlah Barang Harga Satuan Harga Total Keterangan
10 Rp 11 Rp 12 16
Unit Rp 811,850 Rp 811,850 JKN
Tube Rp 5,850 Rp 585,000 JKN
Bh Rp 1,350,000 Rp 9,450,000 JKN
Unit Rp 3,850,000 Rp 23,100,000 JKN
Bh Rp 660,000 Rp 660,000 JKN
Bh Rp 1,150,000 Rp 10,350,000 JKN
Bh Rp 1,200,000 Rp 3,600,000 JKN
Bh Rp 1,270,000 Rp 2,540,000 JKN
Bh Rp 22,000 Rp 110,000 JKN
Bh Rp 22,000 Rp 110,000 JKN
Bh Rp 45,000 Rp 225,000 JKN
Unit Rp 2,750,000 Rp 2,750,000 JKN
Unit Rp 70,000 Rp 350,000 JKN
Unit Rp 23,000 Rp 115,000 JKN
Unit Rp 230,000 Rp 1,380,000 JKN
Unit Rp 24,392,000 Rp 73,176,000 JKN
Unit Rp 350,000 Rp 700,000 JKN
Unit Rp 385,000 Rp 385,000 JKN
Unit Rp 2,800,000 Rp 2,800,000 JKN
Unit Rp 230,000 Rp 1,840,000 JKN
Unit Rp 330,000 Rp 330,000 JKN
Unit Rp 320,000 Rp 640,000 JKN
Unit Rp 1,100,000 Rp 6,600,000 JKN
Unit Rp 840,000 Rp 1,680,000 JKN
Unit Rp 31,320,000 Rp 31,320,000 JKN
Unit Rp 600,300 Rp 600,300 JKN
Unit Rp 600,300 Rp 1,200,600 JKN
Unit Rp 600,300 Rp 600,300 JKN
Unit Rp 7,942,520 Rp 7,942,520 JKN
Set Rp 108,100 Rp 108,100 JKN
Set Rp 2,875,000 Rp 2,875,000 JKN
Bh Rp 385,000 Rp 770,000 JKN
Bh Rp 290,000 Rp 290,000 JKN
Bh Rp 3,392,500 Rp 3,392,500 JKN
Bh Rp 1,050,000 Rp 1,050,000 JKN
Unit Rp 862,500 Rp 862,500 JKN
Unit Rp 2,587,500 Rp 2,587,500 JKN
Unit Rp 3,700,000 Rp 3,700,000 APBD
Unit Rp 3,070,000 Rp 3,070,000 APBD
M3 Rp 400,000 Rp 63,920,000 APBD
M3 Rp 550,000 Rp 5,483,500 APBD
bh Rp 500,000 Rp 500,000 APBD
Unit Rp 33,453,100 Rp 66,906,200 APBD
Unit Rp 75,700,000 Rp 75,700,000 APBD
Bh Rp 14,900,000 Rp 14,900,000 APBD
Bh Rp 325,000 Rp 325,000 APBD
Bh Rp 300,000 Rp 300,000 APBD
Bh Rp 3,225,000 Rp 3,225,000 APBD
Bh Rp 480,000 Rp 3,360,000 APBD
Bh Rp 2,850,000 Rp 11,400,000 APBD
Bh Rp 400,000 Rp 8,000,000 APBD
Unit Rp 7,461,400 Rp 7,461,400 APBD
Unit Rp 770,000 Rp 770,000 APBD
Unit Rp 2,150,000 Rp 2,150,000 APBD
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN
PONTIANAK UTARA KARTU INVENTARIS RUANGAN
No.KodeLokasi : 12.26.09.07.01.90.12.0
KAB : KOTA PONTIANAK

PROVINSI : KALIMANTAN BARAT
UNIT : DINAS KESEHATAN KOTA PONTIANAK
SATUAN KERJA : PUSKESMAS SIANTAN HILIR
RUANGAN : UKM
Keadaan Baran
Jenis Barang/ Nama No. Seri Tahun Nomor Jumlah
No. Urut Merek/ Model Ukuran Bahan Kode Barang Harga Satuan Harga Total
Barang Pabrik Pembelian Register Barang Baik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1
2
3
4
Pontianak, 31 Januari 2017

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kecamatan Pengurus Barang
Ponianak Utara
Dayang Yuliani, SKM. MPH Shinta Austina Hutagalung, A. Md.A

NIP. 19720209 199202 2 002 NIP. 19860805 200904 2 001
CATATAN :
PEMINDAHAN BARANG INVENTARIS HARUS SEPENGETAHUAN PENGURUS BARANG DAN MENURUT KETENTUAN PENGELOLAH BARANG DAERAH (PERMENDAGRI NO 17 THN 2007)
PEMINDAHAN BARANG INVENTARIS DILUAR SEPENGETAHUAN PENGURUS BARANG DAN KETENTUAN YANG ADA ADALAH DILUAR TANGGUNG JAWAB PENGURUS BARANG
No.KodeLokasi : 12.26.09.07.01.90.12.00
Keadaan Barang
Kurang Keterangan
Rusak
Baik
14 15 16
Pengurus Barang
Shinta Austina Hutagalung, A. Md.AK

NIP. 19860805 200904 2 001
KARTU INVENTARIS RUANGAN
KOTA : KOTA PONTIANAK

SATUAN KERJA : UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK UTARA
RUANGAN : R. IVA
No. Tahun Nomor Jumlah

Jenis Barang / Nama Barang Merek / Model No. Seri Pabrik Ukuran Bahan Kode Barang
Urut Pembelian Register Barang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3
4
5
6
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kecamatan
Pontianak Utara
Dayang Yuliani, SKM. MPH
NIP. 19720209 199202 2 002
CATATAN :
PEMINDAHAN BARANG INVENTARIS HARUS SEPENGETAHUAN PENGURUS BARANG DAN MENURUT KETENTUAN PENGELOLAH BARANG DAERAH (PERMENDAGRI NO
PEMINDAHAN BARANG INVENTARIS DILUAR SEPENGETAHUAN PENGURUS BARANG DAN KETENTUAN YANG ADA ADALAH DILUAR TANGGUNG JAWAB PENGURUS BA
No.KodeLokasi : 12.26.09.07.01.90.12.00
Keadaan Barang
Harga Satuan Harga Total Ket

Kurang
Baik Rusak
Baik
11 12 13 14 15 16
Pengurus Barang
Shinta Austina Hutagalung, A.Md.AK
NIP. 19860805 200904 2 001
ENTUAN PENGELOLAH BARANG DAERAH (PERMENDAGRI NO 17 THN 2007)

YANG ADA ADALAH DILUAR TANGGUNG JAWAB PENGURUS BARANG

RUANGAN : AULA LAMA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Mengetahui
Pontianak Utara

NIP. 19720209 199202 2 002
CATATAN :
No.KodeLokasi : 12.26.09.07.01.90.12.00
Keadaan Barang

Kurang
Baik Rusak
Baik
11 12 13 14 15 16
Pengurus Barang

NIP. 19860805 200904 2 001


RUANGAN : TATA USAHA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Printer Canon 1
Mengetahui
Pontianak Utara
NIP. 19720209 199202 2 002
CATATAN :
No.KodeLokasi : 12.26.09.07.01.90.12.00
Keadaan Barang

Kurang
Baik Rusak
Baik
11 12 13 14 15 16
1
Pengurus Barang
NIP. 19860805 200904 2 001


RUANGAN : KASUBAG TATA USAHA
No. Jenis Barang / Nama No. Seri Tahun Nomor Jumlah

Merek / Model Ukuran Bahan Kode Barang Harga Satuan
Urut Barang Pabrik Pembelian Register Barang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kecamatan Koordinator Ruangan
Pontianak Utara
Dayang Yuliani, SKM. MPH Desy Andriani, SKM
NIP. 19720209 199202 2 002 NIP. 19850422 200902 2 012
CATATAN :
PEMINDAHAN BARANG INVENTARIS HARUS SEPENGETAHUAN PENGURUS BARANG DAN MENURUT KETENTUAN PENGELOLAH BARANG DAERAH (PERMENDAGRI
PEMINDAHAN BARANG INVENTARIS DILUAR SEPENGETAHUAN PENGURUS BARANG DAN KETENTUAN YANG ADA ADALAH DILUAR TANGGUNG JAWAB PENGURUS
No.KodeLokasi : 12.26.09.07.01.90.12.00
Keadaan Barang
Harga Total Kurang Ket
Baik Rusak
Baik
12 13 14 15 16
Pengurus Barang
NIP. 19860805 200904 2 001
NURUT KETENTUAN PENGELOLAH BARANG DAERAH (PERMENDAGRI NO 17 THN 2007)

TENTUAN YANG ADA ADALAH DILUAR TANGGUNG JAWAB PENGURUS BARANG
No. Kode Lokasi : 12.26.09.07

RUANGAN : PROMKES
No. Jenis Barang / Nama Merek/ Tahun Nomor Jumlah

No. Seri Pabrik Ukuran Bahan Kode Barang Harga Satuan Harga Total
Urut Barang Model Pembelian Register Barang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kecamatan Koordinator Ruangan Pontianak, 31 Januari
Pontianak Utara Pengurus Barang
Dayang Yuliani, SKM. MPH Fransisca, S.ST Shinta Austina Hutagalung,

NIP. 19720209 199202 2 002 NIP. 19690620 199103 2 005 NIP. 19860805 200904 2
CATATAN :
ENTARIS RUANGAN
No. Kode Lokasi : 12.26.09.07.01.90.12.00
Keadaan Barang
Kurang Keterangan
Baik Rusak
Baik
13 14 15 16
Pengurus Barang

NIP. 19860805 200904 2 001
N PENGELOLAH BARANG DAERAH (PERMENDAGRI NO 17 THN 2007)

DA ADALAH DILUAR TANGGUNG JAWAB PENGURUS BARANG
b

No.KodeLokasi : 12.26.09.07.01.

