9

8
7
6
5
4
3
2
1
9
8
7
6
5
4
3
2
1

No
No
No

Air Conditioner (AC)

Air Conditioner (AC)

Cek Blankar Ambulance

Cek Blankar Ambulance

Cek Kebersihan Ambulance

Cek Kebersihan Ambulance

Kegiatan
Kegiatan

Cek Bahan Bakar Minyak (BBM)

Cek Bahan Bakar Minyak (BBM)

Cek Fisik Kendaraan (body mobil)

Cek Fisik Kendaraan (body mobil)

HARI / TANGGAL :
HARI / TANGGAL :
HARI / TANGGAL :

Pergantian Shiff : Pagi

Cek Ban kendaraan,Cek Rem, Kopling,

Cek Ban kendaraan,Cek Rem, Kopling,

Pergantian Shiff : Sore

Pergantian Shiff : Malam

Cek Oksigen Ambulance, lampu dek flafon
Cek Oksigen Ambulance, lampu dek flafon

Cek Sirine Ambulance, lampu senja, lampu sen

Cek Sirine Ambulance, lampu senja, lampu sen

Cek Accu, Oli Mesin, Air radiator, Air Kaca Mobil

Cek Accu, Oli Mesin, Air radiator, Air Kaca Mobil

KB 1890 AD KB 1890 AD KB 1890 AD

KB 1897 AD KB 1897 AD KB 1897 AD

1
1
1

KB 1745 AA KB 1745 AA KB 1745 AA

Nama & Paraf Nama & Paraf Nama & Paraf
Petugas Shif Petugas Shif Petugas Shif

KB 1890 AD KB 1890 AD KB 1890 AD

KB 1897 AD KB 1897 AD KB 1897 AD

2
2
2

KB 1745 AA KB 1745 AA KB 1745 AA

Nama & Paraf Nama & Paraf Nama & Paraf
Petugas Shif Petugas Shif Petugas Shif

KB 1890 AD KB 1890 AD KB 1890 AD

KB 1897 AD KB 1897 AD KB 1897 AD

3
3
3

KB 1745 AA KB 1745 AA KB 1745 AA

Nama & Paraf Nama & Paraf Nama & Paraf
Petugas Shif Petugas Shif Petugas Shif

KB 1890 AD KB 1890 AD KB 1890 AD

KB 1897 AD KB 1897 AD KB 1897 AD

4
4
4

KB 1745 AA KB 1745 AA KB 1745 AA

Nama & Paraf Nama & Paraf Nama & Paraf
Petugas Shif Petugas Shif Petugas Shif

KB 1890 AD KB 1890 AD KB 1890 AD

KB 1897 AD KB 1897 AD KB 1897 AD

5
5
5
CEK LISH /SERAH TERIMA AMBULANCE / PERGANTIAN SHIFF

KB 1745 AA KB 1745 AA KB 1745 AA

Nama & Paraf Nama & Paraf Nama & Paraf
Petugas Shif Petugas Shif Petugas Shif

KB 1890 AD KB 1890 AD KB 1890 AD

KB 1897 AD KB 1897 AD KB 1897 AD

6
6
6

KB 1745 AA KB 1745 AA KB 1745 AA

Nama & Paraf Nama & Paraf Nama & Paraf
Petugas Shif Petugas Shif Petugas Shif

KB 1890 AD KB 1890 AD KB 1890 AD

7
7
7
 KB 1890 AD

KB 1897 AD

KB 1890 AD

KB 1897 AD

KB 1890 AD

KB 1897 AD

KB 1890 AD

KB 1897 AD

KB 1890 AD

KB 1897 AD

KB 1890 AD

KB 1897 AD

KB 1890 AD
KB 1745 AA

KB 1745 AA

KB 1745 AA

KB 1745 AA

KB 1745 AA

KB 1745 AA
Nama & Paraf

Nama & Paraf

Nama & Paraf

Nama & Paraf

Nama & Paraf

Nama & Paraf

Petugas Shif

Petugas Shif

Petugas Shif

Petugas Shif

Petugas Shif

Petugas Shif
No

Kegiatan

1 Cek Bahan Bakar Minyak (BBM)

2 Cek Ban kendaraan,Cek Rem, Kopling,
3 Cek Accu, Oli Mesin, Air radiator, Air Kaca Mobil
4 Cek Sirine Ambulance, lampu senja, lampu sen
5 Cek Oksigen Ambulance, lampu dek flafon
6 Cek Kebersihan Ambulance
7 Air Conditioner (AC)
8 Cek Fisik Kendaraan (body mobil)
9 Cek Blankar Ambulance

