Media Peraturan 2020 2020perwa066

SALINAN
WALIKOTA PONTIANAK
PROVINSI KALIMANTAN BARAT
PERATURAN WALIKOTA PONTIANAK

NOMOR 66 TAHUN 2020
TENTANG
PERUBAHAN ATAS PERATURAN WALIKOTA NOMOR 50 TAHUN 2018

TENTANG TARIF PELAYANAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
SULTAN SYARIF MOHAMAD ALKADRIE KOTA PONTIANAK
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
WALIKOTA PONTIANAK,
Menimbang : a. bahwa sehubungan dengan penambahan pelayanan

kesehatan kepada masyarakat yang berdampak pada
penetapan kembali tarif pelayanan Badan Layanan
Umum Daerah Unit Pelaksana Teknis Dinas Rumah
Sakit Umum Daerah Sultan Syarif Mohamad Alkadrie
Kota Pontianak;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan Peraturan
Walikota tentang Perubahan Atas Peraturan Walikota
Nomor 50 Tahun 2018 tentang Tarif Pelayanan Badan
Layanan Umum Daerah Unit Pelaksana Teknis Dinas
Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Syarif Mohamad
Alkadrie Kota Pontianak;
Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik

Indonesia Tahun 1945;
2. Undang-Undang Nomor 27 Tahun 1959 tentang
Penetapan Undang-Undang Darurat Nomor 3 Tahun 1953
tentang Pembentukan Daerah Tingkat II di Kalimantan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1953
Nomor 9) sebagaimana telah diubah dengan Undang-
Undang Nomor 8 Tahun 1965 tentang Pembentukan
Daerah Tingkat II Tanah Laut, Daerah Tingkat II Tapin
dan Daerah Tingkat II Tabalong dengan Mengubah
Undang-Undang Nomor 27 Tahun 1959 tentang
Penetapan Undang-Undang Darurat Nomor 3 Tahun 1953
tentang Pembentukan Daerah Tingkat II di Kalimantan
Nomor 51, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 2756);
3. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik
Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
6. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Republik
Negara Republik Indonesia Nomor 4674) sebagaimana
telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 24 Tahun
2013 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 23
Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan
Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5038);
10. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak
Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
12. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana
telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua
Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
14. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
15. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1987 tentang
Penyerahan Sebagian Urusan Pemerintahan Dalam
Bidang Kesehatan Kepada Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1987 Nomor 9, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3347);
Pengelolaan Kualitas Air dan Pengendalian Pencemaran
Air (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1981
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4502) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Perubahan
Atas Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005
tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
(Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun 2012 Nomor
171, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5340);
Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
Pedoman Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan
Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Republik Indonesia Nomor 4593);
Sistem Kesehatan Nasional (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2012 Nomor 167);
Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun
Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Republik Indonesia Nomor 5887) sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun
2019 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah
Nomor 18 Tahun 2016 tentang Perangkat Daerah
23. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018
tentang Badan Layanan Umum Daerah;
24. Peraturan Daerah Nomor 2 Tahun 1987 tentang Penyidik
Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah
Kotamadya Daerah Tingkat II Pontianak (Lembaran
Daerah Kota Pontianak Tahun 1988 Nomor 14 Seri D
Nomor 10);
25. Peraturan Daerah Nomor 7 Tahun 2016 tentang
Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah
(Lembaran Daerah Kota Pontianak Tahun 2016 Nomor 7,
Tambahan Lembaran Daerah Kota Pontianak Nomor
149);
26. Peraturan Walikota Nomor 66 Tahun 2016 tentang
Kedudukan, Struktur Organisasi, Tugas Pokok, Fungsi,
Uraian Tugas dan Tata Kerja Dinas Kesehatan Kota
Pontianak (Berita Daerah Kota Pontianak Tahun 2016
Nomor 66);
27. Peraturan Walikota Nomor 83 Tahun 2016 tentang
Pembentukan Unit Pelaksana Teknis Dinas Rumah Sakit
Umum Daerah Pada Dinas Kesehatan Kota Pontianak
(Berita Daerah Kota Pontianak Tahun 2016 Nomor 83);
28. Peraturan Walikota Nomor 50 Tahun 2018 tentang Tarif
Pelayanan Badan Layanan Umum Daerah Unit Pelaksana
Teknis Dinas Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Syarif
Mohamad Alkadrie Kota Pontianak (Berita Daerah Kota
Pontianak Tahun 2018 Nomor 50);
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN WALIKOTA TENTANG PERUBAHAN ATAS

PERATURAN WALIKOTA NOMOR 50 TAHUN 2018 TENTANG
TARIF PELAYANAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH UNIT
PELAKSANA TEKNIS DINAS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
SULTAN SYARIF MOHAMAD ALKADRIE KOTA PONTIANAK.
Pasal I
Beberapa ketentuan dalam Peraturan Walikota Nomor 50 Tahun 2018 tentang

Tarif Pelayanan Badan Layanan Umum Daerah Unit Pelaksana Teknis Dinas
Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Syarif Mohamad Alkadrie Kota Pontianak
(Berita Daerah Kota Pontianak Tahun 2018 Nomor 50) diubah sebagai berikut:
1. Ketentuan Pasal 1 angka 2 (dua) diubah, sehingga Pasal 1 berbunyi sebagai

berikut:
Pasal 1
Dalam Peraturan Walikota ini, yang dimaksud dengan:

1. Daerah adalah Kota Pontianak.
2. Pemerintah Daerah adalah Walikota sebagai unsur penyelenggara
Pemerintahan Daerah yang memimpin pelaksanaan urusan
pemerintahan yang menjadi kewenangan pemerintah Kota Pontianak.
3. Walikota adalah Walikota Pontianak.
4. Badan Layanan Umum Daerah yang selanjutnya disingkat BLUD adalah
Satuan Kerja Perangkat Daerah atau Unit Kerja pada Satuan Kerja
Perangkat Daerah di Lingkungan Pemerintah Daerah yang dibentuk
untuk memberikan pelayanan kepada masyarakat berupa penyedia
barang dan/atau jasa yang dijual tanpa mengutamakan mencari
keuntungan dan dalam melakukan kegiatannya didasarkan pada prinsip
efisiensi dan produktivitas.
5. Pola Pengelolaan Keuangan BLUD yang selanjutnya disebut PPK-BLUD
adalah pola pengelolaan keuangan yang memberikan fleksibilitas berupa
keleluasaan untuk menetapkan praktek – praktek bisnis yang sehat
untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dalam rangka
memajukan kesejahteraan umum dan mencerdaskan kehidupan bangsa.
6. Tarif pelayanan Rumah Sakit adalah pembayaran/imbalan atas barang,
penggunaan sarana prasarana dan/atau jasa yang diberikan.
7. Rumah Sakit adalah Institusi Pelayanan Kesehatan yang
menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna
yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan dan rawat darurat.
8. Rumah Sakit Umum Daerah yang selanjutnya disingkat RSUD adalah
RSUD Milik Pemerintah Kota Pontianak yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan kepada Masyarakat untuk semua jenis penyakit
dari pelayanan dasar sampai dengan sub spesialistik sesuai dengan
kemampuannya.
9. Rumah Sakit Tanpa Kelas adalah Rumah Sakit dimana Jasa Visite, Jasa
Sarana dan Jasa Pelayanan untuk Tindakan Medik serta Pemeriksaan
Penunjang Medik disamakan untuk semua pasien, sedangkan pelayanan
hanya dibedakan berdasarkan Akomodasi Ruang Perawatan.
10. Direktur adalah Direktur RSUD Sultan Syarif Mohamad Alkadrie Kota
Pontianak.
11. Praktik bisnis yang sehat adalah penyelenggaraan fungsi organisasi
berdasarkan kaidah manajemen yang baik dalam rangka pemberian
layanan yang bermutu dan berkesinambungan.
12. Jasa adalah seluruh aktivitas ekonomi dengan output selain produk
dalam pengertian fisik, dikonsumsi dan diproduksi pada saat
bersamaan, memberikan nilai tambah dan secara prinsip tidak berwujud
bagi pembeli pertamanya.
13. Jasa Umum adalah jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah
Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat
dinikmati oleh orang pribadi atau Badan.
14. Pelayanan adalah kegiatan layanan yang dilakukan oleh BLUD RSUD
Sultan Syarif Mohamad Alkadrie Kota Pontianak kepada perorangan
atau badan yang meliputi pelayanan kesehatan, pelayanan pendidikan
dan penelitian dan pelayanan lainnya.
15. Pelayanan kesehatan pada BLUD RSUD Sultan Syarif Mohamad Alkadrie
Kota Pontianak adalah pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit
kepada masyarakat yang meliputi pelayanan medis dan penunjang
medis.
16. Pelayanan Medis adalah pelayanan yang dilakukan oleh BLUD di
lingkungan Dinas Kesehatan Kota Pontianak dalam mengupayakan
kesembuhan pasien secara optimal melalui prosedur dan tindakan yang
dapat dipertanggungjawabkan.
17. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan kepada pasien untuk
diobservasi, didiagnosis, pengobatan rehabilitasi medik dan pelayanan
kesehatan lainnya tanpa tinggal dirawat inap.
18. Pelayanan Rawat Jalan Reguler adalah pemberian pelayanan kesehatan
rawat jalan di rumah sakit yang diselenggarakan melalui pelayanan
dokter spesialis/sub spesialis.
19. Pelayanan Rawat Jalan Non Reguler atau Eksekutif adalah pemberian
pelayanan kesehatan rawat jalan non reguler di rumah melalui
pelayanan dokter spesialis/sub spesialis dalam satu fasilitas ruangan
terpadu secara khusus tanpa menginap dirumah sakit dengan sarana
dan prasarana diatas standar.
20. Pelayanan Rawat Jalan Medik Umum adalah pelayanan yang diberikan
kepada pasien untuk obsevrasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi dan
pelayanan kesehatan lainnya tanpa dirawat inap yang ditangani tenaga
medis non spesialis.
21. Pelayanan Rawat Jalan Medik Spesialis adalah pelayanan yang diberikan
kepada pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi dan
pelayanan kesehatan lainya tanpa dirawat inap yang ditangani tenaga
medis spesialis dan sub spesialis.
22. Pelayanan Konsultasi Khusus adalah pelayanan yang diberikan dalam
bentuk konsultasi psikologi, konsultasi gizi, konsultasi diabetes dan
konsultasi lainnya.
23. Pelayanan Gawat Darurat adalah pelayanan kesehatan yang
memerlukan tindakan segera untuk mencegah/menanggulangi risiko
kematian atau cacat dan bersifat life saving/tindakan penyelamatan.
24. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi,
perawatan, diagnosis pengobatan, rehabilitasi medik dan atau pelayanan
kesehatan lainnya dengan menempati tempat tidur pada ruang
perawatan rumah sakit.
25. Pelayanan Rawat Sehari (One Day Care) adalah pelayanan kepada pasien
untuk pelayanan medik, observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan,
rehabilitasi medik dan atau pelayanan kesehatan lainnya dan
menempati tempat tidur kurang dari 1 (satu) hari.
26. Intensive Care Unit yang selanjutnya disingkat ICU adalah ruangan
perawatan intensif dengan peralatan khusus dan staf khusus untuk
menanggulangi pasien gawat karena penyakit, trauma atau komplikasi
lain.
27. Intensive Coronary Care Unit yang selanjutnya disingkat ICCU adalah
unit perawatan intensif untuk penyakit jantung, terutama penyakit
jantung coroner, serangan jantung, gangguan irama jantung yang berat
dan gagal jantung.
28. Neonate Intensive Care Unit yang selanjutnya disingkat NICU adalah
unit perawatan intensif untuk bayi baru lahir (neonatus) yang
memerlukan perawatan khusus misalnya berat badan rendah, fungsi
pernafasan kurang sempurna, premature, mengalami kesulitan dalam
persalinan, menunjukan tanda-tanda mengkuatirkan dalam beberapa
hari pertama kehidupan.
29. Paediatric Intensive Care Unit yang selanjutnya disingkat PICU adalah
unit perawatan intensif untuk anak-anak.
30. Rawat Inap Intensif meliputi ICU, ICCU, NICU dan PICU.
31. Pelayanan ICU adalah pelayanan untuk pasien-pasien yang berpenyakit
kritis diruangan yang mempunyai peralatan khusus dan tenaga khusus
untuk melaksanakan monitoring, perawatan, pengobatan dan
penanganan lainnya secara intensif.
32. Pelayanan ICCU adalah pelayanan untuk pasien-pasien berpenyakit
jantung kritis diruangan yang mempunyai peralatan khusus dan tenaga
khusus untuk melaksanakan monitoring, perawatan, pengobatan dan
penanganan lainnya secara intensif.
33. Pelayanan NICU/PICU adalah pelayanan perawatan intensif untuk bayi
dan anak yang memerlukan pengobatan dan perawatan khusus guna
mencegah terjadinya kegagalan organ-organ vital.
34. Rawat Inap Khusus/intermediate ward/ recovery room adalah pelayanan
yang diberikan kepada pasien yang memerlukan perawatan khusus
setelah dilakukan tindakan medik.
35. Pelayanan Rawat Kunjungan adalah pelayanan kepada pasien untuk
observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan
atau pelayanan kesehatan lainnya yang diselenggarakan di tempat
tinggal pasien.
36. Tempat Tidur Rumah Sakit adalah tempat tidur yang tercatat dan
tersedia diruang rawat inap.
37. Tindakan CITO adalah pelayanan kesehatan yang diberikan kepada
pasien yang memerlukan penanganan segera dengan alasan darurat
medik baik pada jam kerja maupun di luar jam kerja.
38. Tindakan Medik Operatif adalah tindakan pembedahan yang
menggunakan pembiusan umum, pembiusan lokal dan atau tanpa
pembiusan.
39. Tindakan Medik Non Operatif adalah tindakan tanpa pembedahan.
40. Pelayanan Asuhan Keperawatan adalah proses atau rangkaian kegiatan
pada praktek keperawatan yang langsung diberikan dalam upaya
pemenuhan kebutuhan dasar manusia dengan menggunakan metodelogi
proses keperawatan melalui tahapan-tahapan pengkajian,
pendiagnosaan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.
41. Pelayanan Penunjang Medik adalah pelayanan untuk menunjang
penegakan diagnosis dan terapi yang terdiri dari Laboratorium Patologi
Klinik, Laboratorium Patologi Anatomi, Laboratorium Mikrobiologi,
Radiodiagnostik dan Terapi, Elektromedik, Farmasi, Gizi, Rehabilitasi
Medik, Konsultasi Khusus, Pelayanan Kesehatan Tradisional dan
pelayanan penunjang medik lainnya.
42. Pelayanan Rehabilitasi medik adalah pelayanan yang diberikan oleh
instalasi rehabilitasi medik dalam bentuk pelayanan fisioterapi, terapi
okupasional, terapi wicara, ortotik/protetik dan lain-lain.
43. Pelayanan Farmasi adalah pelayanan penyediaan obat-obatan, bahan
kimia dan bahan-bahan/alat kesehatan pakai habis yang digunakan
langsung dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan dan
rehabilitasi.
44. Pelayanan Penunjang Non Medik adalah pelayanan yang diberikan
secara tidak langsung berkaitan dengan pelayanan medik dan
keperawatan yang terdiri dari pelayanan medikolegal, pelayanan
pemulasaran jenazah dan pelayanan ambulance dan mobil jenazah.
45. Pelayanan Kesehatan Dasar adalah pelayanan kesehatan terhadap
individu atau keluarga dalam masyarakat yang dilaksanakan oleh
tenaga kesehatan maksimal dokter umum atau dokter gigi.
46. Pelayanan Medis Spesialistik adalah pelayanan kesehatan terhadap
individu atau keluarga dalam masyarakat yang dilaksanakan oleh dokter
spesialis atau dokter gigi spesialis atau kelompok dokter spesialis atau
kelompok dokter gigi spesialis.
47. Rawat jalan adalah pelayanan terhadap orang atau pasien untuk
keperluan preventif, promotif, kuratif, rehabilitasi medik lainnya tanpa
tinggal diruang rawat inap.
48. Rawat kunjungan adalah pelayanan yang diberikan kepada seseorang
atau badan dalam rangka preventif, promotif, kuratif, rehabilitasi medik
dan pelayanan kesehatan lainnya dirumah atau ditempat lainnya.
49. Rawat darurat adalah pelayanan kesehatan tingkat lanjutan yang harus
diberikan secepatnya untuk mencegah/menanggulangi resiko kematian
atau cacat.
50. Gawat darurat adalah pelayanan kesehatan tingkat dasar yang harus
diberikan secepatnya untuk mencegah/menanggulangi resiko kematian
atau cacat.
51. Perawatan Luka adalah tindakan medis yang dapat dilakukan di Rawat
Jalan, Rawat Inap, IGD dimana pasien dapat pulang atau lanjut Rawat
Inap.
52. Pelayanan Tindakan Anastesi adalah tindakan pembiusan yang
dilakukan oleh Dokter Spesialis Anastesi.
53. Pendidikan dan Penelitian adalah biaya Admistrasi yang ditagihkan
kepada masyarakat umum yang mengakses data RSUD Kota Pontianak
untuk penelitian serta menjadikan Rumah Sakit sebagai wahana
praktek kerja lapangan profesi.
54. Hemodialisa adalah tindakan medis yang dapat dilakukan baik di
pelayanan rawat jalan maupun pelayanan rawat inap.
2. Beberapa ketentuan dalam Lampiran diubah, sehingga Lampiran berbunyi