RUANGAN : BENDAHARA
Tahun Keadaan Barang

No. Nomor Jumlah
Urut Jenis Barang / Nama Barang Merek / Model No. Seri Pabrik Ukuran Bahan Pembelia Kode Barang Harga Satuan Harga Total
Register Barang Baik
n
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Lemari Besar Besar Plastik 1
2 Lemari Kercil Kecil Plastik 1
3 Bunga
4
5
6
7

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kecamatan Koordinator Ruangan Pengurus Barang
Pontianak Utara
Dayang Yuliani, SKM. MPH Agustina, SE Shinta Austina Hutagalung, A.Md.AK
NIP. 19720209 199202 2 002 NIP. 19650821 198603 2 014 NIP. 19860805 200904 2 001
CATATAN :
: 12.26.09.07.01.90.12.00
Keadaan Barang
Kurang Keterangan
Rusak
Baik
14 15 16
1
1
tianak, 31 Januari 2017
Pengurus Barang
a Hutagalung, A.Md.AK
60805 200904 2 001

RUANGAN : LABORATORIUM
No. Jenis Barang/ Tahun

Merek/ Model No. Seri Pabrik Ukuran Bahan Kode Barang Nomor Register
Urut Nama Barang Pembelian
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 TV
2 Antena
5 Dispenser Fiber
6 Tempat dispenser Besi
7 Galon Plastik
9 Jam dinding
10
11
12
13
14
15
16
20
21
No. Jenis Barang/ Tahun
Merek/ Model No. Seri Pabrik Ukuran Bahan Kode Barang Nomor Register
Urut Nama Barang Pembelian
1 2 3 4 5 6 7 8 9
23
Mengetahui
Pontianak Utara
Dayang Yuliani, SKM. MPH Kusilo Rahayu

NIP. 19720209 199202 2 002 NIP. 19690608 199203 2 013
CATATAN :
AN
No.KodeLokasi : 12.26.09.07.01.90.12.00
Keadaan Barang
Jumlah
Barang Baik Rusak
Baik
10 11 12 13 14 15 16
1
1
1
1
2
1
Keadaan Barang
Jumlah
Barang Baik Rusak
Baik
10 11 12 13 14 15 16

Pengurus Barang

NIP. 19860805 200904 2 001
ERAH (PERMENDAGRI NO 17 THN 2007)

UNG JAWAB PENGURUS BARANG

RUANGAN : TUNGGU PASIEN UGD

Jenis Barang/Nama Barang Merek/ Model No. Seri Pabrik Ukuran Bahan Kode Barang Harga Satuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Mengetahui
Pontianak Utara
Dayang Yuliani, SKM. MPH Eka Wahyuni, S.Kep.Ners

NIP. 19720209 199202 2 002 NIP. 19780624 200604 2 021
CATATAN :
VENTARIS RUANGAN
No.KodeLokasi : 12.26.09.07.01.90.12.00
Keadaan Barang
Harga Total Kurang Keterangan
Baik Rusak
Baik
12 13 14 15 16

Pengurus Barang

NIP. 19860805 200904 2 001
T KETENTUAN PENGELOLAH BARANG DAERAH (PERMENDAGRI NO 17 THN 2007)

TUAN YANG ADA ADALAH DILUAR TANGGUNG JAWAB PENGURUS BARANG

PROVINSI : KALIMANATAN BARAT
SATUAN KEREJA : UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK UTARA
RUANGAN : ICU (Lantai 1)
No. No. Seri Tahun Nomor Jumlah Harga

Jenis Barang/ Nama Barang Merek/ Model Ukuran Bahan Kode Barang
Urut Pabrik Pembelian Register Barang Satuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Hydraulic Emerngency Stretcher : 1 Unit
- Stretcher (Backraise and Hi-Low

Paramount PK-2100 2013
Adjustment
- Storage Space For Stretcher Paramount PK-2100B 2013
- I.V.Hanger Rod Paramount KC- 56A 2013
- Pillow Dacron Paramount PE-1101 2013
2 Suction Pump STURDY SS-301 2013 02 08 01 08 17 1 Unit
3 Pulse Oxymeter Medix US OXY - 3 2013 1 Unit
4 Colour Patient Monitor w/o Printer Innomed Medical Innocare S 2013 1 Unit
5 Resuscitator Adult AMBU 2013 1 Unit
6 Resuscitator Child AMBU 2013 1 Unit
7 Warming Blanket Indithem.M 2013 1 Unit
8 Control Unit For Warming Blanket Indithem.M 2013 1 Unit
Mengetahui
Pontianak Utara
Dayang Yuliani, SKM. MPH Abdul Haris Gustian, A.Md.Kep

NIP. 19720209 199202 2002 NIP. 19730810 199403 1 008
CATATAN :
No.Kode Lokasi : 12.26.09.07.01.90.12.00
Keadaan Barang
Harga Total Keterangan
Kurang
Baik Rusak
Baik
12 13 14 15 16
Rp 34,528,864 1 Unit
Rp 35,572,182 1 Unit
Rp 85,452,727 1 Unit
Rp 137,718,000 1 Unit
Rp 6,558,000 1 Unit
Rp 6,955,455 1 Unit
Rp 63,394,000 1 Unit
Rp 42,229,545 1 Unit
Pengurus Barang

NIP. 19860805 200904 2 001
RUT KETENTUAN PENGELOLAH BARANG DAERAH (PERMENDAGRI NO 17 THN 2007)

ENTUAN YANG ADA ADALAH DILUAR TANGGUNG JAWAB PENGURUS BARANG

UNIT : DINAS KLESEHATAN KOTA PONTIANAK
RUANGAN : OK MINI (Lantai 1)
No. Jenis Barang/ Nama Tahun Nomor Jumlah

Merek/ Model No. Seri Pabrik Ukuran Bahan Kode Barang
Urut Barang Pembelian Register Barang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Electric Universal Operating Tabel Sturdy ST-08 2013 1 Unit
2 Stand Mobile Halogen Operating Lamp Famed Todz BHS-502A 2013 1 Unit
HBS X-
4 Electro Surgery Unit Hebu Medical-Gmbh 2013 1 Set
TOUCH 200
- Specifcation
- Power
- Sockets
- Application Range
- Modes
- Bipoler
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
- Standard Accesoris
5 Syringe Pump Frensenius Kabi Injec Agilia Stenlis 2013 02 08 01 08 17 1 Unit
6 Hydraulic Mayo table, All Stainless Steel CBM Hydraulic Stenlis 2013 3 Unit
7 Instruments Trolly Stainless Steel POLY Medical Poly-036SS Stenlis 2013 3 Unit
8 Basic Mayor Surgery Hebu Medical-Gmbh Various Stenlis 2013 1 Set
- Drassinng Forcepe Germany HB 202 14 cm Stenlis 2
- Drassinng Forcepe HB 205 20 cm Stenlis 2
- Tissu Forcepe HB302 14 cm Stenlis 2
- Tissu Forcepe HB 305 20 cm Stenlis 2
- Halstead Masquito HB 510 12 cm str Stenlis 4
- Halstead Masquito HB 515 12 cm Cvd Stenlis 6
- Clamp Kocher HB 572 16 cm Stenlis 2
- Clamp Pean HB 606 14 cm Stenlis 4
- Spancer Wlls Stragiht +Forcep HB 621 Stenlis 6
- Miculicz Curved HB 737 20 cm Stenlis 1
- BackhausTowel Forcep HB 772 11 cm Stenlis 6
- Apong Holdeng Forcep HB 886 25 cm Stenlis 4
- Scapel Hendel No.3 HB 1091 Stenlis 1
- Scapel Hendel No.4 HB 1095 1
- Opersting SCSOR sh/bl HB 1714 14 cm 1
- Mayo Scisor HB 1792 14 cm 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
- Mayo Scisor HB 1793 17 cm 1
- Metzembaum Scisor HB 1852 18 cm 1
- Metzembaum Scisor HB 1853 20 cm 1
- Needle Holder HB 2201 16 cm 1
- Needle Holder HB 2202 20 cm 1
- Yanksuer Soction tube HB 2680 1
- Poole Suction Tube HB 2681 1
- Groved Dirictor HB 2754 14 cm 1
- Myrtle leaf probe HB 2764 14 cm 1
- Valkmaen Retractor 4 Prang shap HB 3024 2
- Langenback Retractor HB 3095 2
- Fritsch Retractor HB 3114 2
- Senn Miller Retractor Shap HB 3155 2
- Fanabeuf Retractor I, set of 2 HB 3161 1
- Abdominal Spatula HB 3360 33/30 cm 1
- Harbere Abdominal Spatula HB 3366 30 cm 1
- Allis Intestinal Forcep HB 4302 2
- Midledopf Retractor HB 3109-03 23,5 cm 1
- Revrdin Abdominal Spatula HB 3367 1
- Gosset Abdominal Retractor 3 blades HB 3318 2
- Mixter Hemostatic Forcep HB 685 2
- Backhaus Towel Forcep HB 773 13 cm 4
- Valkmaen Retractor 4 Prang blunt HB 3034 2
- Schnidt Hemostatic Gorcep HB 6001 19 cm 2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
- Israel Restractor 4 Prong Blunt HB 3074-04 2
- Russion Mod. Tissue Forsep HB 414 20 cm 2
- Adson. Tissue Forsep HB 385 12,5 cm 2
- Babcock Intestinal Tissue Forsep HB 4320 16 cm 2
- Stainliss Steel Container Sterizing Box CBM Italy - 300x300mm 1
9 Appendixtomy Set : Hebu Medical-Gmbh Various 2013 1 Set
- Scapel Handle No.3 HB 1091 1
- Mayo Scisor HB 1792 15 cm Str 1
- Mayo Scisor HB 1797 16 cm Cvd 1
- Metzembaum Scissor HB 1851 14 cm Cvd 1
- Metzembaum Scissor HB 1852 18 cm Cvd 1
- Opraiting Scissor Str S/B HB 1714 14 cm 1
- Insisor Porsep HB 202 14 cm 2
- Dresing Forsep HB 302 14 cm 2
- Adson Tissu Forcep HB 385 12 cm 2
- Alis Tissu Forcep HB 4302 15 cm 2
- Foeester Sponge Holding Forcep HB 886 25 cm Stenlis 2013 4
- Mayo Hegar Needle HB 2331 16 cm Stenlis 2013 1
- Mayo Hegar Needle HB 2332 18 cm Stenlis 2013 1
- Senn Miller Retractor Shap HB 3155 Stenlis 2013 2
- Back Haus Towel Forsep HB 773 13 cm Stenlis 2013 2
- Back Haus Towel Forsep HB 771 9 cm Stenlis 2013 6
- Halstcad Mosquito Forcep HB 510 Ste 12,5 cm Stenlis 2013 6
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
- Halstcad Mosquito Forcep HB 515 Cvd 12,5 cm Stenlis 2013 6
- Halstcad Mosquito Forcep 1:2 HB 520 Str 12,5 cm Stenlis 2013 6
- Halstad Mosquito Forsep 1:2 HB 525 Cvd 12,5 cm Stenlis 2013 6
- Groved Director HB 2754 Stenlis 2013 1
- Cating ein Catetor HB 2921-12 20 cm Stenlis 2013 1
- Rochester Pean Forcep HB 551 Cvd 14 cm Stenlis 2013 4
- Rochester Pean Forcep HB 541 Str 14 cm Stenlis 2013 2
- Rochester Pean Forcep HB 552 Cvd 16 cm Stenlis 2013 4
- Ochener Kocher Forsep HB572 Str 16 cm Stenlis 2013 4
- Babcock Intestinal Tissue Grasping
HB 4320 16 cm Stenlis 2013 1
Forsep
- Atromatic Babcocek Intestinal Tissu
HB 4324-16 Stenlis 2013 1
Forcep
- Stenless Steel Fillter Continer Strilizing
2013 1
Box
10 Vena Section Set : Hebu Medical-Gmbh Various 2013 2 Set
- Matbeiu Needle Holder HB 2387 1
- Knocker Ligatur Needle HB 2550 1
- Doyen Probe HB 2780 Cvd 15,5 Cm 1
- Semken Tissu Forcep HB 381 13 cm 1
- Dressing Forcep HB 425 10,5 cm 1
- Tissu Forcep HB 428 10,5 Cm 1
- Iris Sisor HB 7475 Cvd 20,5 cm 1
- Op Scissor HB 1713 Str 13 cm 2013 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
- Finsen Retractor HB 3177-01 sh 7 cm 1
- Halstead Mosquito HB 510 str 12,5 cm 2
- Halstead Mosquito HB 515 cvd 12,5 cm 2
- Backaus Towel Forsep HB 771 9 cm 2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
- Hegenbarth Clip Applying Forcep HB 2508 12,5 cm 1
- Scaple Blade No.11 10
- Scaple Blade No.2021 10
- Sof Care 1
Fiber Optic Laryngoscope Adult 3
11 Hebu Medical-Gmbh HB 4240 2013 1 Set
Blades :
- Hendele Medium/ standar
- Machintosh Blade No. 2
- Batty Medium 2x1,5 V
Fiber Optic Laryngoscope Baby miller 3
12 Hebu Medical-Gmbh HB 4250 2013 1 Set
Blades :
- Handele Small
- Miller Balade No.00
- Batty Medium 2x1,5 V
13 Sterilisator STURDY SA 300 VF 2013 1 Unit
14 Ultraviolet Room Famed Todz VFS 100 2013 1 Unit
15 Hydraulic Emerngency Stretcher : 1 Unit
- Stretcher (Backraise and Hi-Low
Paramount PK-2100 2013
Adjustment
- Storage Space For Stretcher Paramount PK-2100B 2013
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
- I.V.Hanger Rod Paramount KC- 56A 2013
- Pillow Dacron Paramount PE-1101 2013
17 Pulse Oxymeter Medix US OXY - 3 2013 1 Unit
18 Colour Patient Monitor w/o Printer Innomed Medical Innocare S 2013 1 Unit
19 Resuscitator Adult AMBU 2013 1 Unit
20 Resuscitator Child AMBU 2013 1 Unit
21 Warming Blanket Indithem.M 2013 1 Unit
22 Control Unit For Warming Blanket Indithem.M 2013 1 Unit
Mengetahui
Pontianak Utara
Dayang Yuliani, SKM. MPH Abdul Haris G. A.Md. Kep