Catatan :

SERAH TERIMA AMBULANCE / PERGANTIAN SHIFF

HARI / TANGGAL : 10 11 12 13 14 15 16
KB 1890 AD

KB 1897 AD

KB 1890 AD

KB 1897 AD

KB 1890 AD

KB 1897 AD

KB 1890 AD

KB 1897 AD

KB 1890 AD

KB 1897 AD

KB 1890 AD

KB 1897 AD

KB 1890 AD
KB 1745 AA

KB 1745 AA

KB 1745 AA

KB 1745 AA

KB 1745 AA

KB 1745 AA
Nama & Paraf

Nama & Paraf

Nama & Paraf

Nama & Paraf

Nama & Paraf

Nama & Paraf

Petugas Shif

Petugas Shif

Petugas Shif

Petugas Shif

Petugas Shif

Petugas Shif
Pergantian Shiff : Pagi
No

Kegiatan

1 Cek Bahan Bakar Minyak (BBM)

2 Cek Ban kendaraan,Cek Rem, Kopling,
3 Cek Accu, Oli Mesin, Air radiator, Air Kaca Mobil
4 Cek Sirine Ambulance, lampu senja, lampu sen
5 Cek Oksigen Ambulance, lampu dek flafon
6 Cek Kebersihan Ambulance
7 Air Conditioner (AC)
8 Cek Fisik Kendaraan (body mobil)
9 Cek Blankar Ambulance

HARI / TANGGAL : 10 11 12 13 14 15 16

No
 KB 1890 AD

KB 1897 AD

KB 1890 AD

KB 1897 AD

KB 1890 AD

KB 1897 AD

KB 1890 AD

KB 1897 AD

KB 1890 AD

KB 1897 AD

KB 1890 AD

KB 1897 AD

KB 1890 AD
KB 1745 AA

KB 1745 AA

KB 1745 AA

KB 1745 AA

KB 1745 AA

KB 1745 AA
Nama & Paraf

Nama & Paraf

Nama & Paraf

Nama & Paraf

Nama & Paraf

Nama & Paraf

Pergantian Shiff : Sore

Petugas Shif

Petugas Shif

Petugas Shif

Petugas Shif

Petugas Shif

Petugas Shif
No

Kegiatan

1 Cek Bahan Bakar Minyak (BBM)

2 Cek Ban kendaraan,Cek Rem, Kopling,
3 Cek Accu, Oli Mesin, Air radiator, Air Kaca Mobil
4 Cek Sirine Ambulance, lampu senja, lampu sen
5 Cek Oksigen Ambulance, lampu dek flafon
6 Cek Kebersihan Ambulance
7 Air Conditioner (AC)
8 Cek Fisik Kendaraan (body mobil)
9 Cek Blankar Ambulance

HARI / TANGGAL : 10 11 12 13 14 15 16

KB 1890 AD

KB 1897 AD

KB 1890 AD

KB 1897 AD

KB 1890 AD

KB 1897 AD

KB 1890 AD

KB 1897 AD

KB 1890 AD

KB 1897 AD

KB 1890 AD

KB 1897 AD

KB 1890 AD
KB 1745 AA

KB 1745 AA

KB 1745 AA

KB 1745 AA

KB 1745 AA

KB 1745 AA
Nama & Paraf

Nama & Paraf

Nama & Paraf

Nama & Paraf

Nama & Paraf

Nama & Paraf

Pergantian Shiff : Malam

Petugas Shif

Petugas Shif

Petugas Shif

Petugas Shif

Petugas Shif

Petugas Shif
No

Kegiatan

1 Cek Bahan Bakar Minyak (BBM)

2 Cek Ban kendaraan,Cek Rem, Kopling,
3 Cek Accu, Oli Mesin, Air radiator, Air Kaca Mobil
4 Cek Sirine Ambulance, lampu senja, lampu sen
5 Cek Oksigen Ambulance, lampu dek flafon
6 Cek Kebersihan Ambulance
7 Air Conditioner (AC)
8 Cek Fisik Kendaraan (body mobil)
9 Cek Blankar Ambulance

Catatan :

SERAH TERIMA AMBULANCE / PERGANTIAN SHIFF

 9
8
7
6
5
4
3
2
1
9
8
7
6
5
4
3
2
1

No
No
No

Air Conditioner (AC)

Air Conditioner (AC)