sebagaimana tercantum dalam Lampiran dimaksud merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari Peraturan Walikota ini.
Pasal II
Peraturan Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan

Walikota ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kota Pontianak.
Ditetapkan di Pontianak
pada tanggal 15 Oktober 2020
WALIKOTA PONTIANAK,
ttd
EDI RUSDI KAMTONO
Diundangkan di Pontianak
pada tanggal 15 Oktober 2020
SEKRETARIS DAERAH KOTA PONTIANAK,
ttd
MULYADI
BERITA DAERAH KOTA PONTIANAK TAHUN 2020 NOMOR 66

LAMPIRAN
PERATURAN WALIKOTA PONTIANAK
NOMOR 66 TAHUN 2020
TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN WALIKOTA NOMOR 50
TAHUN 2018 TENTANG TARIF PELAYANAN BADAN LAYANAN
UMUM DAERAH UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH SULTAN SYARIF MOHAMAD ALKADRIE KOTA
PONTIANAK
TARIF PELAYANAN PADA BLUD UPTD RSUD SULTAN SYARIF MOHAMAD ALKADRIE
KOTA PONTIANAK
RAWAT JALAN
KOMPONEN TARIF
BIAYA TIDAK BIAYA
NO URAIAN LANGSUNG LANGSUNG JUMLAH
(JASA SARANA, (JASA
JASA PELAYANAN
PRASARANA) (CI)) (Rp)
1 2 3 4 5
KARTU MEDICAL RECORD / MEDICAL
RECORD
1.RJ a. pasien baru 7,500 2,500 10,000
2.RJ b. pasien lama 3,500 1,500 5,000
KLINIK MEDIS UMUM / GIGI UMUM

3.RJ a. Dokter Umum/Gigi Umum 10,000 35,000 45,000
4.RJ b. Home Care 10,000 150,000 160,000
5.RJ c. VCT (Voluntary Counseling and Testing) 10,000 45,000 55,000
KLINIK DIABETES MELLITUS TERPADU

6.RJ Klinik Diabetes Mellitus Terpadu 10,000 35,000 45,000
KLINIK PSIKOLOGI
7.RJ Klinik Psikologi 10,000 35,000 45,000
KLINIK SPESIALIS/ GIGI SPESIALIS

(KONSULTASI)
8.RJ Spesialis 10,000 50,000 60,000
9.RJ Home Care 10,000 250,000 260,000
10.RJ KLINIK MEMORY 50,000 250,000 300,000
Administrasi Medical Chek up (MCU), Surat

11.RJ 15,000
Keterangan Dokter (SKD)
ASUHAN KEPERAWATAN / KEBIDANAN

12.RJ Home Care 10,000 100,000 110,000
TARIF RAWAT INAP
KOMPONEN TARIF
BIAYA
TIDAK BIAYA
LANGSUNG LANGSUNG BAKHP /
NO URAIAN JUMLAH
(JASA (JASA OBAT
SARANA, PELAYANAN
JASA (CI)) (Rp)
PRASARANA)
1 2 3 4 5 6
RAWAT INAP UMUM
1.RI KELAS III 90,000 90,000

2.RI KELAS II 130,000 130,000
3.RI KELAS I 175,000 175,000
4.RI VIP 300,000 300,000
5.RI DOKTER SPESIALIS 80,000 80,000

6.RI DOKTER UMUM 40,000 BAKHP obat 40,000
menyesuaika
n dengan
ASUHAN KEPERAWATAN / KEBIDANAN
tarif
7.RI KATEGORI I 15,000 pelayanan di 15,000
8.RI KATEGORI II 20,000 Instalasi 20,000
9.RI KATEGORI III 30,000 Farmasi 30,000
10.RI ASUHAN GIZI 20,000
11.RI RAWAT INAP NON KELAS: -

12.RI PERINATOLOGI 130,000 80,000 210,000
13.RI ISOLASI / ISOLASI BERSALIN +OBSERVASI 150,000 100,000 250,000
14.RI ICU / ICCU / PICU / NICU 300,000 175,000 475,000
15.RI HCU 175,000 125,000 300,000
16.RI ONE DAY CARE 130,000 50,000 180,000

TINDAKAN MEDIS
KOMPONEN TARIF
BIAYA TIDAK
BIAYA
LANGSUNG
NO JENIS PELAYANAN LANGSUNG JUMLAH
(JASA BAKHP /
(JASA
SARANA, OBAT
PELAYANAN
JASA
(CI)) (Rp)
PRASARANA)
1 2 3 4 5 6
1.TM Aspirasi sumsum tulang 15,000 66,000 81,000
2.TM Back slap 30,000 30,000 60,000
3.TM Bladder Training 7,000 9,600 16,600
4.TM Buka gipsum 20,000 36,000 56,000
5.TM Buka jahitan (per jahitan) 2,000 3,600 5,600
6.TM Circumsisi tanpa penyulit 135,000 132,000 267,000
7.TM Circumsisi dengan penyulit (dengan anestesi
lokal)
155,000 222,000 BAKHP dan 377,000
8.TM C-pap / ventilator non invasif (per hari) 22,000 40,800 obat 62,800
9.TM CTG 20,000 18,000 menyesuaik 38,000
an dengan
10.TM DC shock 50,000 48,000 98,000
tarif di
11.TM Dilatasi phimosis 28,000 26,400 pelayanan 54,400
12.TM Doppler (per kali) 1,000 1,200 Instalasi 2,200
13.TM EKG 27,000 25,200 Farmasi 52,200
14.TM Ekstirpasi kuku (per kuku) 28,000 26,400 54,400
15.TM Intubasi atau ekstubasi pipa endotrakeal / 700,000 700,000
16.TM ETT
Fototerapi (per jam) 11,400 3,600 15,000
17.TM Ganti verban kecil 2,500 3,000 5,500
18.TM Ganti verban sedang 5,000 6,000 11,000
19.TM Ganti verban besar 10,000 12,000 22,000
20.TM Gibs dewasa / anak 31,000 30,000 61,000
21.TM Gibs kupu-kupu 11,000 12,000 23,000
22.TM Infant warmer (per hari) 20,000 36,000 56,000
23.TM Inkubator (per hari) 20,000 36,000 56,000
24.TM Invasif mekanik ventilator (per hari) 35,000 36,000 71,000
25.TM Injeksi (intrakutan, subkutan, intravena,
intramuskuler) 1,000 2,400 3,400
26.TM Infus perifer, tranfusi, NGT, kateter 4,000 7,200 11,200
27.TM Infus pump 1 - 3 alat (per hari) 12,000 3,600 15,600
28.TM Infus pump 4 - 6 alat (per hari) 20,000 12,000 32,000
29.TM Incisi abses besar 35,000 66,000 101,000
30.TM Incisi abses kecil 35,000 36,000 71,000
31.TM Jahit luka (1 - 5 jahitan) 16,000 15,600 31,600
34.TM Jahit luka > 30 jahitan 67,000 63,600 130,600
35.TM Klisma 39,000 37,200 76,200
36.TM Kumbah lambung 39,000 37,200 76,200
37.TM Luka bakar < 10 % (perawatan) 28,000 26,400 54,400
38.TM Luka bakar 10% - 40 % (perawatan) 33,000 32,400 65,400
39.TM Luka baka > 40 % ( perawatan) 44,000 43,200 87,200
40.TM Monitor vital sign dan ECG (per hari) 20,000 38,400 58,400
41.TM Nebulizer 13,000 14,400 27,400
42.TM Ransel verband 15,000 15,600 30,600
43.TM RJP (Resusitasi Jantung paru) 16,000 28,800 44,800
44.TM Pungsi blast 39,000 37,200 76,200
45.TM Spalk infus anak 8,000 8,400 16,400
46.TM Spalk kecil (< 50 cm) 19,000 19,200 38,200
KOMPONEN TARIF
BIAYA TIDAK
BIAYA
LANGSUNG
NO JENIS PELAYANAN LANGSUNG( JUMLAH
(JASA BAKHP /
JASA
SARANA, OBAT
PELAYANAN
JASA
(CI)) (Rp)
PRASARANA)
1 2 3 4 5 6
47.TM Spalk sedang (50 - 100 cm) 25,000 24,000 49,000
48.TM Spalk besar > 100 cm) 35,000 30,000 65,000
49.TM Suction per kali (max 10 kali, bila lebih dari
10 kali tetap dihitung 10 kali)
3,000 2,400 5,400
50.TM Syringe pump (1 - 3 alat) per hari 12,000 3,600 15,600
51.TM Syringe pump (4 - 6 alat) per hari 20,000 12,000 32,000
52.TM Spooling WSD / blast 15,000 15,600 30,600
53.TM Ventilator (per hari) 35,000 36,000 71,000
54.TM Wound toilet kecil 11,000 10,800 21,800
55.TM Wound toilet sedang 20,000 18,000 38,000
56.TM Wound toilet besar 25,000 24,000 49,000
57.TM Pemasangan infus umbilikal 30,000 38,400 68,400
58.TM Resusitasi bayi baru lahir 8,400 24,000 32,400
59.TM Vena Sectie di NICU 48,000 72,000 120,000
PERAWATAN LUKA
KOMPONEN TARIF
BIAYA TIDAK
BIAYA BAKHP /
LANGSUNG(JASA OBAT
(JASA SARANA,
PELAYANAN (CI))
JASA
(Rp)
PRASARANA)
1 2 3 4 5 6
1.PL Luka kronik dekubitus
Derajat I 82,000 32,800 114,800
Derajat II 93,500 37,400 130,900
Derajat III 159,500 63,800 223,300
Derajat III + Debridement 183,500 73,400 256,900
Derajat IV 282,000 112,800 394,800
Derajat IV + Debridement 329,500 131,800 461,300
BAKHP dan
2.PL Diabetik ulcer
obat
Derajat I 117,500 32,400 menyesuaika 149,900
Derajat II 130,000 37,200 n dengan tarif 167,200
Derajat III 158,500 63,400 pelayanan di 221,900
Instalasi
Derajat III + Debridement 183,000 73,200 256,200
Farmasi
Derajat IV 269,500 107,800 377,300
Derajat IV + Debridement 329,500 131,800 461,300
3.PL Luka diabetic neuropatic
Tanpa debridement 117,000 46,800 163,800
Dengan debridement 183,000 73,200 256,200
Venous ulcer
Ringan 54,500 21,800 76,300
Sedang 117,500 47,000 164,500
Berat 183,000 73,200 256,200
4.PL Arterial ulcer
Ringan 44,500 17,800 62,300
Sedang 117,500 47,000 164,500
Berat 183,000 73,200 256,200
5.PL Stoma/urostomi
Making size stoma 90,500 36,200 126,700
Tanpa komplikasi 82,000 32,800 114,800
Dengan komplikasi 168,500 67,400 235,900
6.PL Luka Dehiscence
Ringan 44,500 17,800 62,300
Sedang 117,500 47,000 164,500
Berat 183,000 73,200 256,200
Dengan debridement 243,000 97,200 340,200
7.PL Luka fistula
Ringan 44,500 17,800 62,300
Sedang 117,500 47,000 164,500
Berat 183,000 73,200 256,200
8.PL Luka Malinace cutaneous
Ringan 44,500 17,800 62,300
Sedang 117,500 47,000 164,500
Berat 183,000 73,200 256,200
9.PL Konsultasi diabetic foot care 50,000 50,000
Luka bakar
Ringan 108,500 43,400 151,900
Sedang 142,000 56,800 198,800
Berat 243,000 97,200 340,200
10.PL Luka trauma
Ringan 44,500 17,800 62,300
Sedang 117,500 47,000 164,500
Berat 183,000 73,200 256,200
KOMPONEN TARIF
BIAYA TIDAK
BIAYA BAKHP /
LANGSUNG(JASA OBAT
(JASA SARANA,
PELAYANAN (CI))
JASA
(Rp)
PRASARANA)
1 2 3 4 5 6
11.PL Luka infeksi post operasi
Ringan 90,000 36,000 126,000
Sedang 117,500 47,000 164,500
Berat 183,000 73,200 256,200
12.PL Celulitis
Ringan 44,500 17,800 62,300
Sedang 117,500 47,000 164,500
Berat 183,000 73,200 256,200
13.PL Badaging -
14.PL Pemeriksaan doppler vasculer 154,500 61,800 216,300
Pemeriksaan doppler dengan
15.PL wavefe 154,500 61,800 216,300
16.PL Stimulasi elektrik 147,000 58,800 205,800
17.PL Vacuum assisted closure 188,000 75,200 263,200
18.PL Debridement dengan versajet 219,000 87,600 306,600
19.PL Post skin graf/flap
Ringan 44,500 17,800 62,300
Sedang 117,500 47,000 164,500
Berat 183,000 73,200 256,200
20.PL Post op amputasi
Ringan 44,500 17,800 62,300
Sedang 117,500 47,000 164,500
Berat 183,000 73,200 256,200
21.PL Vasculer diabetik ulcer
Ringan 72,000 28,800 100,800
Sedang 158,500 63,400 221,900
Berat 269,500 107,800 377,300
22.PL Angkat jahitan 1,000 1000/ jahitan 1,000
23.PL Luka komplek
Ringan 117,500 47,000 164,500
Sedang 183,000 73,200 256,200
Berat 329,500 131,800 461,300
24.PL Atypical wound
Ringan 44,500 17,800 62,300
Sedang 117,500 47,000 164,500
Berat 183,000 73,200 256,200
KLINIK TUMBUH KEMBANG
KOMPONEN TARIF
BIAYA TIDAK BIAYA