NIP. 19720209 199202 2 002 NIP. 1973081 199403 1 008
CATATAN :
PEMINDAHAN BARANG INVENTARIS DILUAR SEPENGETAHUAN PENGURUS BARANG DAN KETENTUAN YANG ADA ADALAH DILUAR TANGGUNG JAWAB PENGURUS BAR
ENTARIS RUANGAN
No. KodeLokasi : 12.26.09.07.01.90.12.00
Keadaan Barang
Baik Rusak
Baik
11 12 13 14 15 16
Rp 117,944,636 1 Unit
Rp 215,619,091 1 Unit
Rp 35,572,182 1 Unit
Rp 194,752,727 1 Set
Keadaan Barang
Baik Rusak
Baik
11 12 13 14 15 16
Rp 32,790,000 1 Unit
Rp 106,120,365 3 Unit
Rp 8,585,019 3 Unit 1.KIA /1.UGD
Rp 145,070,909 1 Set
2
2
2
2
4
6
2
2
2
4
6
1
6
4
1
1
1
1
Keadaan Barang
Baik Rusak
Baik
11 12 13 14 15 16
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
1
1
1
2
1
1
2
2
4
2
2
Keadaan Barang
Baik Rusak
Baik
11 12 13 14 15 16
2
2
2
2
1
Rp 97,376,364 1 Set
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
4
1
1
2
2
6
6
Keadaan Barang
Baik Rusak
Baik
11 12 13 14 15 16
6
6
6
1
1
4
2
4
4
1
1
Rp 49,681,818 2 Set
1
1
1
1
1
1
1
1
Keadaan Barang
Baik Rusak
Baik
11 12 13 14 15 16
1
1
1
2
2
2
Keadaan Barang
Baik Rusak
Baik
11 12 13 14 15 16
1
10
10
1
Rp 12,917,273 1 Set
Rp 13,712,182 2 Set
Rp 98,866,818 1 Unit
Rp 33,783,638 1 Unit
Rp 34,528,864 1 Unit
Keadaan Barang
Baik Rusak
Baik
11 12 13 14 15 16
Rp 35,572,182 1 Unit Gudang UGD

Rp 85,452,727 1 Unit
Rp 137,718,000 1 Unit
Rp 6,558,000 1 Unit
Rp 6,955,455 1 Unit
Rp 63,394,000 1 Unit
Rp 42,229,545 1 Unit

Pengurus Barang
Shinta Austina Hutagalung, A.Md. AK

NIP. 19650401 198801 1 001


RUANGAN : KAMAR PERIKSA OBGIN (Lantai 1)
No. No. Seri Tahun Nomor Jumlah

Jenis Barang/ Nama Barang Merek / Model Ukuran Bahan Kode Barang Harga Satuan
Urut Pabrik Pembelian Register Barang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Mengetahui
Ponianak Utara
Dayang Yuliani, SKM. MPH Nuraini, A.Md.Keb

NIP. 19720209 199202 2 002 NIP. 19730909 199201 2 001
CATATAN :
PEMINDAHAN BARANG INVENTARIS HARUS SEPENGETAHUAN PENGURUS BARANG DAN MENURUT KETENTUAN PENGELOLAH BARANG DAERAH (PERMENDAGRI N
PEMINDAHAN BARANG INVENTARIS DILUAR SEPENGETAHUAN PENGURUS BARANG DAN KETENTUAN YANG ADA ADALAH DILUAR TANGGUNG JAWAB PENGURUS B
No.KodeLokasi : 12.26.09.07.01.90.12.00
Keadaan Barang
Baik Rusak
Baik
12 13 14 15 16

Pengurus Barang

NIP. 19860805 200904 2 001
UT KETENTUAN PENGELOLAH BARANG DAERAH (PERMENDAGRI NO 17 THN 2007)

NTUAN YANG ADA ADALAH DILUAR TANGGUNG JAWAB PENGURUS BARANG
No.KodeLokasi : 12.26.09.07.01.90.12.00

RUANGAN : GUDANG (Lantai 1)
Keadaan Barang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Mengetahui
Ponianak Utara
Dayang Yuliani, SKM. MPH Shinta Austina Hutagalung, A. Md.AK

NIP. 19720209 199202 2 002 NIP. 19860805 200904 2 001
CATATAN :
No.KodeLokasi : 12.26.09.07.01.90.12.00
Keadaan Barang
Kurang Keterangan
Rusak
Baik
14 15 16
Pengurus Barang

NIP. 19860805 200904 2 001

RUANGAN : MAYAT

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Mengetahui
Pontianak Utara

NIP. 19720209 199202 2 002
CATATAN :
No.KodeLokasi : 12.26.09.07.01.90.12.00
Keadaan Barang
Baik Rusak
Baik
12 13 14 15 16
Pengurus Barang

NIP. 19860805 200904 2 001

No.KodeLokasi : 12.26.09.07.01.90.
KOTA : KOTA PONTIASNAK

RUANGAN : OBSERVASI (Lantai 1)
Keadaan Ba
Jenis Barang / Nama Barang Merek / Model Ukuran Bahan Kode Barang Harga Satuan Harga Total
Urut Pabrik Pembelian Register Barang Baik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Mengetahui
Pontianak Utara
Dayang Yuliani, SKM. MPH Eka Wahyuni, S.Kep.Ners Shinta Austina Hutagalung, A.M
NIP. 19720209 199202 2 002 NIP. 19780624 200604 2 021 NIP. 19650401 198801 1 001
CATATAN :
PEMINDAHAN BARANG INVENTARIS HARUS SEPENGETAHUAN PENGURUS BARANG DAN MENURUT KETENTUAN PENGELOLAH BARANG DAERAH (PERMENDAGRI NO 17
PEMINDAHAN BARANG INVENTARIS DILUAR SEPENGETAHUAN PENGURUS BARANG DAN KETENTUAN YANG ADA ADALAH DILUAR TANGGUNG JAWAB PENGURUS BARA
TARIS RUANGAN
No.KodeLokasi : 12.26.09.07.01.90.12.00
Keadaan Barang
Kurang Keterangan
Rusak
Baik
14 15 16
Pengurus Barang
NIP. 19650401 198801 1 001
URUT KETENTUAN PENGELOLAH BARANG DAERAH (PERMENDAGRI NO 17 THN 2007)

No.KodeLokasi : 12.26.09.0

RUANGAN : Kamar Depan UGD/ TINDAKAN 1
No. Jenis Barang/ Nama Tahun Kode Jumlah

Merek/ Model No. Seri Pabrik Ukuran Bahan Nomor Register Harga Satuan Harga Total
Urut Barang Pembelian Barang Barang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Mengetahui Pontianak, 31
Kepala UPTD Puskesmas Kecamatan Koordinator Ruangan Penguru
Pontianak Utara
Dayang Yuliani, SKM. MPH Eka Wahyuni, S.Kep.Ners Shinta Austina Hut
NIP. 19720209 199202 2 002 NIP. 19780624 200604 2 021 NIP. 19860805
CATATAN :
NTARIS RUANGAN
No.KodeLokasi : 12.26.09.07.01.90.12.00
Keadaan Barang
Kurang Ket
Baik Rusak
Baik
13 14 15 16

Pengurus Barang

NIP. 19860805 200904 2 001

No.Kode Lokasi : 12.26.09.07

RUANGAN : KAMAR PERAWAT (Lantai 1)
No. Jenis Barang/ Merek/ Tahun Nomor Jumlah

No. Seri Pabrik Ukuran Bahan Kode Barang Harga Satuan Harga Total
Urut Nama Barang Model Pembelian Register Barang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 TV SHARP 1
2 Kulkas LG 3850JP3103H Besi+Fiber 2011 02 06 02 04 01 1 Rp 1,500,000 Rp 1,500,000
3 Dispenser Miyako 31110097426 Fiber 2011 02 06 02 06 39 1 Rp 180,000 Rp 180,000
4 Tempat dispenser Besi 2011 1
5 Rice Cooker Cosmos CJR 323TS Fiber 2012 02 06 02 06 50 1 Rp 200,000 Rp 200,000
6 Kompor Gas HOOK Besi 2013 02 08 02 05 02 1 Rp 250,000 Rp 250,000
7 Tabung Gas Besi 2013 1 Rp 160,000 Rp 160,000
8 Galon Angel Qua Plastik 2011 2 Rp 50,000 Rp 100,000
9 Bak Hitam Besar Plastik 2006 02 06 02 05 14 1 Rp 85,000 Rp 85,000
10 Bak Hitam Kecil Plastik 2006 02 06 02 05 14 1 Rp 66,000 Rp 66,000
11 Centong Plastik 2006 02 06 02 05 14 1 Rp 15,000 Rp 15,000
12 Kipas Angin Regency Besi 1
13 Terminal 1
14 Peralatan Masak
Mengetahui
Pontianak Utara