Cek Blankar Ambulance

Cek Blankar Ambulance

Cek Kebersihan Ambulance

Cek Kebersihan Ambulance

Kegiatan
Kegiatan
Kegiatan

Cek Bahan Bakar Minyak (BBM)

Cek Bahan Bakar Minyak (BBM)

Cek Fisik Kendaraan (body mobil)

Cek Fisik Kendaraan (body mobil)

HARI / TANGGAL :
HARI / TANGGAL :
HARI / TANGGAL :

Pergantian Shiff : Pagi

Cek Ban kendaraan,Cek Rem, Kopling,

Cek Ban kendaraan,Cek Rem, Kopling,

Pergantian Shiff : Sore

Pergantian Shiff : Malam

Cek Oksigen Ambulance, lampu dek flafon
Cek Oksigen Ambulance, lampu dek flafon

Cek Sirine Ambulance, lampu senja, lampu sen

Cek Sirine Ambulance, lampu senja, lampu sen

Cek Accu, Oli Mesin, Air radiator, Air Kaca Mobil

Cek Accu, Oli Mesin, Air radiator, Air Kaca Mobil

KB 1890 AD KB 1890 AD KB 1890 AD

KB 1897 AD KB 1897 AD KB 1897 AD

19
19
19

KB 1745 AA KB 1745 AA KB 1745 AA

Nama & Paraf Nama & Paraf Nama & Paraf
Petugas Shif Petugas Shif Petugas Shif

KB 1890 AD KB 1890 AD KB 1890 AD

KB 1897 AD KB 1897 AD KB 1897 AD

20
20
20

KB 1745 AA KB 1745 AA KB 1745 AA

Nama & Paraf Nama & Paraf Nama & Paraf
Petugas Shif Petugas Shif Petugas Shif

KB 1890 AD KB 1890 AD KB 1890 AD

KB 1897 AD KB 1897 AD KB 1897 AD

21
21
21

KB 1745 AA KB 1745 AA KB 1745 AA

Nama & Paraf Nama & Paraf Nama & Paraf
Petugas Shif Petugas Shif Petugas Shif

KB 1890 AD KB 1890 AD KB 1890 AD

KB 1897 AD KB 1897 AD KB 1897 AD

22
22
22

KB 1745 AA KB 1745 AA KB 1745 AA

Nama & Paraf Nama & Paraf Nama & Paraf
Petugas Shif Petugas Shif Petugas Shif

KB 1890 AD KB 1890 AD KB 1890 AD

KB 1897 AD KB 1897 AD KB 1897 AD

23
23
23

KB 1745 AA KB 1745 AA KB 1745 AA

Nama & Paraf Nama & Paraf Nama & Paraf
Petugas Shif Petugas Shif Petugas Shif

KB 1890 AD KB 1890 AD KB 1890 AD

KB 1897 AD KB 1897 AD KB 1897 AD

24
24
24

KB 1745 AA KB 1745 AA KB 1745 AA

Nama & Paraf Nama & Paraf Nama & Paraf
Petugas Shif Petugas Shif Petugas Shif

KB 1890 AD KB 1890 AD KB 1890 AD

25
25
25
1 Cek Bahan Bakar Minyak (BBM)
2 Cek Ban kendaraan,Cek Rem, Kopling,
3 Cek Accu, Oli Mesin, Air radiator, Air Kaca Mobil
4 Cek Sirine Ambulance, lampu senja, lampu sen
5 Cek Oksigen Ambulance, lampu dek flafon
6 Cek Kebersihan Ambulance
7 Air Conditioner (AC)
8 Cek Fisik Kendaraan (body mobil)
9 Cek Blankar Ambulance

Catatan :

SERAH TERIMA AMBULANCE / PERGANTIAN SHIFF

Bulan :
HARI / TANGGAL : 28 29 30 31
KB 1890 AD

KB 1897 AD

KB 1890 AD

KB 1897 AD

KB 1890 AD

KB 1897 AD

KB 1890 AD

KB 1897 AD
KB 1745 AA

KB 1745 AA

KB 1745 AA

KB 1745 AA
Nama & Paraf

Nama & Paraf

Nama & Paraf

Nama & Paraf

Pergantian Shiff : Pagi

Petugas Shif

Petugas Shif

Petugas Shif

Petugas Shif
No

Kegiatan

1 Cek Bahan Bakar Minyak (BBM)

2 Cek Ban kendaraan,Cek Rem, Kopling,
3 Cek Accu, Oli Mesin, Air radiator, Air Kaca Mobil
4 Cek Sirine Ambulance, lampu senja, lampu sen
5 Cek Oksigen Ambulance, lampu dek flafon
6 Cek Kebersihan Ambulance
7 Air Conditioner (AC)
8 Cek Fisik Kendaraan (body mobil)
9 Cek Blankar Ambulance