NO URAIAN LANGSUNG (JASA LANGSUNG(JASA JUMLAH
SARANA, JASA PELAYANAN (CI))
PRASARANA) (Rp)
1 2 3 4 5
1.KTK Tes Denver 15,000 100,000 115,000

2.KTK Skrining Autism 15,000 50,000 65,000
3.KTK Skrining ADHD 15,000 50,000 65,000
4.KTK Imunisasi Intrakutan 15,000 85,000 100,000
5.KTK Imunisasi Intramuscular 13,000 25,000 38,000
6.KTK Imunisasi Subkutan 13,000 25,000 38,000
7.KTK CAT CLAMS (Cognitive Adaptive Test/ Clinical
Linguistic& Auditory Milestone Scale)
15,000 100,000 115,000

8. KTK Peds QL (Pediatrics Quality of Life) 15,000 75,000 90,000
9.KTK Tes Daya Dengar (TDD) 15,000 35,000 50,000
10.KTK Tes Daya Lihat (TDL) 15,000 35,000 50,000
11.KTK Mantoux Test 15,000 85,000 100,000
12.KTK Skrining ROP - 150,000 150,000
13.KTK Skrining OAE - 800,000 800,000
14.KTK BERA - 800,000 800,000

15.KTK KPSP 15,000 25,000 40,000
PENDIDIKAN DAN PENELITIAN
KOMPONEN TARIF
BIAYA TIDAK
NO URAIAN LANGSUNG (JASA BIAYA LANGSUNG(JASA JUMLAH (Rp)
SARANA, JASA PELAYANAN (CI)) (Rp)
PRASARANA)
1 2 3 4 5
Praktek Kerja Lapangan profesi
1.PDP S1 kedokteran (co-ass) 5.000 / org / hr 28.000 / org / hr 33.000 / org / hr
2.PDP S1 apoteker 5.000 / org / hr 22.000 / org / hr 27.000 / org / hr
3.PDP S1 keperawatan (ners) 5.000 / org / hr 22.000 / org / hr 27.000 / org / hr
4.PDP S1 5.000 / org / hr 20.000 / org / hr 25.000 / org / hr
5.PDP D4 5.000 / org / hr 20.000 / org / hr 25.000 / org / hr
6.PDP D3 5.000 / org / hr 18.000 / org / hr 20.000 / org / hr
Pengambilan Data Penelitian

7.PDP SLTA 500 / org / hr 500 / org / hr
8.PDP D1 1.500 / org / hr 1.500 / org / hr
9.PDP D2 3.000 / org / hr 3.000 / org / hr
10.PDP D3 4.000 / org /hr 4.000 / org /hr
11.PDP D4 6.500 / org / hr 6.500 / org / hr
12.PDP S1 10.000 / org / hr 10.000 / org / hr
13.PDP S2 10.000 / org / hr 10.000 / org / hr
14.PDP S3 16.500 / org / hr 16.500 / org / hr
Uji validitas
15.PDP D1, D2, D3 15.000 / org / hr 15.000 / org / hr
16.PDP D4, S1 20.000 / org / hr 20.000 / org / hr
17.PDP S2 25.000 /org / hr 25.000 /org / hr
18.PDP S3 30.000 / org / hr 30.000 / org / hr
19.PDP Studi banding 50.000 /org / hr 150.000 /org / hr 200.000 /org / hr

Termasuk materi, pendampingan
kelapangan dan praktek/simulasi.
Tidak Termasuk Konsumsi.
KULIT DAN KELAMIN
KOMPONEN TARIF
BIAYA TIDAK BIAYA

NO JENIS PELAYANAN LANGSUNG (JASA LANGSUNG(JASA BAKHP / OBAT JUMLAH
PRASARANA) (Rp)
1 2 3 4 5 6
1.KK Bedah skapel I 1,960,000 1,960,000
2.KK Bedah skapel II 2,030,000 2,030,000
3.KK Bedah skapel III 2,100,000 2,100,000
4.KK Bedah Listrik I 945,000 945,000
5.KK Bedah Listrik II 980,000 980,000
6.KK Bedah Listrik III 1,015,000 1,015,000
7.KK Steroid intralesi I 175,000 175,000
8.KK Steroid intralesi II 175,000 BAKHP dan 175,000
9.KK Steroid intralesi III Biaya tidak 175,000 obat 175,000
langsung (Jasa menyesuaikan
10.KK Ekstrasi komedo I 175,000 175,000
sarana, jasa dengan tarif
11.KK Ekstrasi komedo I prasarana) 175,000 pelayanan di 175,000
12.KK Ekstrasi komedo I dibebankan Rp. 175,000 Instalasi 175,000
13.KK Subsicion I (1-2 lesi) 50.000,- per 332,500 Farmasi 332,500
pasien per hari
14.KK Subsicion II (3-5 lesi) 350,000 350,000
15.KK Subsicion III (6-8 lesi) 367,500 367,500
16.KK Enukleasi Moluskum I (1-5 lesi) 332,500 332,500
17.KK Enukleasi Moluskum II (> 5 lesi) 350,000 350,000
18.KK Uji Penisillin 490,000 490,000
19.KK Insisi abses 350,000 350,000
20.KK Pengambilan spesimen duh pria 175,000 175,000
21.KK Pengambilan spesimen duh wanita
tanpa spekulum 175,000 175,000
NEORULOGI
KOMPONEN TARIF
BIAYA TIDAK
BIAYA BAKHP /
LANGSUNG(JAS OBAT
(JASA SARANA,
A PELAYANAN
JASA
(CI)) (Rp)
PRASARANA)
1 2 3 4 5 6
1.N Cerebral DSA 4,200,000 4,200,000
2.N Spinal DSA 4,200,000 4,200,000
3.N IV Trombolisis 2,677,500 2,677,500
4.N IA Trombolisis 2,677,500 2,677,500
5.N Thrombectomi 4,970,000 4,970,000
6.N Stent carotis 4,900,000 4,900,000
7.N Stent vertebralis 4,900,000 4,900,000
BAKHP dan
8.N Stent intrakranial 6,300,000 6,300,000
obat
9.N Embolisasi 6,300,000 menyesuaikan 6,300,000
10.N Coiling 6,300,000 dengan tarif 6,300,000
11.N Lumbal punksi 507,500 pelayanan di 507,500
Instalasi
12.N Blok epidural 507,500 507,500
Farmasi
13.N Long term monitoring EEG 1,960,000 1,960,000
14.N EEG 455,000 455,000
15.N NCV 455,000 455,000
16.N EMG 455,000 455,000
17.N NCV + EMG 490,000 490,000
18.N Evoked Potensial 910,000 910,000
19.N PSG 1,960,000 1,960,000
20.N IOM 6,370,000 6,370,000
21.N sTMS (diagnostik) 455,000 455,000
22.N rTMS (terapeutik) 182,000 182,000
23.N Fungsi luhur diagnostik Biaya tidak 455,000 455,000
24.N Fungsi luhur terapeutik langsung (Jasa 63,000 63,000
25.N Neurorestorasi (neurofasilitasi) sarana, jasa 63,000 63,000
prasarana)
26.N Neurorestorasi (diagnostik) 455,000 455,000
dibebankan Rp.
27.N NO / NOT diagnostik 50.000,- per 455,000 455,000
28.N Funduskopi pasien per hari 437,500 437,500
29.N TCD 455,000 455,000
30.N TCD buble contrast 455,000 455,000
31.N Duplex perifer 455,000 455,000
32.N Carotid dopler 455,000 455,000
33.N USG pembuluh darah 437,500 437,500
34.N USG neoromuscular 437,500 437,500
35.N Trigger point manual 203,000 203,000
36.N Trigger point USG 525,000 525,000
37.N Intraartikular 1 manual 203,000 203,000
38.N Intraartikular 1 USG 507,500 507,500
39.N Intraartikular 2 manual 203,000 203,000
40.N Intraartikular 2 USG 507,500 507,500
40.N Carpal Tunnel Syndrome Manual 203,000 203,000
41.N Carpal Tunnel Syndrome USG 507,500 507,500
42.N De Quervain Syndrome Manual 203,000 203,000
43.N De Quervain Syndrome USG 507,500 507,500
44.N Guyon Syndrome manual 203,000 203,000
45.N Guyon Syndrome USG 507,500 507,500
46.N Tennis Elbow manual 203,000 203,000
47.N Tennis Elbow USG 507,500 507,500
48.N Golver Elbow Manual 203,000 203,000
49.N Golver Elbow USG 507,500 507,500
KOMPONEN TARIF
BIAYA TIDAK
BIAYA BAKHP /
LANGSUNG(JAS OBAT
(JASA SARANA,
A PELAYANAN
JASA
(CI)) (Rp)
PRASARANA)
1 2 3 4 5 6
50.N Tendinitis Bicipitalis Manual 203,000 203,000
51.N Tendinitis Bicipitalis USG 507,500 507,500
52.N Impingement USG 507,500 507,500
53.N Suprascapular USG 507,500 507,500
54.N Suprascapular C ARM 1,050,000 1,050,000
55.N Gleno humeral USG 507,500 507,500
56.N Gleno humeral C ARM 1,050,000 1,050,000
57.N Acromio-clavicular joint USG 507,500 507,500
58.N Acromio-clavicular joint C ARM 1,050,000 1,050,000
59.N Teres mayor manual 507,500 507,500
60.N Teres mayor USG 507,500 507,500
61.N PRPP injection manual 2,030,000 2,030,000
62.N PRPP injection USG 2,100,000 2,100,000
63.N PRPP injection C ARM 2,170,000 2,170,000
64.N Radiofrekuensi manual 2,030,000 2,030,000
65.N Radiofrekuensi USG 2,030,000 2,030,000
66.N Radiofrekuensi C ARM 2,100,000 2,100,000
67.N Fluid collection aspiration manual
1,015,000 1,015,000
68.N Fluid collection aspiration USG 1,522,500 1,522,500
69.N Injeksi botox manual 1,015,000 1,015,000
70.N Injeksi botox USG 1,522,500 1,522,500
71.N Trigger finger manual 1,015,000 1,015,000
Biaya tidak
72.N Trigger finger USG 1,522,500 1,522,500
langsung (Jasa
73.N Fascitis plantaris manual sarana, jasa 1,015,000 1,015,000
74.N Fascitis plantaris USG prasarana) 1,522,500 1,522,500
75.N Tarsal tunnel syndrome manual dibebankan Rp. 1,015,000 1,015,000
50.000,- per
76.N Tarsal tunnel syndrome USG 1,522,500 1,522,500
pasien per hari
77.N Peroneal entrapment manual 1,015,000 1,015,000
78.N Peroneal entrapment USG 1,522,500 1,522,500
79.N Tibial entrapment manual 1,015,000 1,015,000
80.N Tibial entrapment USG 1,522,500 1,522,500
81.N Tendinitis patella manual 1,015,000 1,015,000
82.N Tendinitis patella USG 1,522,500 1,522,500
83.N Tendinitis patella C ARM 2,100,000 2,100,000
84.N Popliteal entrapment manual 1,015,000 1,015,000
85.N Popliteal entrapment USG 1,522,500 1,522,500
86.N Baker's cyst manual 1,015,000 1,015,000
87.N Baker's cyst USG 1,522,500 1,522,500
88.N Femoral entrapment manual 1,015,000 1,015,000
89.N Femoral entrapment USG 1,522,500 1,522,500
90.N Piriformis syndrome USG 1,522,500 1,522,500
91.N Piriformis syndrome C ARM 2,100,000 2,100,000
92.N Sacroiliac joint dysfunction USG 1,522,500 1,522,500
93.N Sacroiliac joint dysfunction C ARM 2,100,000 2,100,000
94.N Thoracal facet joint injection USG 1,522,500 1,522,500

95.N Thoracal facet joint injection C ARM 2,100,000 2,100,000
96.N Thoracal
Thoracal median
median branch
branch injection
injection USG
C 1,522,500 1,522,500
97.N ARM 2,100,000 2,100,000
KOMPONEN TARIF
BIAYA TIDAK
BIAYA BAKHP /
LANGSUNG(JAS OBAT
(JASA SARANA,
A PELAYANAN
JASA
(CI)) (Rp)
PRASARANA)
1 2 3 4 5 6
98.N Thoracal transforaminal injection USG 1,522,500 1,522,500
99.N Thoracal transforaminal injection C ARM
2,100,000 2,100,000
100.N Thoracal interlaminar injection manual
1,015,000 1,015,000
101.N Thoracal interlaminar injection USG 1,522,500 1,522,500
102.N Thoracal interlaminar injection C ARM 2,100,000 2,100,000
103.N PRPP injection thoracal USG 1,575,000 1,575,000
104.N PRPP injection thoracal C ARM 2,170,000 2,170,000
105.N Radiofrekuensi thoracal USG 1,627,500 1,627,500
106.N Radiofrekuensi thoracal C ARM 2,240,000 2,240,000
107.N Neuromodulasi thoracal 2,240,000 2,240,000
108.N Lumbar facet joint injection USG 1,522,500 1,522,500
109.N Lumbar facet joint injection C ARM 2,100,000 2,100,000
110.N Lumbar median branch injection USG 1,575,000 1,575,000
111.N Lumbar median branch injection C ARM
2,100,000 2,100,000
112.N Lumbar transforaminal injection USG 1,522,500 1,522,500
Biaya tidak
113.N Lumbar transforaminal injection C ARM
langsung (Jasa 2,100,000 2,100,000
sarana, jasa
114.N Lumbar interlaminar injection manual 1,015,000 1,015,000
prasarana)
115.N Lumbar interlaminar injection USG dibebankan Rp. 1,522,500 1,522,500
116.N Lumbar interlaminar injection C ARM 50.000,- per 2,100,000 2,100,000
117.N Lumbar intradiscal injection USG pasien per hari 1,522,500 1,522,500
118.N Lumbar intradiscal injection C ARM 1,960,000 1,960,000
119.N Lumbar sympathetic injection USG 1,522,500 1,522,500
120.N Lumbar sympathetic injection C ARM 2,100,000 2,100,000
121.N Sacral transforaminal injection USG 1,522,500 1,522,500
122.N Sacral transforaminal injection C ARM 2,100,000 2,100,000
123.N Sacral epidural injection manual 1,015,000 1,015,000
124.N Sacral epidural injection USG 1,522,500 1,522,500
125.N Sacral epidural injection C ARM 2,100,000 2,100,000
126.N Sacral adhesiolisis C ARM 2,100,000 2,100,000
127.N Kyphoplasty C ARM 2,100,000 2,100,000
128.N Radiofrekuensi ilumbosacral USG 1,575,000 1,575,000
129.N Radiofrekuensi ilumbosacral C ARM 2,170,000 2,170,000
130.N Neuromodulasi lumbosacral C ARM 2,170,000 2,170,000
131.N Servikal facet joint injection USG 1,575,000 1,575,000
132.N Servikal facet joint injection C ARM 2,170,000 2,170,000
133.N Servikal median branch injection USG 1,575,000 1,575,000
KOMPONEN TARIF
BIAYA TIDAK
BIAYA BAKHP /
LANGSUNG(JAS OBAT
(JASA SARANA,
A PELAYANAN
JASA
(CI)) (Rp)
PRASARANA)
1 2 3 4 5 6
134.N Servikal median branch injection C ARM 2,170,000 2,170,000
135.N Servikal interlaminar injection USG 1,575,000 1,575,000