NIP. 19720209 199202 2 002 NIP. 19780624 200604 2 021
CATATAN :
PEMINDAHAN BARANG INVENTARIS DILUAR SEPENGETAHUAN PENGURUS BARANG DAN KETENTUAN YANG ADA ADALAH DILUAR TANGGUNG JAWAB PENGURUS BARAN
TARIS RUANGAN
No.Kode Lokasi : 12.26.09.07.01.90.12.00
Keadaan Barang
Kurang Keterangan
Baik Rusak
Baik
13 14 15 16
1
1
1
1
1
2
1
1
1

Pengurus Barang

NIP. 19860805 200904 2 001
KETENTUAN PENGELOLAH BARANG DAERAH (PERMENDAGRI NO 17 THN 2007)

AN YANG ADA ADALAH DILUAR TANGGUNG JAWAB PENGURUS BARANG

RUANGAN : ADMINISTRASI UGD
No. Tahun Jumlah

Jenis Barang/ Nama Barang Merek/ Model No. Seri Pabrik Ukuran Bahan Kode Barang Nomor Register
Urut Pembelian Barang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pontianak Utara

NIP. 19720209 199202 2 002 NIP. 19780624 200604 2 021
CATATAN :
NTARIS RUANGAN
No.KodeLokasi : 12.26.09.07.01.90.12.00
Keadaan Barang
Baik Rusak
Baik
11 12 13 14 15 16
Pengurus Barang

NIP. 19860805 200904 2 001
NGELOLAH BARANG DAERAH (PERMENDAGRI NO 17 THN 2007)
DALAH DILUAR TANGGUNG JAWAB PENGURUS BARANG
No.KodeLokasi : 12.26.09.07.01.90.12.

RUANGAN : ALAT TENUN UGD
Keadaan Bar
No. Jenis Barang/ Merek/ No. Seri Tahun Nomor Jumlah
Ukuran Bahan Kode Barang Harga Satuan Harga
Urut Nama Barang Model Pabrik Pembelian Register Barang Baik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Mengetahui Pontianak
Kepala UPTD Puskesmas Kecamatan Peng
Pontianak Utara
Dayang Yuliani, SKM. MPH Shinta Austina H
NIP. 19720209 199202 2 002 NIP. 19860
CATATAN :
No.KodeLokasi : 12.26.09.07.01.90.12.00
Keadaan Barang
Kurang Keterangan
Rusak
Baik
14 15 16

Pengurus Barang
NIP. 19860805 200904 2 001
ENURUT KETENTUAN PENGELOLAH BARANG DAERAH (PERMENDAGRI NO 17 THN 2007)

KETENTUAN YANG ADA ADALAH DILUAR TANGGUNG JAWAB PENGURUS BARANG

RUANGAN : TINDAKAN UGD
No. Urut Jenis Barang / Nama Barang Merek / Model No. Seri Pabrik Ukuran Bahan Tahun Pembelian
1 2 3 4 5 6 7
1 2 3 4 5 6 7
1 2 3 4 5 6 7
1 2 3 4 5 6 7
1 2 3 4 5 6 7
1 2 3 4 5 6 7
1 2 3 4 5 6 7
1 2 3 4 5 6 7
1 2 3 4 5 6 7
Mengetahui
Pontianak Utara

NIP. 19720209 199202 2 002 NIP. 19780624 200604 2 021
CATATAN :
NVENTARIS RUANGAN
No.KodeLokasi : 12.26.09.07.01.90.12.00
Keadaan Barang
Nomor Jumlah
Kode Barang Harga Satuan Harga Total Kurang Keterangan
Register Barang Baik Rusak
Baik
8 9 10 11 12 13 14 15 16
Keadaan Barang
Nomor Jumlah
Baik
8 9 10 11 12 13 14 15 16
Keadaan Barang
Nomor Jumlah
Baik
8 9 10 11 12 13 14 15 16
Keadaan Barang
Nomor Jumlah
Baik
8 9 10 11 12 13 14 15 16
Keadaan Barang
Nomor Jumlah
Baik
8 9 10 11 12 13 14 15 16
Keadaan Barang
Nomor Jumlah
Baik
8 9 10 11 12 13 14 15 16
Keadaan Barang
Nomor Jumlah
Baik
8 9 10 11 12 13 14 15 16
Keadaan Barang
Nomor Jumlah
Baik
8 9 10 11 12 13 14 15 16
Keadaan Barang
Nomor Jumlah
Baik
8 9 10 11 12 13 14 15 16
Koordinator Ruangan Pontianak, 31 Januari 2017

Pengurus Barang
Eka Wahyuni, S.Kep.Ners Shinta Austina Hutagalung, A.Md. AK

NIP. 19780624 200604 2 021 NIP. 19650401 198801 1 001
OLAH BARANG DAERAH (PERMENDAGRI NO 17 THN 2007)

H DILUAR TANGGUNG JAWAB PENGURUS BARANG
No.Kod

SATUAN KERJA : UPTD PUSKESMAS KEC.ONTIANAK UTARA
RUANGAN : GUDANG PROMKES
No. Jenis Barang/ Nama Merek/ Tahun Nomor Jumlah

No. Seri Pabrik Ukuran Bahan Kode Barang Harga Satuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Mengetahui
Pontianak Utara
Dayang Yuliani, SKM. MPH Susiana, A.Md. Keb

NIP. 19720209 199202 2 002 NIP. 19800727 200502 2 004
CATATAN :
ENTARIS RUANGAN
No.KodeLokasi : 12.26.09.07.01.90.12.00
Keadaan Barang
Kurang
Baik Rusak
Baik
12 13 14 15 16
Pengurus Barang

NIP. 19860805 200904 2 001
NTUAN PENGELOLAH BARANG DAERAH (PERMENDAGRI NO 17 THN 2007)

ANG ADA ADALAH DILUAR TANGGUNG JAWAB PENGURUS BARANG
No.Kod

RUANGAN : Ruang Jaga Bidan /VK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Mengetahui
Pontianak Utara

NIP. 19720209 199202 2 002 NIP. 19800727 200502 2 004
CATATAN :
ENTARIS RUANGAN
No.KodeLokasi : 12.26.09.07.01.90.12.00
Keadaan Barang
Kurang
Baik Rusak
Baik
12 13 14 15 16

Pengurus Barang

NIP. 19860805 200904 2 001


RUANGAN : RUANG PEMPROSESAN ALAT

No. Seri Pabrik Ukuran Bahan Kode Barang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Mengetahui
Pontianak Utara

NIP. 19720209 199202 2 002 NIP. 19800727 200502 2 004
CATATAN :
PEMINDAHAN BARANG INVENTARIS HARUS SEPENGETAHUAN PENGURUS BARANG DAN MENURUT KETENTUAN PENGELOLAH BARANG DAERAH (PERMENDAG
PEMINDAHAN BARANG INVENTARIS DILUAR SEPENGETAHUAN PENGURUS BARANG DAN KETENTUAN YANG ADA ADALAH DILUAR TANGGUNG JAWAB PENGUR
TU INVENTARIS RUANGAN
No.KodeLokasi : 12.26.09.07.01.90.12.00
Keadaan Barang
Harga Satuan Harga Total Keterangan
Kurang
Baik Rusak
Baik
11 12 13 14 15 16
Pengurus Barang

NIP. 19860805 200904 2 001
TENTUAN PENGELOLAH BARANG DAERAH (PERMENDAGRI NO 17 THN 2007)


RUANGAN : GUDANG VK BARU
No. Jenis Barang/ Nama Merek/ Jumlah

No. Seri Pabrik Ukuran Bahan Tahun Pembelian Kode Barang Nomor Register
Urut Barang Model Barang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Mengetahui
Pontianak Utara

NIP. 19720209 199202 2 002 NIP. 19800727 200502 2 004
CATATAN :
NVENTARIS RUANGAN
No.KodeLokasi : 12.26.09.07.01.90.12.00
Keadaan Barang
Kurang
Baik Rusak
Baik
11 12 13 14 15 16

Pengurus Barang

NIP. 19860805 200904 2 001


RUANGAN VK LAMA
No. Jenis Barang/ Nama Merek/ Nomor Jumlah

No. Seri Pabrik Ukuran Bahan Tahun Pembelian Kode Barang
Urut Barang Model Register Barang
1 2 3 5 6 7 8 9 10
Mengetahui
Pontianak Utara

NIP. 19720209 199202 2 002 NIP. 19800727 200502 2 004
CATATAN :
PEMINDAHAN BARANG INVENTARIS HARUS SEPENGETAHUAN PENGURUS BARANG DAN MENURUT KETENTUAN PENGELOLAH BARANG DAERAH (PERMENDAGR
PEMINDAHAN BARANG INVENTARIS DILUAR SEPENGETAHUAN PENGURUS BARANG DAN KETENTUAN YANG ADA ADALAH DILUAR TANGGUNG JAWAB PENGURU
INVENTARIS RUANGAN
No.KodeLokasi : 12.26.09.07.01.90.12.00
Keadaan Barang
Kurang
Baik Rusak
Baik
11 12 13 14 15 16

Pengurus Barang

NIP. 19860805 200904 2 001
TUAN PENGELOLAH BARANG DAERAH (PERMENDAGRI NO 17 THN 2007)
G ADA ADALAH DILUAR TANGGUNG JAWAB PENGURUS BARANG
No. Kode Lokasi : 12.26.09.07.01.