HARI / TANGGAL : 28 29 30 31
KB 1890 AD

KB 1897 AD

KB 1890 AD

KB 1897 AD

KB 1890 AD

KB 1897 AD

KB 1890 AD

KB 1897 AD
KB 1745 AA

KB 1745 AA

KB 1745 AA

KB 1745 AA
Nama & Paraf

Nama & Paraf

Nama & Paraf

Nama & Paraf

Pergantian Shiff : Sore
Petugas Shif

Petugas Shif

Petugas Shif

Petugas Shif
No
 KB 1890 AD

KB 1897 AD

KB 1890 AD

KB 1897 AD

KB 1890 AD

KB 1897 AD

KB 1890 AD

KB 1897 AD
KB 1745 AA

KB 1745 AA

KB 1745 AA

KB 1745 AA
Nama & Paraf

Nama & Paraf

Nama & Paraf

Nama & Paraf

Petugas Shif

Petugas Shif

Petugas Shif

Petugas Shif
No

Kegiatan

1 Cek Bahan Bakar Minyak (BBM)

2 Cek Ban kendaraan,Cek Rem, Kopling,
3 Cek Accu, Oli Mesin, Air radiator, Air Kaca Mobil
4 Cek Sirine Ambulance, lampu senja, lampu sen
5 Cek Oksigen Ambulance, lampu dek flafon
6 Cek Kebersihan Ambulance
7 Air Conditioner (AC)
8 Cek Fisik Kendaraan (body mobil)
9 Cek Blankar Ambulance

HARI / TANGGAL : 28 29 30 31

KB 1890 AD

KB 1897 AD

KB 1890 AD

KB 1897 AD

KB 1890 AD

KB 1897 AD

KB 1890 AD

KB 1897 AD
KB 1745 AA

KB 1745 AA

KB 1745 AA

KB 1745 AA
Nama & Paraf

Nama & Paraf

Nama & Paraf

Nama & Paraf

Petugas Shif

Petugas Shif

Petugas Shif

Petugas Shif
Pergantian Shiff : Malam
No

Kegiatan

1 Cek Bahan Bakar Minyak (BBM)

2 Cek Ban kendaraan,Cek Rem, Kopling,
3 Cek Accu, Oli Mesin, Air radiator, Air Kaca Mobil
4 Cek Sirine Ambulance, lampu senja, lampu sen
5 Cek Oksigen Ambulance, lampu dek flafon
6 Cek Kebersihan Ambulance
7 Air Conditioner (AC)
8 Cek Fisik Kendaraan (body mobil)
9 Cek Blankar Ambulance

Catatan :
KB 1897 AD KB 1897 AD KB 1897 AD

7
7
7
KB 1745 AA KB 1745 AA KB 1745 AA
Nama & Paraf Nama & Paraf Nama & Paraf
Petugas Shif Petugas Shif Petugas Shif

KB 1890 AD KB 1890 AD KB 1890 AD

KB 1897 AD KB 1897 AD KB 1897 AD

8
8
8

KB 1745 AA KB 1745 AA KB 1745 AA

Bulan :

Nama & Paraf Nama & Paraf Nama & Paraf

Petugas Shif Petugas Shif Petugas Shif

KB 1890 AD KB 1890 AD KB 1890 AD

KB 1897 AD KB 1897 AD KB 1897 AD

9
9
9

KB 1745 AA KB 1745 AA KB 1745 AA

Nama & Paraf Nama & Paraf Nama & Paraf
Petugas Shif Petugas Shif Petugas Shif
 KB 1897 AD KB 1897 AD

16
16
KB 1745 AA KB 1745 AA
Nama & Paraf Nama & Paraf
Petugas Shif Petugas Shif

KB 1890 AD KB 1890 AD

KB 1897 AD KB 1897 AD

17
17
KB 1745 AA KB 1745 AA
Nama & Paraf Nama & Paraf
Petugas Shif Petugas Shif

KB 1890 AD KB 1890 AD

Bulan :
KB 1897 AD KB 1897 AD

18
18
KB 1745 AA KB 1745 AA
Nama & Paraf Nama & Paraf
Petugas Shif Petugas Shif
 KB 1897 AD KB 1897 AD