136.N Servikal interlaminar injection C ARM Biaya tidak 2,170,000 2,170,000
137.N Servikal sympathetic injection manual langsung (Jasa 1,015,000 1,015,000
sarana, jasa
138.N Servikal sympathetic injection USG 1,575,000 1,575,000
prasarana)
139.N Servikal sympathetic injection C ARM dibebankan Rp. 2,170,000 2,170,000
140.N PRPP injection servikal USG 50.000,- per 1,575,000 1,575,000
141.N PRPP injection servikal C ARM pasien per hari 2,170,000 2,170,000
142.N Radiofrekuensi servikal USG 1,575,000 1,575,000
143.N Radiofrekuensi servikal C ARM 2,170,000 2,170,000
144.N Neuromodulasi servikal 2,240,000 2,240,000
PENYAKIT DALAM
KOMPONEN TARIF
BIAYA TIDAK BIAYA BAKHP /

NO JENIS PELAYANAN LANGSUNG (JASA LANGSUNG(JASA JUMLAH
OBAT
PRASARANA) (Rp)
1 2 3 4 5 6
Endokrin
1.PD FNAB (bipsi tiroid) 315,000 315,000
2.PD Aspirasi tiroid 315,000 315,000
3.PD Aspirasi + biopsi tiroid 315,000 BAKHP dan 315,000
4.PD FNAB (bipsi tiroid) USG guided 700,000 obat 700,000
menyesuaikan
5.PD Pemeriksaan kaki (deteksi dini) 70,000 70,000
dengan tarif
6.PD Perawatan kaki non ulkus 175,000 pelayanan di 175,000
7.PD Hematologi Onkologi 315,000 Instalasi 315,000
8.PD BMP aspirasi 700,000 Farmasi 700,000
9.PD BMP aspirasi + biopsi 1,540,000 1,540,000
10.PD Transfusi komponen darah 210,000 210,000
11.PD Phlebotomi 210,000 210,000
12.PD Rhematologi 315,000 315,000
13.PD Injeksi intra arkuler + jar lunak 350,000 350,000
Biaya tidak
14.PD Pulmonologi langsung (Jasa 315,000 315,000
15.PD Pungsi pleura sarana, jasa 245,000 245,000
16.PD Pungsi pleura guided USG prasarana) 175,000 175,000
dibebankan Rp.
17.PD FNAB 175,000 175,000
50.000,- per
18.PD Spirometri pasien per hari 175,000 175,000
19.PD Mantoux test 175,000 175,000
20.PD USG paru 175,000 175,000
21.PD Terapi oksigen 175,000 175,000
22.PD Hepatologi 315,000 315,000
23.PD USG hepar 385,000 385,000
24.PD Aspirasi abses hepar 875,000 875,000
25.PD Pungsi ascites guided USG 385,000 385,000
26.PD Pungsi Ascites 385,000 385,000
27.PD Alergi Imunologi 315,000 315,000
28.PD Skin prick test 175,000 175,000
29.PD Kardiologi 315,000 315,000
30.PD Ginjal hipertensi 315,000 315,000
31.PD Hemodialisis 105,000 105,000
32.PD USG ginjal 297,500 297,500
FISIOTERAPI
KOMPONEN TARIF

OBAT
PRASARANA) (Rp)
1 2 3 4 5 6
1.F Latihan Fisik 10,000 12,000 22,000
2.F Micro Wave Diathermia (MWD) 11,000 12,000 23,000
3.F Short Wave Diatermia (SWD) 11,000 12,000 23,000
4.F Infra Red/ Ultra violet 12,000 11,500 23,500
5.F Ultra Sound 12,500 14,500 27,000
6.F Traksi elektrik 12,000 16,000 28,000
7.F Parafin bath 10,000 10,000 20,000
8.F Magneto terapi 10,000 15,000 25,000
9.F TENS 13,000 14,000 27,000
BAKHP dan
10.F Postural drainase 11,000 15,000 26,000
obat
11.F Manipulasi terapi 10,000 20,000 menyesuaikan 30,000
12.F Therapi Exercise Khusus 10,000 20,000 dengan tarif 30,000
13.F Muscle Test 10,000 20,000 pelayanan di 30,000
Instalasi
14.F Stimulasi elektrik 15,000 10,000 25,000
Farmasi
15.F Massage 6,000 22,000 28,000
16.F Terapi wicara 2,000 25,000 27,000
17.F Senam hamil/ LBP/ Stroke 10,000 15,000 25,000
18.F Sinar Laser 25,000 20,000 45,000
19.F Bio Feedback 25,000 20,000 45,000
20.F Vacuum Compression Treatment 20,000 15,000 35,000
21.F Stress Test ECG (Ergometer) 145,000 115,000 260,000
22.F Cybex 25,000 20,000 45,000
23.F Treadmill fitness 15,000 25,000 40,000
24.F Pool Therapy 35,000 30,000 65,000
25.F Long Leg Brace 240,000 190,000 430,000
26.F Milwauke Brace 240,000 190,000 430,000
27.F Taylor Brace 240,000 190,000 430,000
28.F Corset Canggih Boston 240,000 190,000 430,000
29.F Corset Sedang 75,000 70,000 145,000
30.F Short Leg Brace 75,000 70,000 145,000
31.F Toe Rising Brace 75,000 70,000 145,000
32.F Knee Brace 75,000 70,000 145,000
33.F Cervical Colar 75,000 70,000 145,000
34.F Hand Splint 75,000 70,000 145,000
35.F Double Crush Kayu sedang 42,000 35,000 77,000
36.F Prothese Tangan atas siku (AS) 350,000 270,000 620,000
37.F Prothese Kaki atas (AL) 350,000 270,000 620,000
38.F Prothese kaki bawah lutut (BL) 320,000 250,000 570,000
39.F Prothese kaki bawah siku (BS) 320,000 250,000 570,000
40.F Koreksi Sepatu Spoor Sedang 10,000 10,000 20,000
41.F Static Cycle 12,000 15,000 27,000
42.F Quadricep Bendi 15,000 15,000 30,000
43.F Paralel Bar 10,000 20,000 30,000
44.F Shoulder Will 15,000 15,000 30,000
GIGI
KOMPONEN TARIF
BIAYA TIDAK
BIAYA BAKHP /
LANGSUNG(JA OBAT
(JASA SARANA,
SA PELAYANAN
JASA
(CI)) (Rp)
PRASARANA)
1 3 4 5 6 7
KONSERVASI GIGI
1.G Tambalan Sementara 25,000 30,000 55,000
2.G Perawatan Endodontik gigi anterior 120,000 380,000 500,000
3.G Perawatan Endodontik gigi posterior 200,000 550,000 750,000
4.G Perawatan LSTR/3 mix 90,000 75,000 165,000
5.G Tambalan Glass Ionomer Cement per lubang 35,000 45,000 80,000
7.G Tambalan Light Curing composite per lubang 70,000 80,000 150,000
8.G Labial Veneering Komposit resin 210,000 190,000 BAKHP 400,000
9.G Tambalan Amalgam per lubang 30,000 40,000 dan obat 70,000
10.G Mahkota Resin Composite/ Veneer 130,000 120,000 disesuaika 250,000
n dengan
11.G Pulp Capping 29,000 26,000 55,000
tarif
12.G Pulpotomi 90,000 75,000 pelayanan 165,000
13.G Sementasi ulang 100,000 80,000 di instalasi 180,000
14.G Pin/ Pasak post perawatan endodontik 47,000 43,000 farmasi 90,000
15.G Apeks Reseksi 110,000 100,000 210,000
16.G Perawatan LSTR/3 mix 90,000 75,000 165,000
17.G Perawatan endodontik gigi anterior 120,000 380,000 500,000
18.G Perawatan Endodontik gigi posterior 245,000 455,000 700,000
19.G Veener composit direct / indirect -
20.G Inlay / onlay -
21.G Occlusal adjustment -
22.G Open bur -
EXODONTIA -
23.G Cabut Gigi Anak tanpa injeksi per gigi 20,000 30,000 50,000
24.G Cabut Gigi Anak dengan Injeksi per gigi 24,000 31,000 55,000
25.G Cabut Gigi Dewasa 35,000 45,000 80,000
26.G Cabut Gigi Dewasa dengan Komplikasi 50,000 90,000 140,000
27.G Cabut Gigi Komplikasi Ringan-Sedang (fraktur, dll ) 16,000 24,000 40,000
Cabut Gigi Komplikasi Berat (flap, bur tulang,
28.G jahitan, dll) 36,000 54,000 90,000
29.G Insisi Abses Intra Oral (IO)/Trepanasi abses 32,000 28,000 60,000
30.G Insisi Abses Ekstra Oral 60,000 55,000 115,000
31.G Jahit (Intra oral) 35,000 30,000 65,000
32.G Jahit (Extra oral) 1- 5 jahitan 24,000 21,000 45,000
33.G Jahit : > 5 jahitan (per jahitan) 5,000 10,000 15,000
34.G Angkat/ Buka jahitan 13,000 12,000 25,000
35.G Perawatan dry socket 15,000 13,000 28,000
36.G Gingivektomi 43,000 42,000 85,000
37.G Alveolektomi / Operculectomi < 1 kuadran 35,000 95,000 130,000
38.G Alveolektomi / Operculectomi >1 kuadran 30,000 190,000 220,000
39.G Biopsi Lokal 20,000 40,000 60,000
40.G Buka Fixsasi 27,000 23,000 50,000
41.G Marsupialisasi/ enukleasi kista < 3cm 45,000 75,000 120,000
42.G Ekstirpasi Epulis/ fibroma / Mucocel 25,000 50,000 75,000
43.G Fixasi Alveolar/ Dental Sederhana (tanpa Kawat +
Bar) 20,000 75,000 95,000
44.G Reposisi & fiksasi mandibula tertutup 42,000 350,000 392,000
45.G Reposisi & fiksasi mandibula + miniplate 120,000 650,000 770,000
46.G Buka Fixsasi (wire) 27,000 23,000 50,000
47.G Frenectomi 25,000 50,000 75,000
48.G Odontektomi Kelas I,II,III A&B 102,000 98,000 200,000
KOMPONEN TARIF
BIAYA TIDAK
BIAYA BAKHP /
LANGSUNG(JA OBAT
(JASA SARANA,
SA PELAYANAN
JASA
(CI)) (Rp)
PRASARANA)
1 3 4 5 6 7
49.G Odontektomi Kelas I,II,III C 215,000 205,000 420,000
50.G Reposisi Luksasi Mandibula 100,000 150,000 250,000
51.G Kuretase Osteomielitis/ Squesterectomi 45,000 200,000 245,000
52.G Cetak/ Pasang Plate/ Surgical Plate 120,000 450,000 570,000
53.G Reduksi Alveolar - Eyelet splinting 165,000 130,000 BAKHP 295,000
54.G Rekonstruksi jaringan lunak (fistula) 105,000 85,000 dan obat 190,000
55.G Reimplantasi Gigi Avulsi 50,000 85,000 disesuaika 135,000
n dengan
56.G Reshaping eksostosis / torus 50,000 180,000 230,000
tarif
57.G Wiring intra Maks (Splint) 142,000 110,000 pelayanan 252,000
58.G Buka Plat/ Miniplate 50,000 85,000 di instalasi 135,000
59.G Labioplasti Unilateral 330,000 250,000 farmasi 580,000
60.G Skin graft/ Mucosal graft 320,000 250,000 570,000
61.G Penutupan Oro-antral fistula 50,000 75,000 125,000
62.G Ekstirpasi Kista Rahang (besar) > 3cm 150,000 260,000 410,000
63.G Ridge Augmentation per Rahang 150,000 260,000 410,000
64.G Sialolitektomi superficial 150,000 260,000 410,000
65.G Vestibulektomi-vestibuloplasti 150,000 250,000 400,000
66.G Implant dental / Maksilofacial per unit 430,000 450,000 880,000
67.G Osteodistraksi 230,000 350,000 580,000
68.G Rekonstruksi Abbe Flap 230,000 350,000 580,000
69.G Pembuatan & Pemasangan Obturator (Palatoschisis) 80,000 110,000 190,000
70.G Debridement 20,000 25,000 45,000
71.G Ganti drain 10,000 20,000 30,000
72.G Ekstraksi corpus alineum orofaring 20,000 55,000 75,000
73.G Punksi dan irigasi sinus maksilaris 20,000 60,000 80,000
PROSTODONTIA DAN ORTHODONTIA -
74.G Pembuatan /Pemasangan Mahkota Jacket Crown 85,000 165,000 250,000
75.G Pasak tuang (Post core) 80,000 165,000 245,000
76.G Orthodonti Removable (inc lab) 556,000 438,000 994,000
77.G Partial Denture Satu Gigi (inc lab) 240,000 110,000 350,000
78.G Partial Denture Gigi Kedua dan Seterusnya (inc.lab) 110,000 90,000 200,000
79.G Prothesa Full 1 rahang (inc.lab) 750,000 350,000 1,100,000
80.G Rebasing Prothesa 1 rahang (inc.lab) 110,000 90,000 200,000
81.G Reparasi Heat Curing (inc.lab) 110,000 90,000 200,000
82.G Reparasi Self Curing 25,000 75,000 100,000
83.G Space Maintainer Lepasan (inc.lab) 235,000 185,000 420,000
84.G Space Maintener Lepasan dengan Elemen 21,000 160,000 181,000
85.G Space Maintener Cekat (inc.lab) 450,000 420,000 870,000
Interceptif Orthodontik Cekat (Rahang Atas /
86.G Rahang Bawah 24,000 26,000 50,000
87.G Interceptif Orthodontik Lepasan 10,000 7,500 17,500
88.G Kontrol Alat Lepasan 45,000 36,000 81,000
89.G Kontrol Alat Cekat Biasa (dengan ganti karet dsb) 15,000 35,000 50,000
90.G Penggantian Alat Cekat 32,000 26,000 58,000
91.G Kontrol Alat Cekat dengan Penggantian Wire 35,000 30,000 65,000
92.G Reparasi Alat Lepasan 45,000 35,000 80,000
93.G Incline Bite Plane 32,000 26,000 58,000
94.G Lingual Arch Wire 32,000 26,000 58,000
95.G Palatal Arch Wire 46,000 37,000 83,000
96.G Palatal Crib 207,000 163,000 370,000
PERIODONTIA DAN PEDODONTIA -
97.G DHE, Profilaksis 31,000 29,000 60,000
98.G Aplikasi Fluor / Rahang 25,000 35,000 60,000
KOMPONEN TARIF
BIAYA TIDAK
BIAYA BAKHP /
LANGSUNG(JA OBAT
(JASA SARANA,
SA PELAYANAN
JASA
(CI)) (Rp)
PRASARANA)
1 3 4 5 6 7
99.G Pit & Fissure Sealent /regio 46,000 44,000 90,000