RUANGAN : GUDANG PONED

Ukuran Bahan Kode Barang Harga Satuan Harga Total
Urut Nama Barang Model Pabrik Pembelian Register Barang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 TV LG 2 Inch 2012 02 06 02 06 03 1 Rp 2,500,000 Rp 2,500,000
2 Dispenser Miyako Fiber 2012 02 06 02 06 39 1 Rp 180,000 Rp 180,000
3 Galon Plastik 2012 3 Rp 50,000 Rp 150,000
4 Kipas Angin Miyako Plastik 2015 1
5 Keset Kaki Kain 2012 1 Rp 35,000 Rp 35,000
6 Bantal Canon Dacron 2006 02 06 02 01 39 2 Rp 40,000 Rp 80,000
7 Lampu emergency Visalux VS-760L Plastik 2013 2 Rp 180,000 Rp 540,000
Mengetahui Pontianak, 31 Jan

Kepala UPTD Puskesmas Kecamatan Koordinator Ruangan Pengurus B
Pontianak Utara
Dayang Yuliani, SKM. MPH Susiana, A.Md. Keb Shinta Austina Hutaga
NIP. 19720209 199202 2 002 NIP. 19800727 200502 2 004 NIP. 19860805 20
CATATAN :
No. Kode Lokasi : 12.26.09.07.01.90.12.00
Keadaan Barang
Kurang Keterangan
Baik Rusak
Baik
13 14 15 16
1
1
3
1
1 set
2

Pengurus Barang
NIP. 19860805 200904 2 001

ETENTUAN YANG ADA ADALAH DILUAR TANGGUNG JAWAB PENGURUS BARANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Mengetahui
Pontianak Utara

NIP. 19720209 199202 2 002 NIP. 19800727 200502 2 004
CATATAN :
Keadaan Barang
Kurang
Baik Rusak
Baik
11 12 13 14 15 16
Pengurus Barang

NIP. 19860805 200904 2 001


RUANGAN : R.BERSALIN BARU

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Mengetahui
Pontianak Utara

NIP. 19720209 199202 2 002 NIP. 19800727 200502 2 004
CATATAN :
VENTARIS RUANGAN
No.KodeLokasi : 12.26.09.07.01.90.12.00
Keadaan Barang
Kurang
Baik Rusak
Baik
11 12 13 14 15 16
Keadaan Barang
Kurang
Baik Rusak
Baik
11 12 13 14 15 16
Keadaan Barang
Kurang
Baik Rusak
Baik
11 12 13 14 15 16
Keadaan Barang
Kurang
Baik Rusak
Baik
11 12 13 14 15 16
Pengurus Barang

NIP. 19860805 200904 2 001

No.KodeLokasi : 12.26.09.07.01.90.12.00

RUANGAN : NIFAS (Lantai 1)
Keadaan Barang
Urut Nama Barang Model Pabrik Pembelian Register Barang Baik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Mengetahui Pontianak, 31 Januari 2017

Pontianak Utara
Dayang Yuliani, SKM. MPH Susiana, A.Md. Keb Shinta Austina Hutagalung, A. Md.A
NIP. 19720209 199202 2 002 NIP. 19800727 200502 2 004 NIP. 19860805 200904 2 001
CATATAN :
NVENTARIS RUANGAN
No.KodeLokasi : 12.26.09.07.01.90.12.00
Keadaan Barang
Kurang Keterangan
Rusak
Baik
14 15 16

Pengurus Barang
NIP. 19860805 200904 2 001
N MENURUT KETENTUAN PENGELOLAH BARANG DAERAH (PERMENDAGRI NO 17 THN 2007)

AN KETENTUAN YANG ADA ADALAH DILUAR TANGGUNG JAWAB PENGURUS BARANG
No.KodeLokasi : 12.26.09

RUANGAN : RUANG APOTIK

Jenis Barang/ Nama Barang Merek/ Model No. Seri Pabrik Ukuran Bahan Kode Barang Harga Satuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Mengetahui
Pontianak Utara
Dayang Yuliani, SKM. MPH Dra. Elfrida Simbolon,S. Apt

NIP. 19720209 199202 2 002 NIP. 19610511 199703 2 001
CATATAN :
PEMINDAHAN BARANG INVENTARIS HARUS SEPENGETAHUAN PENGURUS BARANG DAN MENURUT KETENTUAN PENGELOLA BARANG DAERAH (PERMENDAGRI NO
VENTARIS RUANGAN
No.KodeLokasi : 12.26.09.07.01.90.12.00
Keadaan Barang
Baik Rusak
Baik
12 13 14 15 16
Pengurus Barang

NIP. 19860805 200904 2 001
URUT KETENTUAN PENGELOLA BARANG DAERAH (PERMENDAGRI NO 17 THN 2007)


RUANGAN : RUANG JAGA PETUGAS FARMASI

Jenis Barang/Nama Barang Merek/ Model No. Seri Pabrik Ukuran Bahan Kode Barang Harga Satuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 TV LG 1071NFK3B139 21 INC 2010 02 06 02 06 03 1 Rp 1,100,000
2 DVD Ichiko Besi+Plastik 2013 1 Rp 250,000
3 Kipas Angin Regency Besi 1
Mengetahui
Pontianak Utara

NIP. 19720209 199202 2 002 NIP. 19610511 199703 2 001
CATATAN :
PEMINDAHAN BARANG INVENTARIS HARUS SEPENGETAHUAN PENGURUS BARANG DAN MENURUT KETENTUAN PENGELOLA BARANG DAERAH (PERMENDAGRI NO
No.KodeLokasi : 12.26.09.07.01.90.12.00
Keadaan Barang
Baik Rusak
Baik
12 13 14 15 16
Rp 1,100,000 1
Rp 250,000 1

Pengurus Barang

NIP. 19860805 200904 2 001
RUT KETENTUAN PENGELOLA BARANG DAERAH (PERMENDAGRI NO 17 THN 2007)
No.Kod

RUANGAN : GUDANG OBAT

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Mengetahui
Pontianak Utara

NIP. 19720209 199202 2 002 NIP. 19610511 199703 2 001
CATATAN :
ENTARIS RUANGAN
No.KodeLokasi : 12.26.09.07.01.90.12.00
Keadaan Barang
Kurang
Baik Rusak
Baik
12 13 14 15 16
Pengurus Barang

NIP. 19860805 200904 2 001

No. KodeLokasi : 12.26.09.07.01.90.12

UNIT : DINAS KESEHATAN
RUANGAN : KONSULTASI TB (Lantai 2)
Keadaan Barang
Jenis Barang / Nama Merek/ No. Seri Tahun Nomor Jumlah
No. Urut Ukuran Bahan Kode Barang Harga Satuan Harga Total
Barang Model Pabrik Pembelian Register Barang
Baik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Mengetahui Koordinator Ruangan
Pontianak Utara
Dayang Yuliani, SKM. MPH Zulfah Shinta Austina Hutagalung, A. Md.A
NIP. 19720209 199202 2 002 NIP. 19661017 198703 2 008 NIP. 19860805 200904 2 001
CATATAN :
ENTARIS RUANGAN
No. KodeLokasi : 12.26.09.07.01.90.12.00
Keadaan Barang
Ket
Kurang
Rusak
Baik
14 15 16
Pengurus Barang
NIP. 19860805 200904 2 001
MENURUT KETENTUAN PENGELOLAH BARANG DAERAH (PERMENDAGRI NO 17 THN 2007)

N KETENTUAN YANG ADA ADALAH DILUAR TANGGUNG JAWAB PENGURUS BARANG
No. KodeLokasi : 12.26.09.07.01.90.12.00

UNIT : DINAS KLESEHATAN
RUANGAN : IMUNISASI / POLI ANAK (Lantai 2)
Keadaan Barang
No. Merek/ No. Seri Tahun Nomor Jumlah
Jenis Barang / Nama Barang Ukuran Bahan Kode Barang Harga Satuan Harga Total Kurang
Urut Model Pabrik Pembelian Register Barang Baik
Baik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Pontianak Utara
Dayang Yuliani, SKM. MPH Abdul Haris G. A.Md. Kep Shinta Austina Hutagalung, A. Md.AK
NIP. 19720209 199202 2 002 NIP. 1973081 199403 1 008 NIP. 19860805 200904 2 001
CATATAN :
ENTARIS RUANGAN
No. KodeLokasi : 12.26.09.07.01.90.12.00
Keadaan Barang
Keterangan
Rusak
15 16

Pengurus Barang

NIP. 19860805 200904 2 001
DAN MENURUT KETENTUAN PENGELOLAH BARANG DAERAH (PERMENDAGRI NO 17 THN 2007)
DAN KETENTUAN YANG ADA ADALAH DILUAR TANGGUNG JAWAB PENGURUS BARANG
No. KodeLokasi : 12.26.09.

RUANGAN : POLI PTM / LANSIA

Jenis Barang / Nama Barang Merek/ Model Ukuran Bahan Kode Barang Harga Satuan Harga Total
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Kipas Angin Kecil Kecil 1
2 Terminal 1
Mengetahui Pontianak, 31 Januar

Kepala UPTD Puskesmas Kecamatan Koordinator Ruangan Pengurus Baran
Pontianak Utara
Dayang Yuliani, SKM. MPH H. Syahbandi Shinta Austina Hutagalun

NIP. 19720209 199202 2 002 NIP. 197509041996031001 NIP. 19860805 20090
CATATAN :
No. KodeLokasi : 12.26.09.07.01.90.12.00
Keadaan Barang
Kurang Keterangan
Baik Rusak
Baik
13 14 15 16
1
1

Pengurus Barang

NIP. 19860805 200904 2 001


RUANGAN : POLI UMUM
Jumla
Nomor
No. Merek / Tahun h
Jenis Barang / Nama Barang No. Seri Pabrik Ukuran Bahan Kode Barang Registe Harga Satuan
Urut Model Pembelian Baran
r
g
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Tempat Peralatan Tulis plastik 1 Rp 5,500
2 Tempat Kertas plastik 1
Mengetahui
Pontianak Utara
Dayang Yuliani, SKM. MPH H. Syahbandi
NIP. 19720209 199202 2 002 NIP. 197509041996031001
CATATAN :
PEMINDAHAN BARANG INVENTARIS HARUS SEPENGETAHUAN PENGURUS BARANG DAN MENURUT KETENTUAN PENGELOLAH BARANG DAERAH (PER
PEMINDAHAN BARANG INVENTARIS DILUAR SEPENGETAHUAN PENGURUS BARANG DAN KETENTUAN YANG ADA ADALAH DILUAR TANGGUNG JAWAB
No.KodeLokasi : 12.26.09.07.01.90.12.00
Keadaan Barang
Baik Rusak
Baik
12 13 14 15 16
Rp 5,500 1
1

Pengurus Barang
NIP. 19860805 200904 2 001
US BARANG DAN MENURUT KETENTUAN PENGELOLAH BARANG DAERAH (PERMENDAGRI NO 17 THN 2007)
US BARANG DAN KETENTUAN YANG ADA ADALAH DILUAR TANGGUNG JAWAB PENGURUS BARANG

RUANGAN : SANITASI

Jenis Barang/ Nama Barang Merek/ Model No. Seri Pabrik Ukuran Bahan Kode Barang Harga Satuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Mengetahui
Pontianak Utara
Dayang Yuliani, SKM. MPH M. Syahril, S.ST