16
KB 1745 AA KB 1745 AA
Nama & Paraf Nama & Paraf
Petugas Shif Petugas Shif

KB 1890 AD KB 1890 AD

KB 1897 AD KB 1897 AD

17
KB 1745 AA KB 1745 AA
Nama & Paraf Nama & Paraf
Petugas Shif Petugas Shif

KB 1890 AD KB 1890 AD

Bulan :
KB 1897 AD KB 1897 AD
18
KB 1745 AA KB 1745 AA
Nama & Paraf Nama & Paraf
Petugas Shif Petugas Shif
KB 1897 AD KB 1897 AD KB 1897 AD

25
25
25
KB 1745 AA KB 1745 AA KB 1745 AA
Nama & Paraf Nama & Paraf Nama & Paraf
Petugas Shif Petugas Shif Petugas Shif

KB 1890 AD KB 1890 AD KB 1890 AD

KB 1897 AD KB 1897 AD KB 1897 AD

26
26
26

KB 1745 AA KB 1745 AA KB 1745 AA

Nama & Paraf Nama & Paraf Nama & Paraf
Petugas Shif Petugas Shif Petugas Shif

KB 1890 AD KB 1890 AD KB 1890 AD

KB 1897 AD KB 1897 AD KB 1897 AD

27
27
27

KB 1745 AA KB 1745 AA KB 1745 AA

Nama & Paraf Nama & Paraf Nama & Paraf
Petugas Shif Petugas Shif Petugas Shif
 CEK LISH /SERAH TERIMA AMBULANCE / PERGANTIAN SHIFF

HARI / TANGGAL : 1 2 3 4 5 6 7 8

KB 1890 AD
KB 1897 AD

KB 1890 AD
KB 1897 AD

KB 1890 AD
KB 1897 AD

KB 1890 AD
KB 1897 AD

KB 1890 AD
KB 1897 AD

KB 1890 AD
KB 1897 AD

KB 1890 AD
KB 1897 AD

KB 1890 AD
KB 1897 AD
KB 1745 AA

KB 1745 AA

KB 1745 AA

KB 1745 AA

KB 1745 AA

KB 1745 AA

KB 1745 AA

KB 1745 AA
Nama & Paraf

Nama & Paraf

Nama & Paraf

Nama & Paraf

Nama & Paraf

Nama & Paraf

Nama & Paraf

Petugas Shif

Petugas Shif

Petugas Shif

Petugas Shif

Petugas Shif

Petugas Shif

Petugas Shif
Pergantian Shiff : Pagi / Sore /Malam
No

Nama Petugas Ambulans:

1 Cek Bahan Bakar Minyak (BBM)

2 Cek Ban kendaraan,Cek Rem, Kopling,
3 Cek Accu, Oli Mesin, Air radiator, Air Kaca Mobil
4 Cek Sirine Ambulance, lampu senja, lampu sen
5 Cek Oksigen Ambulance, lampu dek flafon
6 Cek Kebersihan Ambulance
7 Air Conditioner (AC)
8 Cek Fisik Kendaraan (body mobil)
9 Cek Blankar Ambulance
Catatan :

HARI / TANGGAL : 11 12 13 14 15 16 17 18
KB 1890 AD
KB 1897 AD

KB 1890 AD
KB 1897 AD

KB 1890 AD
KB 1897 AD

KB 1890 AD
KB 1897 AD

KB 1890 AD
KB 1897 AD

KB 1890 AD
KB 1897 AD

KB 1890 AD
KB 1897 AD

KB 1890 AD
KB 1897 AD
KB 1745 AA

KB 1745 AA

KB 1745 AA

KB 1745 AA

KB 1745 AA

KB 1745 AA

KB 1745 AA

KB 1745 AA
Nama & Paraf

Nama & Paraf

Nama & Paraf

Nama & Paraf

Nama & Paraf

Nama & Paraf

Nama & Paraf

Petugas Shif

Petugas Shif

Petugas Shif

Petugas Shif

Petugas Shif

Petugas Shif

Petugas Shif
Pergantian Shiff : Pagi / Sore /Malam
No

Nama Petugas Ambulans:

1 Cek Bahan Bakar Minyak (BBM)

2 Cek Ban kendaraan,Cek Rem, Kopling,
3 Cek Accu, Oli Mesin, Air radiator, Air Kaca Mobil
4 Cek Sirine Ambulance, lampu senja, lampu sen
5 Cek Oksigen Ambulance, lampu dek flafon
6 Cek Kebersihan Ambulance
7 Air Conditioner (AC)
8 Cek Fisik Kendaraan (body mobil)
9 Cek Blankar Ambulance
Catatan :
 9
8
7
6
5
4
3
2
1
No

Catatan :
Air Conditioner (AC)

Cek Blankar Ambulance

Nama Petugas Ambulans:

Cek Kebersihan Ambulance

Cek Bahan Bakar Minyak (BBM)

Cek Fisik Kendaraan (body mobil)

HARI / TANGGAL :

Cek Ban kendaraan,Cek Rem, Kopling,

Cek Oksigen Ambulance, lampu dek flafon

Pergantian Shiff : Pagi / Sore /Malam

Cek Sirine Ambulance, lampu senja, lampu sen

Cek Accu, Oli Mesin, Air radiator, Air Kaca Mobil

KB 1890 AD
KB 1897 AD
21

KB 1745 AA
Nama & Paraf
Petugas Shif
KB 1890 AD
KB 1897 AD
22

KB 1745 AA
Nama & Paraf
Petugas Shif
KB 1890 AD
KB 1897 AD
23

KB 1745 AA
Nama & Paraf
Petugas Shif
KB 1890 AD
KB 1897 AD
24

KB 1745 AA
Nama & Paraf
Petugas Shif
KB 1890 AD
KB 1897 AD
25

KB 1745 AA
Nama & Paraf
Petugas Shif
KB 1890 AD
KB 1897 AD
26

KB 1745 AA
Nama & Paraf
Petugas Shif
KB 1890 AD
KB 1897 AD
27

KB 1745 AA
Nama & Paraf
Petugas Shif
KB 1890 AD
KB 1897 AD
28

KB 1745 AA
 8

8
Nama & Paraf Nama & Paraf
Petugas Shif Petugas Shif
KB 1890 AD KB 1890 AD
KB 1897 AD KB 1897 AD
9

19
KB 1745 AA KB 1745 AA
Bulan :

Nama & Paraf Nama & Paraf

Petugas Shif Petugas Shif
KB 1890 AD KB 1890 AD
KB 1897 AD KB 1897 AD

20
10

KB 1745 AA KB 1745 AA
Nama & Paraf Nama & Paraf
Petugas Shif Petugas Shif
 8
Nama & Paraf
Petugas Shif
KB 1890 AD
KB 1897 AD
29

KB 1745 AA
Nama & Paraf
Petugas Shif
KB 1890 AD
KB 1897 AD
30

KB 1745 AA
Nama & Paraf
Petugas Shif
KB 1890 AD
KB 1897 AD
31

KB 1745 AA
Nama & Paraf
Petugas Shif
 KARTU PEMELIHARAAN 2018 KART
Nama Mobil Ambulance Gawat Darurat UPTD Puskesmas Kec.Pontianak Utara Nama Mobil Ambulance Ga
Merk/No. Toyota Hilux / KB 1897 AD Merk/No. Toyota Hilux / KB 18
No Rangka MROAW11G192000046 / 1TR-6800067 (29-09-2020) No Rangka MROAW12G490017
Tahun 2010 Tahun 2009
Tanggal Tanggal
No Jenis Pemeliharaan No
Pemeliharaan Pemeliharaan

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

KARTU PEMELIHARAAN 2018

Nama Mobil Ambulance Gawat Darurat UPTD Puskesmas Kec.Pontianak Utara
Merk/No. Toyota DYNA / KB 1745 AA
No Rangka MHFC1BUX340003566 / 14 B- 1742498 (10-07-2019)
Tahun 2004
Tanggal
No Jenis Pemeliharaan
Pemeliharaan

1
2

10
 KARTU PEMELIHARAAN 2018
bulance Gawat Darurat UPTD Puskesmas Kec.Pontianak Utara
ux / KB 1890 AD
12G490017367 / 1TR-6782604 (31-12-2020)

Jenis Pemeliharaan
 LAPORAN RUJUKAN PASIEN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN PONTIANAK UTARA
BULAN : 2018

STATUS RUJUKAN PENDAMPING PETUGAS KET : IGD /

NO TANGGAL NAMA PASIEN BERANGKAT TIBA UMUR TUJUAN RS RUJUKAN
UMUM / BPJS PERAWAT / BIDAN AMBULANCE R.INAP / PONED
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 PARAF
PETUGAS