Tambalan Gigi Sulung dengan Glass Ionomer (per BAKHP
100.G lubang) 35,000 45,000 dan obat 80,000
Tumpatan Gigi Sulung dengan Resin Komposit (per disesuaika
101.G lubang) 70,000 80,000 n dengan 150,000
tarif
102.G Perawatan Endodontik gigi sulung 120,000 230,000 350,000
pelayanan
103.G Perawatan LSTR gigi Sulung 90,000 75,000 di instalasi 165,000
104.G Scaling / Pembersihan Karang Gigi (per rahang) 22,000 38,000 farmasi 60,000
105.G Kuretase periodontium per segmen 26,000 24,000 50,000
106.G Flap Periodontal per segmen 30,000 120,000 150,000
ANAK
KOMPONEN TARIF
BIAYA
TIDAK
BIAYA
LANGSUNG BAKHP /
(JASA OBAT
(JASA
SARANA,
PELAYANAN
JASA
(CI)) (Rp)
PRASARAN
A)
1 2 3 4 5 6
Continous renal replacement therapy (CRRT)
1.A 735,000 735,000
plasmapheresis (per hari)
Inotropes / cardiac output study and
2.A management (termasuk uscom / echo oleh 647,500 647,500
intensivist ) (per hari)
3.A Intracranial pressure monitor (per hari) 490,000 490,000
4.A Intra - aortic ballon pump (IABP) (per hari) 1,750,000 1,750,000
5.A Sedation / paralysis / analgesis (per hari) 910,000 BAKHP dan 910,000
6.A Total paranteral nutrition (TPN) (per hari) 100,000 obat 100,000
menyesuaik
7.A Ventilator termasuk recruitment, CPAP, HFO 700,000 700,000
an dengan
8.A Bronchoscopy 1,540,000 tarif 1,540,000
9.A Cardiopulmonary resucitation (termasuk intubasi) Biaya tidak 1,015,000 pelayanan di 1,015,000
Central venous pressure / dialysis catheter langsung Instalasi
10.A (Jasa 1,330,000 Farmasi 1,330,000
insertion / jugular / PICC
sarana,
Central venous pressure / dialysis catheter jasa
11.A 1,470,000 1,470,000
insertion / jugular with USG / PICCO prasarana)
12.A Chest tube insertion / pleural puncture dibebankan 1,470,000 1,470,000
13.A Intubasi pipa endotrakeal Rp. 50.000,- 700,000 700,000
per pasien
14.A Double lumen tube intubation 1,400,000 1,400,000
per hari
15.A IABP - insertion and removal 3,850,000 3,850,000
16.A Intra - arterial line insertion 1,015,000 1,015,000
17.A Intracranial pressure monitor insertion 2,450,000 2,450,000
Pulmonary artery catheter insertion / PICCO
18.A 3,080,000 3,080,000
catheter insertion
19.A Transvenous pacing wire insertion 3,990,000 3,990,000
20.A Exchange transfusion 1,190,000 1,190,000
21.A Intraosseus accsess 175,000 175,000
22.A Lumbar puncture 175,000 175,000
23.A Head ultrasound (neonatus) 280,000 280,000

OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
KOMPONEN TARIF
BIAYA TIDAK
BIAYA BAKHP /
NO JENIS PELAYANAN LANGSUNG JUMLAH KETERANGAN
LANGSUNG(JAS OBAT
(JASA SARANA,
A PELAYANAN
JASA
(CI)) (Rp)
PRASARANA)
1 2 3 4 5 6 7
1.OG Pasang IUD 30,000 52,500 82,500
2.OG Ekstraksi IUD 30,000 52,500 82,500
3.OG Pasang implant 32,000 52,500 84,500
4.OG Aff implant 32,000 70,000 102,000
5.OG Kolposkopi 160,000 140,000 300,000
6.OG Kardiotokografi 50,000 105,000 155,000
7.OG Papsmear 32,000 140,000 172,000
8.OG IVA - - -
9.OG Biopsi 100,000 140,000 240,000
10.OG Hidrotubasi 80,000 140,000 220,000 JASA
BAKHP /
PELAYANAN :
11.OG Swim up sperma + insemainasi - 140,000 obat 140,000
termasuk jasa
12.OG Irigasi / vaginal toilet - 105,000 menyesua 105,000 pelayanan
13.OG Mikrokuret 40,000 140,000 ikan 180,000 anestesi (bila
dengan
14.OG Punksi cavum douglas - 140,000 140,000 ada), yang
tarif
15.OG Pasang + laminaria 48,000 105,000 153,000 besarannya
pelayanan
dijelaskan
16.OG Podofilin - 52,500 di 52,500
pada tarif
17.OG Pasang pesarium 20,000 105,000 Instalasi 125,000 tindakan
Farmasi
18.OG Swab vagina - 52,500 52,500 anestesi
19.OG Ekstirpasi polip 70,000 262,500 332,500
20.OG Pasang / angkat tampon - 52,500 52,500
21.OG Suntik KB / obat / vaksin - 21,000 21,000
22.OG Dasar (konsultasi tingkat IV oleh expert) - 140,000 140,000
23.OG Lanjut (konsultasi tingkat IV oleh expert) - 262,500 262,500
24.OG Pemeriksaan dalam 15,000 20,000 35,000
25.OG Pasang balon kateter 40,000 55,000 95,000
26.OG Induksi / akselerasi persalinan - 210,000 210,000
27.OG Partus pervaginam tanpa penyulit 170,000 437,500 607,500
28.OG Partus pervaginam dengan penyulit (EV-EF
dll) 125,000 595,000 720,000
29.OG Manual plasenta post partum 205,000 105,000 310,000
30.OG Manual plasenta rujukan 205,000 245,000 450,000
31.OG
Jahitan ruptur perineum grade 3 - 4 post
partum, robekan serviks 38,000 700,000 738,000
32.OG Kuretase pascapersalinan 400,000 700,000 1,100,000
33.OG Kuretase abortus 400,000 1,190,000 1,590,000
34.OG Sectio caesaria tanpa penyulit 500,000 1,260,000 1,760,000
Sectio caesaria dengan penyulit (perlekatan
35.OG berat, histerorafi) 700,000 1,820,000 2,520,000
36.OG Sectio caesaria + histerectomi obstetri 700,000 2,100,000 2,800,000
37.OG Operasi obstetri khusus 700,000 1,155,000 1,855,000
38.OG Kista bartholin / kista gartner 500,000 525,000 1,025,000
39.OG Ekstraksi IUD dengan anestesi 500,000 630,000 1,130,000
40.OG Polip serviks - 630,000 630,000
41.OG Penjahitan laserasi ringan - 630,000 630,000
42.OG Drainase abses - 630,000 630,000
43.OG Shirodkar - 630,000 630,000
44.OG Ekstirpasi - 700,000 700,000
45.OG Mioma geburt 70,000 700,000 770,000
46.OG Robekan serviks / forniks - 700,000 700,000
47.OG Hematoma / ruptur - 700,000 700,000
48.OG Histerorafi 500,000 1,400,000 1,900,000
46.OG Kolporafi anterior 500,000 1,260,000 1,760,000
47.OG Kolporafi anterior 500,000 1,260,000 1,760,000
48.OG Repair fistula 500,000 1,820,000 2,320,000
KOMPONEN TARIF
BIAYA TIDAK
BIAYA BAKHP /
LANGSUNG(JAS OBAT
(JASA SARANA,
A PELAYANAN
JASA
(CI)) (Rp)
PRASARANA)
1 2 3 4 5 6 7
Tindakan Ginokologi
Kecil
49.OG Tubektomi 700,000 630,000 1,330,000
Sedang
50.OG Kehamilan ektopik 500,000 1,400,000 1,900,000
51.OG Miomektomi 500,000 1,400,000 1,900,000 JASA
BAKHP /
PELAYANAN :
52.OG Kistektomi 500,000 1,400,000 obat 1,900,000
termasuk jasa
53.OG Salpingo-ooforektomi 500,000 1,400,000 menyesua 1,900,000 pelayanan
Besar ikan
anestesi (bila
dengan
54.OG Histerektomi 500,000 1,820,000 2,320,000 ada), yang
tarif
55.OG Miomektomi 500,000 1,820,000 2,320,000 besarannya
pelayanan
dijelaskan
Laparoskopi / Histeroskopi di
pada tarif
Kecil Instalasi
tindakan
Farmasi
56.OG Tubektomi 700,000 1,260,000 1,960,000 anestesi
Sedang
57.OG Kistektomi 500,000 2,450,000 2,950,000
58.OG Ooforektomi / salpingektomi 500,000 2,450,000 2,950,000
59.OG Eksplorasi - ekstraksi IUD translokasi 500,000 2,450,000 2,950,000
60.OG Adhesiolisis perlekatan ringan 500,000 2,450,000 2,950,000
Besar
61.OG Histerektomi 500,000 3,150,000 3,650,000
62.OG Miomektomi 500,000 3,150,000 3,650,000
63.OG Reseksi adenomiosis 500,000 3,150,000 3,650,000
64.OG Periksa Dalam 24,000 30,000 54,000
65.OG Inspekulo 24,000 30,000 54,000
MATA
KOMPONEN TARIF
BIAYA TIDAK BIAYA
NO JENIS PELAYANAN JUMLAH KETERANGAN
(JASA SARANA, (JASA OBAT
JASA PELAYANAN
1 2 3 4 5 6 7
Diagnostik I
1.MT Keratometri 10,000 15,000 25,000
2.MT Refraksi 10,000 15,000 25,000
3.MT Tonometri 28,000 22,000 50,000 JASA
8,000 PELAYANAN :
4.MT Lensometer 12,000 BAKHP 20,000
termasuk jasa
5.MT Automated refacto keratometer 28,000 22,000 dan obat 50,000 pelayanan
Diagnostik II menyesuai anestesi (bila
6.MT Funduscopy Indirect 35,000 40,000 kan 75,000 ada), yang
dengan besarannya
7.MT Funduscopy Direct 22,000 28,000 50,000
tarif dijelaskan
8.MT Pemeriksaan follow up lensa kontak 55,000 60,000 pelayanan 115,000
pada tarif
Tindakan non bedah di tindakan
9.MT Anel test 40,000 100,000 Instalasi 140,000 anestesi
Farmasi
10.MT Epilasi Trikiasis 45,000 55,000 100,000
11.MT Epilasi bulu mata 45,000 55,000 100,000
12.MT Ekstaksi corpus alienum cornea 80,000 130,000 210,000
13.MT Ekstaksi corpus alienum cunjungtiva 80,000 100,000 180,000
14.MT Oklusi punctum dengan silicone plug 50,000 210,000 260,000
Pengangkatan silicone plug pada
punctum lacrimal 50,000
15.MT 210,000 260,000
16.MT Lithiasis 80,000 130,000 210,000
17.MT Spoeling/irigasi bola mata 40,000 55,000 95,000
Tindakan bedah minor
18.MT Eksisi chalazion/hordeolum 120,000 300,000 420,000
Corpus alenum dengan operating
120,000
19.MT microscope 250,000 370,000
20.MT Injeksi botox pada blefarospasme 120,000 500,000 620,000
21.MT Slit Lamp 15,000 20,000 35,000
22.MT Visus 8,000 12,000 20,000
23.MT Tes Buta warna 10,000 40,000 50,000
Kamar bedah
24.MT Angkat jahitan cornea 150,000 490,000 640,000
25.MT Aspirasi / irigasi / reformasi COA 700,000 490,000 1,190,000
26.MT Flap conjunctiva / amnion graft 700,000 1,330,000 2,030,000
27.MT ECCE/ICCE/SICS 700,000 2,100,000 2,800,000
28.MT ECCE/SICS/-IOL 700,000 2,170,000 2,870,000
29.MT Eksisi pterigium 700,000 910,000 1,610,000
Repair of laceration, cornea non
700,000
30.MT perforating 1,050,000 1,750,000
Repair of laceration, cornea and / or
700,000
31.MT sclera, perforating 2,100,000 2,800,000
32.MT Reposisi IOL 700,000 1,260,000 1,960,000
33.MT Reposisi iris 700,000 840,000 1,540,000
34.MT Sekunder IOL 700,000 1,610,000 2,310,000
35.MT Tatto cornea 700,000 1,260,000 1,960,000
36.MT Ekstraksi IOL 700,000 1,050,000 1,750,000
37.MT Ekstraksi corpus alienum cornea 700,000 490,000 1,190,000
38.MT Implantasi piggyback IOL 700,000 1,260,000 1,960,000
39.MT Implansi iris artificial 700,000 1,260,000 1,960,000
40.MT Ekstirpasi kelainan cornea 700,000 1,330,000 2,030,000
Ekstraksi corpus alienum segmen
700,000
41.MT anterior 1,330,000 2,030,000
42.MT Repar iridodyalisis 700,000 1,330,000 2,030,000
43.MT Exchange IOL 700,000 1,330,000 2,030,000
44.MT Ekstraksi epithelial downgrowth 700,000 1,050,000 1,750,000
KOMPONEN TARIF
BIAYA TIDAK
BIAYA BAKHP /
LANGSUNG(JAS OBAT
(JASA SARANA,
A PELAYANAN
JASA
(CI)) (Rp)
PRASARANA)
1 2 3 4 5 6 7
Glaukoma
45.MT Iridectomy perifer 700,000 525,000 1,225,000
46.MT Paracentesis 700,000 840,000 1,540,000
47.MT Trabeculectomi 700,000 840,000 1,540,000
48.MT Revisi blab 400,000 525,000 925,000
49.MT Reformasi COA 400,000 525,000 925,000
50.MT Trabeculotomi (pada anak / bayi) 700,000 1,400,000 2,100,000 JASA
PELAYANAN :
Trabeculotomi + trabeculektomi (pada BAKHP
51.MT 700,000 1,540,000 2,240,000 termasuk jasa
anak / bayi) dan obat pelayanan
Vitreo retina menyesuai anestesi (bila
52.MT Injeksi intravitreal 250,000 525,000 kan 775,000 ada), yang
53.MT dengan besarannya
Rekonstruksi bedah mata
tarif dijelaskan
54.MT Blefaroplasty 2 kelopak 700,000 2,940,000 3,640,000
pelayanan pada tarif
55.MT Cryo / cauter pada trichiasis 400,000 840,000 di 1,240,000
tindakan
56.MT Eksisi tumor kecil kelopak 400,000 980,000 Instalasi 1,380,000 anestesi
Farmasi
Ekstirpasi tumor adnexa +
57.MT 700,000 4,900,000 5,600,000
rekonstruksi
58.MT Ektropion 1 kelopak * 400,000 1,610,000 2,010,000
59.MT Entropion 1 kelopak 400,000 1,610,000 2,010,000
60.MT Eviserasi /enukleasi + implan 700,000 2,590,000 3,290,000
61.MT Eviserasi / enukleasi 700,000 1,610,000 2,310,000
62.MT Oklusi punctum lakrimal 120,000 280,000 400,000
63.MT Koreksi simblifaron 700,000 1,540,000 2,240,000
64.MT Probing 400,000 840,000 1,240,000
65.MT Repair ruptur palpebra * 700,000 1,540,000 2,240,000
Repair ruptur palpebra (dengan
66.MT 700,000 2,660,000 3,360,000
rupture canalis lacrimalis)
67.MT Tarsorafi 250,000 910,000 1,160,000
Tumor
68.MT Biopsi tumor orbita 700,000 1,330,000 2,030,000
69.MT Biopsi tumor kelopak 700,000 1,260,000 1,960,000
70.MT Eksenterasi 700,000 2,590,000 3,290,000
71.MT Eksisi tumor adneksa 700,000 2,310,000 3,010,000
72.MT Ekstirpasi tumor orbita 700,000 2,310,000 3,010,000
Pediatric oftalmologi
73.MT Pediatric cataract 700,000 3,000,000 3,700,000
74.MT Hemangioma : injeksi intralesi 400,000 2,030,000 2,430,000
BEDAH UMUM
KOMPONEN TARIF
OBAT
PRASARANA) (Rp)
1 3 4 5 6 7
1. B Aff arch barr 400,000 1,330,000 1,730,000
2. B Aff arch barr dan suspensi maksila 400,000 1,750,000 2,150,000
3. B Amputasi above knee 500,000 2,170,000 2,670,000
4. B Amputasi below knee 500,000 2,170,000 2,670,000
5. B Amputasi jari (phalangs - traumatik) 400,000 910,000 1,310,000
6. B Amputation of digiti single ** 400,000 1,400,000 1,800,000
7. B Anal fistulectomy 500,000 2,030,000 2,530,000
8. B Anal fistulotomy 500,000 2,030,000 2,530,000
9. B Aneurisma a. brachialis (di luar graft) 700,000 2,170,000 2,870,000
10. B Aneurisma a. femoralis (di luar graft) 700,000 2,450,000 3,150,000