NIP. 19720209 199202 2 002 NIP. 19700310 199012 2 001
CATATAN :
No.KodeLokasi : 12.26.09.07.01.90.12.00
Keadaan Barang
Baik Rusak
Baik
12 13 14 15 16
Pengurus Barang

NIP. 19860805 200904 2 001

AN YANG ADA ADALAH DILUAR TANGGUNG JAWAB PENGURUS BARANG

RUANGAN : INSTALASI GIZI

Jenis Barang/ Nama Barang Merek/ Model Ukuran Bahan Kode Barang Harga Satuan Harga Total
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Pontianak, 3
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kecamatan Koordinator Ruangan Pengur
Pontianak Utara
Dayang Yuliani, SKM. MPH Ida Wati Shinta Austina Hu

NIP. 19720209 199202 2 002 NIP. 198608
CATATAN :
TARIS RUANGAN
No.KodeLokasi : 12.26.09.07.01.90.12.00
Keadaan Barang
Kurang Keterangan
Baik Rusak
Baik
13 14 15 16
Keadaan Barang
Kurang Keterangan
Baik Rusak
Baik
13 14 15 16
Keadaan Barang
Kurang Keterangan
Baik Rusak
Baik
13 14 15 16
Pengurus Barang

NIP. 19860805 200904 2 001

KARTU INVENTARIS RUANGAN PUSAT

RUANGAN : POLI GIZI

Jenis Barang / Nama Barang Merek / Model Ukuran Bahan Kode Barang Harga Satuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Kipas Angin Miyako/Sanex 2
2 Meja Belajar Anak ( 1 Set ) 1
Mengetahui
Pontianak Utara
Dayang Yuliani, SKM. MPH Tuti Mustika Dewi, A.Md.Gz
NIP. 19720209 199202 2 002 NIP. 19860112 200902 2003
CATATAN :
NTARIS RUANGAN PUSAT
No. Kode Lokasi : 12.26.09.07.01.90.12.00
Keadaan Barang
Baik Rusak
Baik
12 13 14 15 16

Pengurus Barang
Shinta Austina Hutagalung,A.Md. AK
19860805 200904 2 001

No. Kode Lokasi : 12.26.09.07.01.90.1

RUANGAN : SENAM HAMIL (Lantai 2)
Keadaan Barang
No. Jenis Barang / Nama Merek / No. Seri Tahun Nomor Jumlah
Urut Barang Model Pabrik Pembelian Register Barang Baik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Dayang Yuliani, SKM. MPH Fifi Haryanti, A.Md. Keb Shinta Austina Hutagalung, A
NIP. 19720209 199202 2 002 NIP. 19681129 198812 2 004 NIP. 19860805 200904 2
CATATAN :
TARIS RUANGAN
No. Kode Lokasi : 12.26.09.07.01.90.12.00
Keadaan Barang
Kurang Keterangan
Rusak
Baik
14 15 16
Pengurus Barang

NIP. 19860805 200904 2 001
No.Kode Lokasi : 12.26.09.07.01

KOTA : KOTA PONTIASNAK
RUANGAN : RUANG LOKET 1
No. Jenis Barang/ No. Seri Tahun Nomor Jumlah

Merek/ Model Ukuran Bahan Kode Barang Harga Satuan
Urut Nama Barang Pabrik Pembelian Register Barang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Dispenser Miyako Fiber 1
2 Tempat Dispenser Besi 1
3 Kipas Angin Kecil 1
4 Kursi Kayu Panjang 1
Mengetahui
Pontianak Utara
Dayang Yuliani, SKM. MPH Parizal

NIP. 19720209 199202 2 002 NIP.19790515 201001 1 003
CATATAN :
No.Kode Lokasi : 12.26.09.07.01.90.12.00
Keadaan Barang
Harga Total Kurang KET
Baik Rusak
Baik
11 12 13 14 15
1
1
1
1
Pengurus Barang

NIP. 19860805 200904 2 001


RUANGAN : KIA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Dispenser Sharp Fiber 1
3 Kaca Meja Persegi Panjang Kaca 1
4 Tempat Tidur Kayu 1
5 Kasur 1
6 Tangga Kasur Kayu 1
7 Cermin Kaca 1
8 Galon Plastik 1
9 Jam dinding Persegi 1
10 Laci box kecil Plastik 4
11 Pengharum Ruangan 1
12 Bunga
13 Peralatan Makan
Mengetahui
Pontianak Utara
Dayang Yuliani, SKM. MPH Fifi Haryanti, A.Md.Keb

NIP. 19720209 199202 2 002 NIP. 19681129 198812 2 004
CATATAN :
TU INVENTARIS RUANGAN
No.KodeLokasi : 12.26.09.07.01.90.12.00
Keadaan Barang
Baik Rusak
Baik
12 13 14 15 15
1
1
1
1
1
1
1
1
1
4
1
Keadaan Barang
Baik Rusak
Baik

Pengurus Barang

NIP. 19860805 200904 2 001


RUANGAN : POLI GIGI

Jenis Barang/ Nama Barang Merek/ Model Ukuran Bahan Kode Barang Harga Satuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Stabilizer Kotak Besi 1
2 Jam Dinding Quartz 1
3 Galon Plastik 1
4 Tempat Tisu Plastik 4
5 Tempat Jemuran Besi 1
6 Bingkai Gambar 3
7 Peralatan Makan
Mengetahui
Pontianak Utara
Dayang Yuliani, SKM. MPH drg. Sita Ayu Prabawati

Jenis Barang/ Nama Barang Merek/ Model Ukuran Bahan Kode Barang Harga Satuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
NIP. 19720209 199202 2 002 NIP. 19890308 201402 2 002
CATATAN :
No.KodeLokasi : 12.26.09.07.01.90.12.00
Keadaan Barang
Baik Rusak
Baik
11 12 13 14 15
1
1
1
4
1
3

Pengurus Barang

Keadaan Barang
Baik Rusak
Baik
11 12 13 14 15
NIP. 19860805 200904 2 001

UAN YANG ADA ADALAH DILUAR TANGGUNG JAWAB PENGURUS BARANG
No. Kode Lokasi : 12.26.09.07

RUANGAN : KASIR

Merek/ Model Ukuran Bahan Kode Barang Harga Satuan Harga Total
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Kipas Angin Sekai Kecil 1
Mengetahui Pontianak, 31 Januari

Pontianak Utara
Dayang Yuliani, SKM. MPH Phipy Anggraeni, SKM Shinta Austina Hutagalung,
NIP. 19720209 199202 2 002 NIP. 19860805 200904
CATATAN :
ENTARIS RUANGAN
No. Kode Lokasi : 12.26.09.07.01.90.12.00
Keadaan Barang
Kurang Keterangan
Baik Rusak
Baik
13 14 15 16
1

Pengurus Barang

NIP. 19860805 200904 2 001


RUANGAN : LOBI / RUANG TUNGGU) LANTAI 1

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Mengetahui
Pontianak Utara

NIP. 19720209 199202 2 002
CATATAN :
VENTARIS RUANGAN
No. Kode Lokasi : 12.26.09.07.01.90.12.00
Keadaan Barang
Baik Rusak
Baik
12 13 14 15 16
Pengurus Barang

NIP. 19860805 200904 2 001

RUANGAN : R.BERSALIN BARU

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Mengetahui Koordinator Ruangan

PTD Puskesmas Kecamatan
Pontianak Utara
Titi Handayani, A.Md.Keb

ng Yuliani, SKM. MPH NIP. 19780302 200604 2 022
19720209 199202 2 002
CATATAN :
VENTARIS RUANGAN
No.KodeLokasi : 12.26.09.07.01.90.12.00
Keadaan Barang
Kurang
Baik Rusak
Baik
11 12 13 14 15 16
Keadaan Barang
Kurang
Baik Rusak
Baik
11 12 13 14 15 16
Keadaan Barang
Kurang
Baik Rusak
Baik
11 12 13 14 15 16
Keadaan Barang
Kurang
Baik Rusak
Baik
11 12 13 14 15 16
Keadaan Barang
Kurang
Baik Rusak
Baik
11 12 13 14 15 16
Keadaan Barang
Kurang
Baik Rusak
Baik
11 12 13 14 15 16
Keadaan Barang
Kurang
Baik Rusak
Baik
11 12 13 14 15 16
Keadaan Barang
Kurang
Baik Rusak
Baik
11 12 13 14 15 16
Keadaan Barang
Kurang
Baik Rusak
Baik
11 12 13 14 15 16
Keadaan Barang
Kurang
Baik Rusak
Baik
11 12 13 14 15 16
Keadaan Barang
Kurang
Baik Rusak
Baik
11 12 13 14 15 16
Keadaan Barang
Kurang
Baik Rusak
Baik
11 12 13 14 15 16
Pontianak, 31 Desember 2015
Pengurus Barang
Ali Syahbana, A.Md.KG

NIP. 19650401 198801 1 001
UAN PENGELOLAH BARANG DAERAH (PERMENDAGRI NO 17 THN 2007)

No.Kode Lokasi : 12.26.09.07.01.90

UNIT : DINAS KEESEHATAN
RUANGAN : BAYI (Lantai 2)
Keadaan Barang
Jenis Barang/ No. Seri Tahun Nomor Jumlah
Nama Barang Pabrik Pembelian Register Barang Baik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Mengetahui Pontianak, 31 Januari

Pontianak Utara
Dayang Yuliani, SKM. MPH Titi Handayani, A.Md.Keb Shinta Austina Hutagalung,
NIP. 19720209 199202 2 002 NIP. 19780302 200604 2 022 NIP. 19860805 200904 2
CATATAN :
NTARIS RUANGAN
No.Kode Lokasi : 12.26.09.07.01.90.12.00
Keadaan Barang
Kurang Keterangan
Rusak
Baik
14 15 16

Pengurus Barang
NIP. 19860805 200904 2 001


RUANGAN : PERAWATAN DEWASA WANITA/ANAK I

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Mengetahui
Pontianak Utara
Dayang Yuliani, SKM. MPH Sundratno
NIP. 19720209 199202 2 002 NIP. 19730712 199403 1 004
CATATAN :
ENTARIS RUANGAN
No. Kode Lokasi : 12.26.09.07.01.90.12.00
Keadaan Barang
Baik Rusak
Baik
12 13 14 15 16

Pengurus Barang
NIP. 19860805 200904 2 001


RUANGAN : PERAWATAN DEWASA WANITA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Mengetahui
Pontianak Utara
NIP. 19720209 199202 2 002 NIP. 19730712 199403 1 004
CATATAN :
ENTARIS RUANGAN
No. Kode Lokasi : 12.26.09.07.01.90.12.00
Keadaan Barang
Baik Rusak
Baik
12 13 14 15 16

Pengurus Barang
NIP. 19860805 200904 2 001

No.Kode Lokasi : 12.26.09.07.01.90

RUANGAN : RUANG PERAWATAN ANAK III
Keadaan Baran
Urut Pabrik Pembelian Register Barang Baik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kecamatan Koordinator Ruangan Pontianak, 31 Januari 2017
Dayang Yuliani, SKM. MPH Sundratno Shinta Austina Hutagalung, A. Md.

NIP. 19720209 199202 2 002 NIP. 19730712 199403 1 004 NIP. 19860805 200904 2 001
CATATAN :
TARIS RUANGAN
No.Kode Lokasi : 12.26.09.07.01.90.12.00
Keadaan Barang
Kurang Keterangan
Rusak
Baik
14 15 16

Pengurus Barang

NIP. 19860805 200904 2 001
ETENTUAN YANG ADA ADALAH DILUAR TANGGUNG JAWAB PENGURUS BARANG

RUANGAN : PERAWATAN DEWASA PRIA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Mengetahui
Pontianak Utara

NIP. 19720209 199202 2 002 NIP. 19730712 199403 1 004
CATATAN :
NVENTARIS RUANGAN
No. Kode Lokasi : 12.26.09.07.01.90.12.00
Keadaan Barang
Baik Rusak
Baik
12 13 14 15 16

Pengurus Barang

NIP. 19860805 200904 2 001



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kecamatan Koordinator Ruangan #REF!
Dayang Yuliani, SKM. MPH Sundratno Shinta Austina Hutagalung, A

NIP. 19720209 199202 2 002 NIP. 19730712 199403 1 004 NIP. 19860805 200904 2
CATATAN :
ENTARIS RUANGAN
No.Kode Lokasi : 12.26.09.07.01.90.12.00
Keadaan Barang
Kurang Keterangan
Baik Rusak
Baik
13 14 15 16
#REF!
Pengurus Barang

NIP. 19860805 200904 2 001

RUANGAN : DOKTER DAN PERAWAT (Lantai 2)

Merek/ Model No. Seri Pabrik Ukuran Bahan Kode Barang Harga Satuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Kulkas AQUA 1
2 TV SAAB 1
3 Kipas Angin Miyako 2
4 Jam Dinding Quartz 1
5 Kompor Hi Cook 1
6 Dispenser Miyako 1
8 Galon Angel Qua 3
9 Ember 2
10 Gayung Plastik 2
11 Peralatan Masak
12 Bingkai foto 3
Mengetahui
Ponianak Utara

NIP. 19720209 199202 2 002 Nip. 19730712 199403 1 004
CATATAN :
No.KodeLokasi : 12.26.09.07.01.90.12.00
Keadaan Barang
Baik Rusak
Baik
12 13 14 15 16
1
1
1 1
1
1
1
1
3
2
2
3
Pengurus Barang

NIP.19860805 200904 2 001
UAN PENGELOLAH BARANG DAERAH (PERMENDAGRI NO 17 THN 2007)

ADA ADALAH DILUAR TANGGUNG JAWAB PENGURUS BARANG

RUANGAN : BENDAHARA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Lemari Susun Shinpo Plastik 2001 02 06 01 04 11 1
2 Meja Komputer Kayu 2006 02 06 02 01 37 1
3 Printer Canon IP2770 Fiber 2006 02 06 02 01 37 1
4 Meja Kerja Sucitra Fiber+Kayu 2013 02 06 02 01 11 1
5 AC Panasonic 1 PK Alumunium 2013 02 06 02 04 02 1
6 Kursi Busa Wr. Biru Futura Besi+Busa 2013 02 06 02 01 05 1
7 Kursi Busa Putar Wr. Coklat Fantoni Fiber+Busa 2013 02 06 04 03 08 1
8 Tempat Sampah Plastik 2013 02 06 01 06 53 1
9 Keset Kaki Plastik 2013 1
10 Komputer SIK : Besi+Fiber 2013 02 06 03 01 00 1 set
Monitor Acer ETLE50C0269500 02 06 03 02 02
CPU Verton 02 06 03 05 01
Keyboard Acer 02 06 03 05 09
Mouse Genius
11 UPS Ersys 0905181055 600 VA Besi 2010 02 06 03 04 15 0003 1
12 Kipas Angin 1
Mengetahui
Pontianak Utara
Dayang Yuliani, SKM. MPH Agustina, SE

NIP. 19720209 199202 2 002 NIP. 19650821 198603 2 014
CATATAN :
No.KodeLokasi : 12.26.09.07.01.90.12.00
Keadaan Barang
Baik Rusak
Baik
11 12 13 14 15 16
Rp 100,000 Rp 100,000 1
Rp 350,000 Rp 350,000 1
Rp 585,000 Rp 585,000 1
Rp 1,700,000 Rp 1,700,000 1
Rp 4,541,202 1
Rp 371,000 Rp 371,000 1
Rp 625,000 Rp 625,000 1
Rp 11,500 Rp 11,500 1
Rp 15,000 Rp 15,000 1
Rp 7,800,000 1 set
Rp 450,000 Rp 450,000 1
1
Pengurus Barang

NIP. 19650401 198801 1 001

UAN YANG ADA ADALAH DILUAR TANGGUNG JAWAB PENGURUS BARANG

RUANGAN : Alat dan Barang Perawat Lt 2

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kecamatan Koordinator Ruangan Pontianak, 31 January
Dayang Yuliani, SKM. MPH Sundratno Shinta Austina Hutagalung,

NIP. 19720209 199202 2 002 NIP. 19730712 199403 1 004 NIP. 19860805 200904 2
CATATAN :
NTARIS RUANGAN
No.Kode Lokasi : 12.26.09.07.01.90.12.00
Keadaan Barang
Kurang Keterangan
Baik Rusak
Baik
13 14 15 16
Pontianak, 31 January 2017
Pengurus Barang
Shinta Austina Hutagalung, AMd. Ak

NIP. 19860805 200904 2 001

No.Kode Lokasi : 12.26.09.07.0


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Tempat Tidur + Matras Poly 16 E Besi-Busa 2013 02 06 02 01 09 5 Rp 1,748,000 Rp 8,740,000
2 Infusion Stand (tiang infus) Poly-038 Besi 2013 02 08 01 01 36 4 Rp 5,365,636 Rp 21,462,544
3 Meja Pasien 5
4 Wastafel Toto Keramik+Besi 2013 02 06 02 01 45 1 Rp 990,000 Rp 990,000
5 Baskom Plastik 2
6 Ember Plastik 2
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kecamatan Koordinator Ruangan Err:509
Dayang Yuliani, SKM. MPH Sundratno Err:509
NIP. 19720209 199202 2 002 NIP. 19730712 199403 1 004 Err:509
CATATAN :

RUANGAN : RUANG PERAWATAN ANAK II

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Loker 1
2 Lemari BHP 1
3 Troli Obat 1
4 Lemari Plasrik 1
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kecamatan Koordinator Ruangan Err:509
Dayang Yuliani, SKM. MPH Sundratno Err:509
NIP. 19720209 199202 2 002 NIP. 19730712 199403 1 004 Err:509
CATATAN :
ENTARIS RUANGAN
No.Kode Lokasi : 12.26.09.07.01.90.12.00
Keadaan Barang
Kurang Keterangan
Baik Rusak
Baik
13 14 15 16
5
4
5
1
2
2
Err:509
Pengurus Barang
Err:509
Err:509

ENTARIS RUANGAN
No.Kode Lokasi : 12.26.09.07.01.90.12.00
Keadaan Barang
Kurang Keterangan
Baik Rusak
Baik
13 14 15 16
Err:509
Pengurus Barang
Err:509
Err:509


RUANGAN : PERAWATAN II ( Lantai 2)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Mengetahui
Pontianak Utara

NIP. 19720209 199202 2 002 NIP. 19730712 199403 1 004
CATATAN :
NVENTARIS RUANGAN
No. Kode Lokasi : 12.26.09.07.01.90.12.00
Keadaan Barang
Baik Rusak
Baik
12 13 14 15 16
Pontianak, 31 January 2017

Pengurus Barang
Shinta Austina Hutagalung, AMd. Ak

NIP. 19860805 200904 2 001

No. Merek/ No. Seri Tahun Nomor Jumlah
Jenis Barang/ Nama Barang Ukuran Bahan Kode Barang Harga Satuan Harga Total
Urut Model Pabrik Pembelian Register Barang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Mengetahui
Pontianak Utara
Dayang Yuliani, SKM. MPH Santiani

NIP. 19720209 199202 2 002
CATATAN :
Keadaan Barang
Kurang Keterangan
Baik Rusak
Baik
13 14 15 16

Pengurus Barang

NIP. 19860805 200904 2 001


RUANGAN : RUANG PEMULIHAN (Lantai 1)
Jenis Barang/ Merek/ No. Seri Tahun Nomor Jumlah

No. Urut Ukuran Bahan Kode Barang Harga Satuan
Nama Barang Model Pabrik Pembelian Register Barang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Obgyn Bed Besi+Busa 2001 2 Rp 800,000
2 AC
3 Wastafel
Mengetahui
Pontianak Utara
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Dayang Yuliani, SKM. MPH Titi Handayani, A.Md.Keb

NIP. 19720209 199202 2 002 NIP. 19780302 200604 2 022
CATATAN :
ENTARIS RUANGAN
No. Kode Lokasi : 12.26.09.07.01.90.12.00
Keadaan Barang
Baik Rusak
Baik
12 13 14 15 16
Rp 1,600,000 1 1
Pengurus Barang
Keadaan Barang
Baik Rusak
Baik
12 13 14 15 16

NIP. 19650401 198801 1 001
ETENTUAN PENGELOLAH BARANG DAERAH (PERMENDAGRI NO 17 THN 2007)

N YANG ADA ADALAH DILUAR TANGGUNG JAWAB PENGURUS BARANG
No.Kod


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Mengetahui
Pontianak Utara

NIP. 19720209 199202 2 002 NIP. 19610511 199703 2 001
CATATAN :
ENTARIS RUANGAN
No.KodeLokasi : 12.26.09.07.01.90.12.00
Keadaan Barang
Kurang
Baik Rusak
Baik
12 13 14 15 16
Pengurus Barang

NIP. 19650401 198801 1 001


RUANGAN : JAGA BIDAN
Jenis Barang/ Nama No. Seri Tahun Jumlah

No. Urut Merek/ Model Ukuran Bahan Kode Barang Nomor Register Harga Satuan
Barang Pabrik Pembelian Barang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23 AC Panasonic Aluminium 2012 02 08 02 04 04 1 set
24
25
26
Mengetahui
Pontianak Utara