11. B 500,000 2,590,000 BAKHP / 3,090,000
Appendicostomy
obat
12. B Arterial pungsi, kanulasi, sectie 500,000 1,190,000 1,690,000
menyesuai
Arteriovenous shunt (AV shunt) kan
13. B 700,000 1,890,000 2,590,000
brakiosefalika dengan
Arteriovenous shunt (AV shunt) tarif
14. B 700,000 1,890,000 2,590,000
radiosefalika pelayanan
15. B AV - shunt (lokal anestesi) 700,000 1,470,000 di Instalasi 2,170,000
16. B Axillary dissection 500,000 2,170,000 Farmasi 2,670,000
17. B Babcock 500,000 2,100,000 2,600,000
18. B Batu saluran kemih * 700,000 1,890,000 2,590,000
Bilateral excision of sctopic breast tissue
19. B 500,000 2,170,000 2,670,000
(mamma aberans)
Bilateral inguinal hernia repair with
20. B graft or prothesis, not otherwise 700,000 2,030,000 2,730,000
specified
Bilateral multipel excision of lesion of
21. B 700,000 2,170,000 2,870,000
breast with narcose
22. B Bilateral ovariectomy 700,000 2,660,000 3,360,000
23. B Bilateral radical mastectomy 700,000 3,500,000 4,200,000
24. B Bilateral repair of direct inguinal hernia 700,000 2,030,000 2,730,000

Bilateral repair of direct inguinal hernia
25. B 700,000 2,030,000 2,730,000
with graft or prosthetis
Bilateral repair of direct femoral hernia
26. B 700,000 2,030,000 2,730,000
with/without graft or prosthetis
Bilateral repair of indirect inguinal

27. B 700,000 2,030,000 2,730,000
hernia
Bilateral repair of indirect inguinal
28. B 700,000 2,030,000 2,730,000
hernia with graft or prosthesis
Bilateral repair of inguinal hernia, not
29. B 700,000 2,030,000 2,730,000
otherwise specified
KOMPONEN TARIF

OBAT
PRASARANA) (Rp)
1 3 4 5 6 7
Bilateral repair of inguinal hernia, one
30. B 700,000 2,030,000 2,730,000
direct and one indirect
Bilateral repair of inguinal hernia, one
31. B direct and one indirect, with graft or 700,000 2,030,000 BAKHP / 2,730,000
prosthesis obat
32. B Bilateral simple mastectomy 700,000 2,310,000 menyesuai 3,010,000
33. B Biopsi pembuluh darah (perifer) * 500,000 980,000 kan 1,480,000
34. B Biopsi perikardium * 500,000 2,520,000 dengan 3,020,000
tarif
36. B Biopsi terbuka diafragma* 500,000 1,680,000 2,180,000
pelayanan
37. B Biopsi terbuka mediastinum* 700,000 2,100,000 di Instalasi 2,800,000
38. B Biopsi terbuka paru * 700,000 2,100,000 Farmasi 2,800,000
39. B Biopsi terbuka pleura * 500,000 2,100,000 2,600,000
41. B Biopsi terbuka tumor dinding thoraks * * 500,000 1,330,000 1,830,000
42. B Biopsi insisional dengan anestesi lokal 400,000 910,000 1,310,000
43. B Biopsi of anus 400,000 910,000 1,310,000

44. B Biopsi of perineal tissue 400,000 910,000 1,310,000
45. B Caecostomy 500,000 2,450,000 2,950,000
46. B Cholecystectomy 500,000 2,590,000 3,090,000
47. B Choledochoplasty 700,000 3,010,000 3,710,000
50. B Closure of anal fistula 500,000 1,610,000 2,110,000
51. B Closure of appendical fistula 500,000 2,100,000 2,600,000
52. B Closure of cholecystotomy 500,000 2,100,000 2,600,000
53. B Closure of fistula of large intestine 500,000 2,100,000 2,600,000
Closure of fistula of small intestine,
54. B 500,000 2,100,000 2,600,000
exept duodenum
55. B Closure of intestinal stoma 500,000 2,100,000 2,600,000
56. B Closure of laceration of liver 500,000 2,870,000 3,370,000
57. B Colostomy, not otherwise specified 500,000 2,170,000 2,670,000
58. B Combustio (luka bakar) * 500,000 1,540,000 2,040,000
Common duct exploration for removal of
59. B 700,000 2,730,000 3,430,000
calculus
60. B Compartement excision 500,000 2,730,000 3,230,000
61. B Complete glossectomy 700,000 3,430,000 4,130,000
62. B Complete thyroidectomy 500,000 2,590,000 3,090,000
63. B Control of hemorrhage of anus 500,000 1,610,000 2,110,000
64. B Debridement mediastinum (sternotomi) * 700,000 2,170,000 2,870,000
65. B Debridement - nekrotomi luka gangren 500,000 1,190,000 1,690,000
66. B Deseksi submandibula 500,000 2,590,000 3,090,000

67. B Disartikulasi sendi extremitas 500,000 1,610,000 2,110,000
Diseksi leher radikal / radikal neck
68. B 500,000 2,660,000 3,160,000
dissection *
69. B Dislokasi bahu 500,000 980,000 1,480,000
70. B Drainage of appendical abscess 500,000 2,100,000 2,600,000
KOMPONEN TARIF

OBAT
PRASARANA) (Rp)
1 3 4 5 6 7
71. B Drainage of panreatic cyst by catheter 500,000 2,450,000 2,950,000
72. B Eksisi biopsi tumor pembuluh darah 500,000 1,820,000 2,320,000

73. B Eksisi glandula submandibula 500,000 2,170,000 2,670,000
74. B Eksisi higroma leher * 500,000 2,240,000 2,740,000
75. B Eksisi kista tiroglosus 500,000 2,170,000 2,670,000
BAKHP /
Eksisi luas tumor ganas bibir dengan obat
76. B 500,000 2,450,000 menyesuai 2,950,000
rekonstruksi flap lokal
kan
Eksisi luas tumor ganas dengan dengan
77. B 700,000 3,010,000 3,710,000
rekonstruksi flap jauh tarif
pelayanan
Eksisi luas tumor ganas kulit tanpa
78. B 500,000 2,170,000 di Instalasi 2,670,000
rekonstruksi
Farmasi
Eksisi luas tumor ganas rongga mulut
79. B 500,000 3,010,000 3,510,000
dengan rekonstruksi flap lokal
81. B Eksisi parsial + marsupialisasi ranula 500,000 1,890,000 2,390,000
82. B Eksisi pseudoaneurisma 700,000 2,170,000 2,870,000

83. B Eksisi tumor dinding dada * 500,000 1,680,000 2,180,000
Eksisi tumao ganas kulit dengan flap

84. B 700,000 2,450,000 3,150,000
lokal atau graft kulit
85. B Eksisi tumor jinak dengan anestesi lokal 400,000 840,000 1,240,000
86. B Eksisi tumor pembuluh darah perifer ** 500,000 1,680,000 2,180,000

Eksisi tumor pembuluh darah perifer
87. B 500,000 1,680,000 2,180,000
(hemangioma)**
88. B Ekskokleasi epulis 400,000 1,470,000 1,870,000
89. B Ekskokleasi kista follikuler 500,000 1,750,000 2,250,000
90. B Ekskokleasi kista radikuler 500,000 1,750,000 2,250,000
Eksplorasi vaskuler (trauma / non
91. B 700,000 2,450,000 3,150,000
trauma)
Ekstirpasi / eksisi tumor jinak jaringan
92. B 400,000 1,330,000 1,730,000
lunak ukuran <2 cm **
93. B Ekstirpasi kista dermoid * 400,000 980,000 1,380,000
Ekstrksi corpus alienum di regio thoraks
94. B 500,000 2,100,000 2,600,000
*
96. B Embolektomi (di luar alat) 700,000 1,960,000 2,660,000
97. B Embolektomi / trombektomi aorta 700,000 2,800,000 3,500,000
Embolektomi / trombektomi pembuluh

98. B 700,000 1,680,000 2,380,000
darah arteri ekstremitas bawah *
99. B 700,000 2,100,000 2,800,000
darah arteri abdominal *
KOMPONEN TARIF

OBAT
PRASARANA) (Rp)
1 3 4 5 6 7

100. B 700,000 1,680,000 2,380,000
darah ekstremitas atas (diluar alat) *

101. B 700,000 1,680,000 2,380,000
darah ekstremitas bawah (diluar alat) *
Embolektomi / trombektomi pembuluh BAKHP /
102. B darah regio servikal (karotis, jugular) 700,000 1,680,000 obat 2,380,000
(diluar alat) * menyesuai
105. B Evakuasi hematom (pasca pungsi) 500,000 910,000 kan 1,410,000
Evakuasi hematom di ekstremitas (pasca dengan
106. B 500,000 1,330,000 tarif 1,830,000
pungsi HD / traumatik)
107. B Excision of ectopic breast tissue 500,000 1,750,000 pelayanan 2,250,000
di Instalasi
108. B Excision of hemorrhoids 500,000 1,610,000 2,110,000
Farmasi
109. B Excision of lesion of breast with narcose 500,000 1,960,000 2,460,000
110. B Excision of other bile duct 500,000 3,010,000 3,510,000

111. B Excision of perianal skin tags 500,000 1,400,000 1,900,000
112. B Excision of thyroglossal duct or tract 500,000 2,170,000 2,670,000
113. B Exploration of common duct 700,000 2,730,000 3,430,000
114. B Exploratory laparotomy 500,000 2,590,000 3,090,000
115. B Exteriorization of large intestine 500,000 2,450,000 2,950,000
116. B Exteriorization of small intestine 500,000 2,450,000 2,950,000
117. B Fasciotomy * 500,000 1,680,000 2,180,000
131. B Free skin graft 700,000 1,820,000 2,520,000
132. B Full-thickness skin graft to hand 700,000 1,820,000 2,520,000
133. B Full-thickness skin graft to other site * 700,000 1,680,000 2,380,000
134. B Gastrostomi * 500,000 1,330,000 1,830,000

135. B Groin dissection 500,000 2,450,000 2,950,000
136. B Hemiglosektomi 500,000 2,450,000 2,950,000
137. B Hidrokel testis / funikuli ** 500,000 1,680,000 2,180,000
138. B Hipertropi prostat benigna (BPH) * 500,000 1,890,000 2,390,000
139. B Ileostomy, not otherwise specified * 500,000 1,960,000 2,460,000
140. B Incision of perianal abscess 500,000 1,050,000 1,550,000
141. B Incisional hernia repair 500,000 2,170,000 2,670,000
142. B Incisional hernia repair with prothesis 700,000 2,170,000 2,870,000

Insertion of synthetic implant in fascial
143. B 500,000 2,450,000 2,950,000
bone
144. B Insisi abses dengan anestesi lokal 400,000 910,000 1,310,000
145. B Insisi flegmon dasar mulut 500,000 2,030,000 2,530,000
KOMPONEN TARIF

OBAT
PRASARANA) (Rp)
1 3 4 5 6 7
146. B Internal drainage of pancreatic cyst 500,000 2,450,000 2,950,000
Intra-abdominal manipulation of
150. B 500,000 2,590,000 3,090,000
intestine, not otherwise specified
Intra-abdominal manipulation of large BAKHP /
151. B 500,000 2,590,000 obat 3,090,000
intestine
Intra-abdominal manipulation of small menyesuai
152. B 500,000 2,590,000 kan 3,090,000
intestine
153. B Labioshisis * 500,000 1,330,000 dengan 1,830,000
tarif
160. B Large-to-large intestinal anastomosis 500,000 2,660,000 3,160,000
pelayanan
161. B Laringectomi * 500,000 2,940,000 di Instalasi 3,440,000
162. B Laringectomi dengan diseksi leher* 500,000 2,940,000 Farmasi 3,440,000
163. B Left hemicolectomy 500,000 2,730,000 3,230,000
164. B Left lateral anal sphincterotomy 500,000 2,170,000 2,670,000
165. B Ligasi vaskuler ekstremitas 500,000 1,050,000 1,550,000
166. B Ligation of hemorrhoids 500,000 1,610,000 2,110,000
Lobektomi parsial (reseksi paru
167. B 500,000 2,940,000 3,440,000
segmental) *
168. B Local excision of lesion of breast 500,000 1,400,000 1,900,000
169. B Local excision of rectal lesion or tissue 500,000 1,470,000 1,970,000
170. B Maksilektomi total + rekonstruksi * 500,000 2,660,000 3,160,000
Modifikasi RND / functional neck

172. B 500,000 3,430,000 3,930,000
dissection
Multipel excision of lesion of breast with
173. B 500,000 2,240,000 2,740,000
narcose
174. B Muscle flap graft to breast 700,000 2,730,000 3,430,000
Muscle flap graft to breast (TRAM flap /
175. B 700,000 2,730,000 3,430,000
LD flap)
176. B Mutilasi digiti ekstremitas (multiple) 500,000 1,960,000 2,460,000
177. B Open biopsi of breast 500,000 1,890,000 2,390,000
178. B Open biopsi of gallblader or bile duct 500,000 2,170,000 2,670,000
179. B Open biopsi of liver 500,000 2,170,000 2,670,000
180. B Open biopsi of pancreas 500,000 2,170,000 2,670,000
181. B Open biopsi of rectum 500,000 1,330,000 1,830,000
182. B Open biopsi of salivary gland or duct 500,000 1,750,000 2,250,000
187. B Operasi commando 500,000 3,570,000 4,070,000
188. B Osteotomi eksisi tulang maksilofasial 500,000 2,310,000 2,810,000
189. B Other appendectomy (elective) * 500,000 1,610,000 2,110,000

190. B Other bilateral femoral hernioraphy 500,000 2,030,000 2,530,000
191. B Other destruction of lesion of liver 500,000 2,870,000 3,370,000
KOMPONEN TARIF

OBAT
PRASARANA) (Rp)
1 3 4 5 6 7
Other diagnostic procedures of
192. B 500,000 1,470,000 1,970,000
abdominal region
193. B Other excision of perianal tissue 500,000 1,190,000 1,690,000
194. B Other hernia repair 500,000 1,960,000 2,460,000
195. B Other incidental appendectomy * 500,000 1,610,000 2,110,000
196. B Other incision of anus 500,000 1,470,000 1,970,000
Other incision of skin and subcutaneus
197. B 500,000 1,330,000 1,830,000
tissue
198. B Other laparotomy 500,000 2,870,000 3,370,000
Other local excision or destruction of
199. B lesion or tissue of skin and subcutaneus 500,000 1,330,000 BAKHP / 1,830,000
tissue obat
200. B Other lysis of peritoneal adhesions 500,000 2,030,000 menyesuai 2,530,000
201. B Other operations on anus 500,000 1,470,000 kan 1,970,000
dengan
202. B Other operations on intestines 500,000 2,590,000 3,090,000
tarif
203. B Other operations on pancreas 500,000 3,430,000 pelayanan 3,930,000
Other operations on the breast / di Instalasi
204. B 500,000 3,010,000 3,510,000
reconstruction of the breast Farmasi
205. B Other operations on trachea 500,000 1,750,000 2,250,000
206. B Other pancreototomy 500,000 3,570,000 4,070,000
207. B Other partial excision of large intestine 500,000 2,730,000 3,230,000
208. B Other partial thyroidectomy 500,000 2,590,000 3,090,000

209. B Other procedures on hemorrhoids 500,000 2,030,000 2,530,000
210. B Other reconstruction of other facial bone 500,000 2,730,000 3,230,000
211. B Other reconstruction of mandible 500,000 2,730,000 3,230,000

Other repair and plastic operation of
212. B 500,000 2,730,000 3,230,000
tongue
213. B Other repair of abdominal wall 500,000 1,750,000 2,250,000
214. B Other repair of anal sphincter 500,000 1,750,000 2,250,000
215. B Other repair of intestine 500,000 2,450,000 2,950,000
216. B Other repair of mesentery 500,000 2,450,000 2,950,000
217. B Other skin graft to hand 500,000 1,400,000 1,900,000
218. B Other skin graft to other site 500,000 1,750,000 2,250,000
Other small-to-large intestinal
219. B 500,000 2,730,000 3,230,000
anastomosis
220. B Other suture of abdominal wall 500,000 2,450,000 2,950,000
221. B Other umbilical herniorraphy * 500,000 2,100,000 2,600,000
222. B Other unilateral femoral herniorrhapy 500,000 1,960,000 2,460,000
223. B Palatoshisis ** 500,000 1,680,000 2,180,000

224. B Parathyroidectomy subtotal 500,000 3,150,000 3,650,000
225. B Parathyroidectomy total 500,000 3,150,000 3,650,000
226. B Paratidektomi superfisial * 500,000 1,960,000 2,460,000
227. B Paratidektomi total 500,000 3,500,000 4,000,000
228. B Partial gastrectomy 500,000 3,570,000 4,070,000
KOMPONEN TARIF

OBAT
PRASARANA) (Rp)
1 3 4 5 6 7
229. B Partial glossectomy 500,000 2,450,000 2,950,000
Partial mandibulectomy
231. B 500,000 3,150,000 3,650,000
hemimandibulectomy
232. B Partial splenectomy 500,000 2,870,000 3,370,000
Pasang double lumen hemodyalisis (HD)
233. B 500,000 1,610,000 2,110,000
diluar alat
Pasang implantable central venous
234. B 500,000 1,330,000 1,830,000
access (diluar alat : port-a-cath, celsite) *
Pasang thoraks drain / WSD ( di luar
235. B 700,000 1,400,000 2,100,000
alat ) *
Pedicle or flaps graft, not otherwise
236. B 500,000 2,730,000 3,230,000
specified
Pelepasan plat dan skrup maksilofasial BAKHP /
237. B 500,000 1,750,000 2,250,000
3 tempat atau lebih obat
Pelepasan plat dan skrup tulang menyesuai
238. B 500,000 1,750,000 2,250,000
maksilofasial 1 - 2 tempat kan
Pemasangan central venous catheter dengan
239. B 500,000 840,000 1,340,000
(CVC) (di luar alat) tarif
Pemasangan interdental writing / arch pelayanan
240. B 500,000 1,610,000 2,110,000
bar di Instalasi
Pemasangan peritoneal dialysis (PD) Farmasi
241. B 500,000 1,610,000 2,110,000
catheter (diluar alat)
242. B Pembedahan telangiectasis 500,000 2,590,000 3,090,000
243. B Pembuatan thoracic window 500,000 2,170,000 2,670,000
244. B Pericardiocentesis * 700,000 1,470,000 2,170,000
245. B Perikardiektomi * 700,000 2,380,000 3,080,000
246. B Perikardiotomi / pericardial window * 700,000 2,100,000 2,800,000
247. B Permanent colostomy 500,000 2,450,000 2,950,000

248. B Permanent ileostomy 500,000 2,450,000 2,950,000
249. B Pionephrosis 500,000 2,590,000 3,090,000
250. B Pleural window (eloeser flap) * 500,000 1,680,000 2,180,000
251. B Pleurektomi * 500,000 2,800,000 3,300,000
252. B Pleurodesis (pleurosklerosis) * 500,000 840,000 1,340,000
253. B Plikasi bulae / bleb emfisematous 500,000 2,170,000 2,670,000
254. B Plikasi diafragma * 500,000 2,660,000 3,160,000
255. B Pneumonectomy * 500,000 2,940,000 3,440,000
Prosedur sistrunk kista duktus
256. B 500,000 2,170,000 2,670,000
iroglosus
257. B Pulmonary decortication * 500,000 2,380,000 2,880,000
258. B Pungsi hematom / seroma 500,000 910,000 1,410,000
259. B Radical excision of skin lesion 500,000 2,170,000 2,670,000
Reclosure post operative disruption of
260. B 500,000 2,030,000 2,530,000
abdominal wall
261. B Redo torakotomi * 500,000 2,660,000 3,160,000
262. B Reduction of anal prolapse 500,000 2,170,000 2,670,000
Rekonstruksi arteri ekstremitan dengan

263. B 700,000 3,570,000 4,270,000
bypass graft synthetic (diluar protesa)
265. B Reonstruksi menggunakan flap bebas 700,000 3,570,000 4,270,000

KOMPONEN TARIF

OBAT
PRASARANA) (Rp)
1 3 4 5 6 7
Rekonstruksi vaskuler ekstremitas
267. B inferior (arteri femoralis dan poplitea) 700,000 3,010,000 3,710,000
(diluar graft)
Rekonstruksi vaskuler ekstremitas
268. B superior (arteri brakhialis, radialisn dan 700,000 3,010,000 3,710,000
ulnaris) (diluar graft)
269. B Release kontraktur mandibula 500,000 1,820,000 2,320,000
270. B Release tong tie * 500,000 1,400,000 1,900,000
271. B Release tortikolis 500,000 2,450,000 2,950,000
Removal of foreign body from retro-
272. B 500,000 2,450,000 2,950,000
peritoneal cavity BAKHP /
Removal of foreign body from peritoneal obat
273. B 500,000 2,450,000 2,950,000
cavity menyesuai
274. B Reopening of recent laparotomy site 500,000 2,450,000 kan 2,950,000
Repair aneurisma aorta abdominalis dengan
275. B 700,000 3,500,000 4,200,000
(diluar protesa) * tarif
Repair arteri poplitea dan femoralis pelayanan
276. B 700,000 2,870,000 3,570,000
(diluar graft) di Instalasi
277. B Repair laserasi diafragma * 500,000 2,100,000 Farmasi 2,600,000
Repair of diaphragmatic hernia,
278. B 500,000 2,450,000 2,950,000
abdominal approach
279. B Repair of direct inguinal hernia 500,000 1,960,000 2,460,000
Repair of direct inguinal hernia with
280. B 500,000 1,960,000 2,460,000
graft or prothesis
281. B Repair of gastroschisis 500,000 3,290,000 3,790,000
282. B Repair of indirect inguinal hernia 500,000 1,960,000 2,460,000
Repair of indirect inguinal hernia with
283. B 500,000 1,960,000 2,460,000
graft or prothesis
284. B Repair of laceration of gallbladder 500,000 2,870,000 3,370,000
285. B Repair of other bile duct 500,000 3,430,000 3,930,000
Repair of other hernia of anterior
286. B 500,000 1,750,000 2,250,000
abdominal wall
Repair of other hernia of anterior
287. B 500,000 2,170,000 2,670,000
abdominal wall with prothesis
Repair of umbilical hernia with prothesis
288. B 700,000 1,680,000 2,380,000
*
Repair pembuluh darah regio servikal
289. B 700,000 2,800,000 3,500,000
(karotis jugular) *
Reposisi dislokasi sendi rahang dengan
290. B 500,000 1,540,000 2,040,000
pembiusan (TMJ) *
291. B Reposisi dislokasi TMJ tanpa pembiusan 500,000 1,050,000 1,550,000
293. B Reposisi tertutup fraktur nasal 500,000 1,190,000 1,690,000

294. B Resection of transverse colon 500,000 2,730,000 3,230,000
299. B Revisi arteriovenous shunt * 700,000 1,680,000 2,380,000
KOMPONEN TARIF

OBAT
PRASARANA) (Rp)
1 3 4 5 6 7
Revisi thoraks drain / water sealed
300. B 500,000 1,470,000 1,970,000
drainage (WSD) (diluar alat)
Revision of anastomosis of large
301. B 500,000 2,450,000 2,950,000
intestine
Revision of anastomosis of small
302. B 500,000 2,450,000 2,950,000
intestine
303. B Revision of stoma of large intestine 500,000 1,750,000 2,250,000
304. B Revision of stoma of small intestine 500,000 1,750,000 2,250,000
305. B Revision of tracheostomy 500,000 1,610,000 BAKHP / 2,110,000
306. B Right hemicolectomy 500,000 2,730,000 obat 3,230,000
menyesuai
307. B Rupture buli-buli * 500,000 2,100,000 2,600,000
kan
308. B Rupture tendon achiles 500,000 2,170,000 dengan 2,670,000
Scleroterapi dan / atau ligasi tarif
309. B 500,000 1,470,000 1,970,000
hemangioma pelayanan
310. B Sigmoidectomy 500,000 2,730,000 di Instalasi 3,230,000
311. B Simple suture of common bile duct 500,000 2,870,000 Farmasi 3,370,000
312. B Sirkumsisi *** 500,000 770,000 1,270,000
Skleroterapi vena (varises, hemangioma)
313. B 500,000 840,000 1,340,000
*
314. B Small-to-small intestinal anastomosis 500,000 2,730,000 3,230,000
315. B Split-thicness graft to breast 700,000 2,310,000 3,010,000

316. B Stripping varises ekstremitas inferior 700,000 2,170,000 2,870,000
317. B Subtotal mastectomy 500,000 2,870,000 3,370,000
318.B Suture of laceration of anus 500,000 2,030,000 2,530,000
319. B Suture of laceration of large intestine 500,000 2,170,000 2,670,000

Suture of laceration of small intestine,
320. B 500,000 2,170,000 2,670,000
except duodenum
321. B Suture of peritoneum 500,000 2,450,000 2,950,000
322. B Temporary colostomy 500,000 2,170,000 2,670,000
323. B Temporary ileostomy * 500,000 2,380,000 2,880,000
325. B Thoracocentesis * 500,000 1,470,000 1,970,000
Tiroidektomi subtotal / total nodul tiroid
327. B 500,000 1,680,000 2,180,000
**
328. B Tiroidektomi total dengan berry picking 500,000 3,150,000 3,650,000
Tiroidektomi total dengan diseksi leher

329. B 500,000 3,150,000 3,650,000
fungsional
330. B Torakotomi / strenotomi eksplorasi * 500,000 2,380,000 2,880,000
331. B Torsio testis ** 500,000 2,240,000 2,740,000
332. B Total gastrectomy 700,000 4,200,000 4,900,000
333. B Total splenectomy * 700,000 2,380,000 3,080,000
KOMPONEN TARIF
OBAT
PRASARANA) (Rp)
1 3 4 5 6 7
Trakeostomi dengan penyulit tumor
334. B 700,000 1,960,000 2,660,000
pada akses trakea ***
335. B Trakeostomi temporary ** 700,000 980,000 1,680,000