NIP. 19720209 199202 2 002 NIP. 19780302 200604 2 022
CATATAN :
No.KodeLokasi : 12.26.09.07.01.90.12.00
Keadaan Barang
Baik Rusak
Baik
12 13 14 15 16
Rp 4,541,202 1 set
Pengurus Barang

NIP. 19650401 198801 1 001


RUANGAN : LOKET 2 (Lantai 1)
No. Merek / No. Seri Tahun Nomor Jumlah

Jenis Barang / Nama Barang Ukuran Bahan Kode Barang Harga Satuan
Urut Model Pabrik Pembelian Register Barang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Mengetahui
Pontianak Utara
Dayang Yuliani, SKM. MPH Mardiah

NIP. 19720209 199202 2 002 NIP. 19640605 200901 2 001
CATATAN :
VENTARIS RUANGAN
No.KodeLokasi : 12.26.09.07.01.90.12.00
Keadaan Barang
Baik Rusak
Baik
12 13 14 15 16

Pengurus Barang

NIP. 19860805 200904 2 001


RUANGAN : KEPALA PUSKESMAS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Kulkas Kecil 1
2 Lemari Buku Besar Besar 1
3 Lemari Buku Kecil Kecil 1
4 Sofa 1 set
5 Toples
6 Bunga
Mengetahui
Pontianak Utara

NIP. 19720209 199202 2 002
CATATAN :
No. Kode Lokasi : 12.26.09.07.01.90.12.00
Keadaan Barang
Baik Rusak
Baik
12 13 14 15 16
1
1
1
1 set

Pengurus Barang

NIP. 19860805 200904 2 001

No.Kod


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Lemari Kayu 1
2 Rak Status Kayu 2
3 Meja Kayu 1
4 Kursi Merah Futura Besi 1
5 Kursi Biru Futura Besi 1
6 Kipas Angin 1
Mengetahui
Pontianak Utara

NIP. 19720209 199202 2 002 NIP. 19610511 199703 2 001
CATATAN :
ENTARIS RUANGAN
No.KodeLokasi : 12.26.09.07.01.90.12.00
Keadaan Barang
Kurang
Baik Rusak
Baik
12 13 14 15 16
baik
baik
baik
baik
baik
baik

Pengurus Barang

RUANGAN : LOS DEPAN RUANGAN (Lantai II)
No. No. Seri Nomor Jumlah

Jenis Barang / Nama Barang Merek / Model Ukuran Bahan Tahun Pembelian Kode Barang
Urut Pabrik Register Barang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Mengetahui
Pontianak Utara
NIP. 19720209 199202 2 002 NIP. 19730712 199403 1 004
CATATAN :
No.KodeLokasi : 12.26.09.07.01.90.12.00
Keadaan Barang
Harga Satuan Harga Total Kuran Keterangan

Baik Rusak
g Baik
11 12 13 14 15 16

Pengurus Barang
NIP. 19860805 200904 2 001


RUANGAN : AULA (Lantai 2)
No. Jenis Barang/ Merek/ Tahun Nomor Jumlah

Urut Nama Barang Model Pembelian Register Barang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Mengetahui
Pontianak Utara

NIP. 19720209 199202 2 002
CATATAN :
VENTARIS RUANGAN
No.KodeLokasi : 12.26.09.07.01.90.12.00
Keadaan Barang
Baik Rusak
Baik
12 13 14 15 16

Pengurus Barang
Shinta Austina Hutagalaung,A.Md.AK
NIP.19860805 200904 2 0001
T KETENTUAN PENGELOLAH BARANG DAERAH (PERMENDAGRI NO 17 THN 2007)

No.KodeLokasi : 12.26.09.07.01.90.12.0

RUANGAN : Loby / Tunggu pasien Poli
Keadaan Barang
No. Urut Ukuran Bahan Kode Barang Harga Satuan Harga Total
Nama Barang Model Pabrik Pembelian Register Barang Baik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
19
11
3
2
2

Pontianak Utara
Dayang Yuliani, SKM. MPH Shinta Austina Hutagalung, A. Md.
NIP. 19720209 199202 2 002 NIP. 19860805 200904 2 001
CATATAN :
VENTARIS RUANGAN
No.KodeLokasi : 12.26.09.07.01.90.12.00
Keadaan Barang
Kurang Keterangan
Rusak
Baik
14 15 16

Pengurus Barang
NIP. 19860805 200904 2 001

N KETENTUAN YANG ADA ADALAH DILUAR TANGGUNG JAWAB PENGURUS BARANG
No.KodeLokasi : 12.26.09.07.01.90.12.0

RUANGAN : Gudang Lantai 2
Keadaan Baran
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Mengetahui
Ponianak Utara
Dayang Yuliani, SKM. MPH Shinta Austina Hutagalung, A. Md.A

NIP. 19720209 199202 2 002 NIP. 19860805 200904 2 001
CATATAN :
No.KodeLokasi : 12.26.09.07.01.90.12.00
Keadaan Barang
Kurang Keterangan
Rusak
Baik
14 15 16
Pengurus Barang

NIP. 19860805 200904 2 001

RUANGAN : RUANG PEMULIHAN (Lantai 1)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1
2
3 Loker Status Companel Plastik+Kayu 2013 02 06 01 04 11 1 Rp 350,000
4 Tensimeter Raksa (Roda) ABN Karet+Besi 2013 02 08 01 01 05 1 Rp 1,489,000
5 Obgyn Bed Besi+Busa 2001 2 Rp 800,000
6 Tangga Kecil Besi+Karet 02 06 02 06 37 1 Rp 250,000
7 Doppler Serenity 2013 1 Rp 1,500,000
8 Doppler Ultratec 2013 1 Rp 20,685,702
9 Tromol :
ukuran besar stainless 1980 02 08 01 13 62 1 Rp300,000
10 Buli-buli Panas Karet 2002 02 08 01 01 73 2 Rp 300,000
11 Panthom Lengan QCA JH3006 Silicon 2006 1 Rp 1,375,000
12 Map Gobi Karton 2012 7 Rp 15,000
13 Stetoskop Dewasa Anzon Stainless 2014 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
14 Tensimeter Raksa GEA Kaca+besi 2014 1
15 Stetoskop bayi Anzon Stainless+karet 2014 2
Mengetahui
Pontianak Utara

NIP. 19720209 199202 2 002 NIP. 19780302 200604 2 022
CATATAN :
ENTARIS RUANGAN
No. Kode Lokasi : 12.26.09.07.01.90.12.00
Keadaan Barang
Baik Rusak
Baik
12 13 14 15 16
Rp 350,000 1 kuncinya rusak

Rp 1,489,000 1
Rp 1,600,000 2
Rp250,000 1
Rp 1,500,000 1
Rp 20,685,702 1
Rp300,000 1 rusak tutupnya

Rp 600,000 2
Rp 1,375,000 1
Rp 105,000 7
1
Keadaan Barang
Baik Rusak
Baik
12 13 14 15 16
1 rusak
2
Pengurus Barang

NIP. 19650401 198801 1 001
ETENTUAN PENGELOLAH BARANG DAERAH (PERMENDAGRI NO 17 THN 2007)

N YANG ADA ADALAH DILUAR TANGGUNG JAWAB PENGURUS BARANG

Kir Mandiri 2017 FT

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kir Mandiri 2017 FT

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

REKAP BELANJA BARANG & ALKES

SUMBER DANA JKN DAN APBD

No. Tahun Nomor

No. Tahun Nomor

Jumlah Barang Harga Satuan Harga Total Keterangan

KAB : KOTA PONTIANAK

Pontianak, 31 Januari 2017

Dayang Yuliani, SKM. MPH Shinta Austina Hutagalung, A. Md.A

Pontianak, 31 Januari 2017

Shinta Austina Hutagalung, A. Md.AK

KOTA : KOTA PONTIANAK

No. Tahun Nomor Jumlah

Harga Satuan Harga Total Ket

Pontianak, 31 Januari 2017

ENTUAN PENGELOLAH BARANG DAERAH (PERMENDAGRI NO 17 THN 2007)

KOTA : KOTA PONTIANAK

No. Tahun Nomor Jumlah

Dayang Yuliani, SKM. MPH

Harga Satuan Harga Total Ket

Shinta Austina Hutagalung, A.Md.AK

ENTUAN PENGELOLAH BARANG DAERAH (PERMENDAGRI NO 17 THN 2007)

KOTA : KOTA PONTIANAK

No. Tahun Nomor Jumlah

Harga Satuan Harga Total Ket

Pontianak, 31 Januari 2017

ENTUAN PENGELOLAH BARANG DAERAH (PERMENDAGRI NO 17 THN 2007)

KOTA : KOTA PONTIANAK

No. Jenis Barang / Nama No. Seri Tahun Nomor Jumlah

Pontianak, 31 Januari 2017

NURUT KETENTUAN PENGELOLAH BARANG DAERAH (PERMENDAGRI NO 17 THN 2007)

No. Kode Lokasi : 12.26.09.07

KAB : KOTA PONTIANAK

No. Jenis Barang / Nama Merek/ Tahun Nomor Jumlah

Dayang Yuliani, SKM. MPH Fransisca, S.ST Shinta Austina Hutagalung,

No. Kode Lokasi : 12.26.09.07.01.90.12.00

Shinta Austina Hutagalung, A.Md.AK

N PENGELOLAH BARANG DAERAH (PERMENDAGRI NO 17 THN 2007)

UPTD PUSKESMAS KECAMATAN

PROVINSI : KALIMANTAN BARAT

Tahun Keadaan Barang

Pontianak, 31 Januari 2017

tianak, 31 Januari 2017

KOTA : KOTA PONTIANAK

No. Jenis Barang/ Tahun

Dayang Yuliani, SKM. MPH Kusilo Rahayu

Pontianak, 31 Januari 2017

Shinta Austina Hutagalung, A.Md.AK

ERAH (PERMENDAGRI NO 17 THN 2007)

KOTA : KOTA PONTIANAK

No. Tahun Nomor Jumlah

Dayang Yuliani, SKM. MPH Eka Wahyuni, S.Kep.Ners

Pontianak, 31 Januari 2017

Shinta Austina Hutagalung, A.Md.AK

T KETENTUAN PENGELOLAH BARANG DAERAH (PERMENDAGRI NO 17 THN 2007)

KAB : KOTA PONTIANAK

No. No. Seri Tahun Nomor Jumlah Harga

1 Hydraulic Emerngency Stretcher : 1 Unit

- Stretcher (Backraise and Hi-Low

Dayang Yuliani, SKM. MPH Abdul Haris Gustian, A.Md.Kep

Shinta Austina Hutagalung, A.Md.AK

RUT KETENTUAN PENGELOLAH BARANG DAERAH (PERMENDAGRI NO 17 THN 2007)

KOTA : KOTA PONTIANAK

No. Jenis Barang/ Nama Tahun Nomor Jumlah