Tumor jinak kulit dan tumor non
336. B 500,000 840,000 1,340,000
neoplastik kulit *
BAKHP /
Unilateral excision of ectopic breast
337. B 500,000 1,890,000 obat 2,390,000
tissue (mamma aberans)
menyesuai
338. B Unilateral radical mastectomy 500,000 2,870,000 kan 3,370,000
dengan
Unilateral repar of femoral / inguinal
339. B 500,000 1,960,000 tarif 2,460,000
herna with / without graft or prosthesis
pelayanan
340. B Unilateral simple mastectomy 500,000 2,030,000 di Instalasi 2,530,000
341. B Unilateral thyroid lobectomy 500,000 2,590,000 Farmasi 3,090,000
Vascular shunting (splenorenal shunt,
342. B 700,000 4,200,000 4,900,000
de palma shunt)
343. B Vena punctie, kanulasi, sectie 500,000 840,000 1,340,000
344. B Whipple procedure 700,000 4,200,000 4,900,000
345. B Wide excision of soft tissue tumor 500,000 2,100,000 2,600,000
BEDAH SARAF
KOMPONEN TARIF
BIAYA TIDAK
BIAYA BAKHP /
LANGSUNG(JAS OBAT
(JASA SARANA,
A PELAYANAN
JASA
(CI)) (Rp)
PRASARANA)
1 2 3 4 5 6
Kraniotomi / trepanasi konvensional
Neoplasma / proses desak ruang
1.BS lama operasi lebih dari 4 jam 700,000 7,070,000 7,770,000
2.BS lama operasi kurang dari 4 jam 500,000 5,950,000 6,450,000
3.BS Koreksi likworhoe 700,000 3,920,000 4,620,000
4.BS Penyakit vaskuler 700,000 7,210,000 7,910,000
5.BS Epidural / subdural hematom 700,000 3,780,000 4,480,000
Kraniotomi / trepanasi bedah mikro
Neoplasma basis kranium BAKHP /
obat
menyesuai
7.BS lama operasi kurang dari 4 jam 500,000 8,470,000 kan 8,970,000
AVM / Aneurisma dengan
8.BS lama operasi lebih dari 4 jam tarif -
pelayanan
9.BS lama operasi kurang dari 4 jam -
di Instalasi
10.BS Transphenoidal approach Farmasi -
Operasi Endoskopi
Kranioplasti
14.BS lama operasi
Koreksi kurang
Impresi dariKomplikata
Fraktur 4 jam Disertai 500,000 2,380,000 2,880,000
Laserasi Cerebri
17.BS kranial anterior / posterior 700,000 2,660,000 3,360,000
18.BS spinal (spina bifida) 700,000 2,800,000 3,500,000
Fusi Korpus Vertebare
Approach
anterior cervical anterior
corpectomy + fusion (ACCF)
19.BS *anterior cervical discectomy + fusion (ACDF) 700,000 5,810,000 6,510,000
* 700,000 5,810,000 6,510,000
Laminektomi
Laminektomi kompleks
laminektomi dekompresikasus
20.BS spondilolitesis dan stabilisasi * 700,000 5,810,000 6,510,000
Laminektomi sederhana
laminektomi (1 level) pada simple spine
21. BS stenosis * 700,000 5,810,000 6,510,000
laminektomi decompresi HNP with
22.BS stabilization * 700,000 5,810,000 6,510,000
Tumor spinal
23.BS daerah torakolumbal 700,000 4,690,000 5,390,000
Prosedur lain
24.BS biposi vertebra (1 level) 700,000 2,940,000 3,640,000
25.BS debridement and anterior fusion in TB spine 700,000 5,810,000 6,510,000
open reduction and stabilization of spinal
26.BS fracture 700,000 5,810,000 6,510,000
27.BS removal of implants (plate, nail, screw) 700,000 4,690,000 5,390,000
Neuroplasti/anastomosis dan eksplorasi
Konvensional
28.BS ventriculoperitonium (VP-shunt) 700,000 2,380,000 3,080,000
Koreksi impresi fraktur sederhana
KOMPONEN TARIF
BIAYA TIDAK
BIAYA BAKHP /
LANGSUNG(JAS OBAT
(JASA SARANA,
A PELAYANAN
JASA
(CI)) (Rp)
PRASARANA)
1 2 3 4 5 6
31.BS pemasangan fiksasi interna 500,000 4,060,000 4,560,000
BAKHP /
Ektirpasi tumor
obat
32.BS ekstirpasi kista jinak kranium 700,000 2,030,000 menyesuai 2,730,000
33.BS ekatirpasi eksostose tulang 700,000 2,030,000 kan 2,730,000
Ventrikulostomi dengan
tarif
34.BS continuous ventricular drainage 700,000 2,030,000 2,730,000
pelayanan
35.BS pemasangan traksi cervical 700,000 1,610,000 di Instalasi 2,310,000
36.BS pungsi cairan otak 700,000 1,330,000 Farmasi 2,030,000
THT
KOMPONEN TARIF
BIAYA TIDAK
BIAYA
LANGSUNG(JAS
(JASA SARANA, BAKHP
A PELAYANAN
JASA
(CI)) (Rp)
PRASARANA)
1 3 4 5 6 7
Neurootologi
1.THT Audiometri nada murni 24,000 129,500 153,500
2.THT Test keseimbangan dengan frezels 24,000 175,000 199,000
3.THT Tes keseimbangan sederhana 24,000 105,000 129,000
Otologi
4.THT Irigasi liang telinga 16,000 105,000 121,000
5.THT Ekstraksi benda asing telinga 16,000 105,000 121,000
6.THT BAKHP
Ear toilet 16,000 87,500 103,500
menyesuaik
7.THT Ambil bahan kultur 16,000 87,500 103,500
an dengan
8.THT Benda asing dengan penyulit 16,000 87,500 tarif 103,500
9.THT Kaustik jaringan granulasi 16,000 87,500 pelayanan di 103,500
10.THT Serumen dengan penyulit Instalasi
16,000 122,500 138,500
Farmasi
11.THT Ekstraksi kolesteatom eksterna 16,000 175,000 191,000
Rhinologi
12.THT Pasang tampon anterior 25,000 70,000 95,000
13.THT Pasang tampon posterior 25,000 105,000 130,000
14.THT Angkat tampon anterior 25,000 70,000 95,000
15.THT Angkat tampon posterior 25,000 122,500 147,500
16.THT Ekstraksi benda asing hidung 16,000 87,500 103,500
17.THT Nasoendoskopi 16,000 140,000 156,000
18.THT Nasoendoskopi dengan tindakan 25,000 280,000 305,000
19.THT Sinuskopi / sinoskopi 16,000 157,500 173,500
20.THT Sinuskopi / sinoskopi dengan tindakan
16,000 175,000 191,000
21.THT Penatalaksanaan epistaksis 25,000 140,000 165,000
22.THT Ekstraksi polip 70,000 175,000 245,000
23.THT Insisi abses / hematoma septum 70,000 140,000 210,000
Laring - Faring
24.THT Telelaringoskopi rigid/Nasoertoscops 16,000 175,000 191,000
25.THT Insisi abses peritonsil 70,000 420,000 490,000
26.THT Insisi abses submandibula 70,000 420,000 490,000
27.THT Biopsi tumor oval cavity
LF/nasoendofaringitis +kista 25,000 420,000 445,000
28.THT Biopsi tumor hipofaring LF 25,000 455,000 480,000
29.THT Pasang NGT 25,000 140,000 165,000
30.THT Ganti verban
laringektomi/Nasolaringoskopi +kultur 25,000 157,500 182,500
31.THT Ganti cuci kanul 25,000 157,500 182,500
32.THT Dekanulasi/Gastritis kanul 50,000 350,000 400,000
33.THT Nasolaringoskopi 16,000 210,000 226,000
Plastik Rekonstruksi
34.THT Pseudokista THT 70,000 420,000 490,000
35.THT Dokumentasi dan tata laksana THT/
nasoendoskop 16,000 52,500 68,500
36.THT Reposisi hidung THT/gastritis kanul 50,000 420,000 470,000
37.THT Ekstirpasi tumor jinak THT /
nasoendoskop
16,000 420,000 436,000
38.THT Inj kenacort THT 50,000 140,000 190,000
39.THT Insisi abses plastik THT 50,000 420,000 470,000
40.THT Revisi jaringan parut THT 16,000 420,000 436,000
41.THT Angkat jahitan plastik THT 16,000 122,500 138,500
42.THT Wound toilet THT 122,500 122,500
KOMPONEN TARIF
BIAYA TIDAK
BIAYA
LANGSUNG(JAS
(JASA SARANA, BAKHP
A PELAYANAN
JASA
(CI)) (Rp)
PRASARANA)
1 3 4 5 6 7
Alergi
43.THT Tes alergi : skin prik test 25,000 245,000 270,000
Onkologi
44.THT Nasoendoskopi hidung rigid 16,000 140,000 156,000
45.THT Biopsi tumor hidung onko 70,000 420,000 BAKHP 490,000
46.THT Biopsi sinus maksila onko 70,000 420,000 menyesuaik 490,000
47.THT Biopsi lidah palatum onko an dengan
70,000 420,000 490,000
tarif
48.THT Biopsi hipofaring onko 70,000 420,000 490,000
pelayanan di
49.THT Biopsi nasofaring rigid onko 70,000 420,000 Instalasi 490,000
50.THT Ekstirpasi tumor jinak 70,000 420,000 Farmasi 490,000
51.THT Tampon hidung anterior onko 70,000 140,000 210,000
52.THT Tampon hidung posterior 70,000 140,000 210,000
53.THT Angkat tampon anterior 70,000 140,000 210,000
54.THT Angkat tampon sinus 70,000 140,000 210,000
55.THT Ganti provox 50,000 245,000 295,000
56.THT Ambil sediaan spes kultur 50,000 140,000 190,000
57.THT Wound toilet 50,000 105,000 155,000
58.THT Pain manajement 50,000 140,000 190,000
59.THT Debridement 16,000 140,000 156,000
60.THT Pasang NGT 25,000 140,000 165,000
61.THT Ear toilet 25,000 140,000 165,000
62.THT Timpano high frekuensi 25,000 140,000 165,000
63.THT Biopsi endoskopi 70,000 490,000 560,000
64.THT Transnasal esophagoskopi 70,000 665,000 735,000
Operasi
65.THT Turbinoplasty 500,000 1,260,000 1,760,000
66.THT Tonsilectomy With Adenoidectomy 500,000 3,211,500 3,711,500
Laring - Faring
67.THT Laringoskopi diagnostik 400,000 840,000 1,240,000
68.THT Eksplorasi abses submandibula 500,000 385,000 885,000
69.THT Eksplorasi abses parafaring 500,000 1,330,000 1,830,000
70.THT Eksplorasi abses multipel 500,000 1,610,000 2,110,000
71.THT Trakeostomi * 400,000 980,000 1,380,000
72.THT Trakeostomi dengan penyulit 500,000 1,960,000 2,460,000
73.THT Pemasangan T - tube 500,000 2,030,000 2,530,000
Rhinologi
74.THT Ekstraksi benda asing (narkosis) 400,000 1,260,000 1,660,000
75.THT Konkotomi / konkoplasti 400,000 1,260,000 1,660,000
76.THT Septum reseksi / SMR 400,000 1,260,000 1,660,000
77.THT Septoplasti 400,000 1,330,000 1,730,000
78.THT Caldwell - luc 400,000 1,330,000 1,730,000
79.THT Irigasi sinus / DAWO 500,000 910,000 1,410,000
80.THT Sinuskopi / sinoskopi (narkosis) 500,000 1,260,000 1,760,000
81.THT Sinuskopi / sinoskopi dengan tindakan
500,000 1,330,000 1,830,000
82.THT Nasoendoskopi dengan tindakan 500,000 1,330,000 1,830,000
83.THT BSEF/FESS 1 : mini 500,000 1,680,000 2,180,000
Plastik Rekonstruksi
84.THT Reseksi septum THT 500,000 1,260,000 1,760,000
85.THT Pembukaan lubang hidung THT 500,000 1,260,000 1,760,000
86.THT Revisi parut THT 500,000 1,260,000 1,760,000
87.THT Rhinoplasty THT * 500,000 2,800,000 3,300,000
88.THT Ekstirpasi preaurikuler fistel THT 400,000 1,750,000 2,150,000
KOMPONEN TARIF
BIAYA TIDAK
BIAYA
LANGSUNG(JAS
(JASA SARANA, BAKHP
A PELAYANAN
JASA
(CI)) (Rp)
PRASARANA)
1 3 4 5 6 7
89.THT Kanaloplasty / kanalomeatoplasty 500,000 2,100,000 2,600,000
90.THT Miringoplasty 500,000 2,380,000 2,880,000
91.THT Mastoidektomi sederhana 500,000 2,310,000 2,810,000
92.THT Timpanoplasty 500,000 3,220,000 3,720,000
93.THT Pemasangan grommet 400,000 1,680,000 2,080,000
94.THT Belloque tampon dengan narkose 100,000 1,260,000 1,360,000
95.THT Ekstirpasi tumor jinak sinonasal, oral
cavity 70,000 2,590,000 2,660,000
RADIOLOGI
KOMPONEN TARIF
BIAYA TIDAK BIAYA
LANGSUNG LANGSUNG(JA BAKHP /
NO JENIS PELAYANAN JUMLAH
(JASA SA OBAT
SARANA, JASA PELAYANAN
1 2 3 4 5 6
Pemeriksaan radiologi mata untuk deteksi
1.R 55,000 52,500 107,500
benda asing
Pemeriksaan radiologi mandibula sebagian,
2.R 60,000 52,500 112,500
kurang dari empat proyeksi
Pemeriksaan radiologi mandibula lengkap,

3.R 60,000 70,000 130,000
minimal empat proyeksi
Pemeriksaan radiologi mastoid, kurang dari tiga

4.R 73,000 52,500 BAKHP dan 125,500
proyeksi
Pemeriksaan radiologi tulang wajah, kurang obat
5.R 55,000 52,500 menyesuaika 107,500
dari tiga proyeksi
n dengan
Pemeriksaan radiologi tulang wajah, lengkap, tarif
6.R 60,000 70,000 130,000
minimal dari tiga proyeksi pelayanan di
Pemeriksaan radiologi tulang nasal, lengkap, Instalasi
7.R 55,000 70,000 Farmasi 125,000
minimal tiga proyeksi
Pemeriksaan radiologi orbita, lengkap, minimal

8.R 60,000 70,000 130,000
empat proyeksi
Pemeriksaan radiologi,sinus, paranasal, kurang

9.R 60,000 52,500 112,500
dari tiga proyeksi
Pemeriksaan radiologi,sinus, paranasal,

10.R 60,000 70,000 130,000
lengkap, minimal tiga proyeksi
11.R Pemeriksaan radiologi, sella tursika 50,000 52,500 102,500
12.R Pemeriksaan radiologi, gigi, satu proyeksi 44,000 52,500 96,500

Pemeriksaan radiologi, sendi
13.R temporomandibula, buka dan tutup mulut, 85,000 52,500 137,500
unilateral
Pemeriksaan radiologi, sendi
14.R temporomandibula, buka dan tutup mulut, 85,000 70,000 155,000
bilateral
15.R Pemeriksaan radiologi, leher, jaringan lunak 78,000 52,500 130,500
Pemeriksaan radiologi, thorax, satu proyeksi,

16.R 50,000 70,000 120,000
frontal
Pemeriksaan radiologi, thorax, dua proyeksi,
17.R frontal dan lateral, dengan prosedur top 55,000 70,000 125,000
lordotik
Pemeriksaan radiologi, thorax, dua proyeksi,
18.R 55,000 70,000 125,000
frontal dan lateral, dengan proyeksi oblik
Pemeriksaan radiologi, iga, bilateral, tiga
19.R 55,000 52,500 107,500
proyeksi
Pemeriksaan radiologi, iga, bilateral, tiga
20.R 55,000 52,500 107,500
proyeksi
Pemeriksaan radiologi, sternum, minimal dua
21.R 52,500 52,500
proyeksi
Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, satu
22.R 52,500 52,500
proyeksi, level tertentu
Pemeriksaan radiologi, tulang belakang,
23.R 78,000 70,000 148,000
servikal, dua atau tiga proyeksi

24.R 78,000 70,000 148,000
servikal, minimal empat proyeksi
25.R servikal, lengkap, termasuk pemeriksaan oblik 78,000 70,000 148,000
dan fleksi dan/atau extensi
KOMPONEN TARIF
BIAYA TIDAK BIAYA

LANGSUNG LANGSUNG(JA BAKHP /
(JASA SA OBAT
1 2 3 4 5 6
26.R 85,000 52,500 137,500
torakolumbal, tegak (skoliosis)
27.R 85,000 70,000 155,000
torakol, dua proyeksi
28.R 85,000 70,000 BAKHP dan 155,000
torakol, tiga proyeksi
obat
29.R 85,000 70,000 menyesuaika 155,000
torakol, minimal empat proyeksi
n dengan
Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, tarif
30.R 85,000 70,000 155,000
torakolumbal, dua proyeksi pelayanan di
Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, Instalasi
31.R 85,000 70,000 155,000
lumbosakral, dua atau tiga proyeksi Farmasi

32.R 85,000 70,000 155,000
lumbosakral, minimal empat proyeksi
Pemeriksaan radiologi, pelvis, satu atau dua
33.R 50,000 52,500 102,500
proyeksi
Pemeriksaan radiologi, pelvis, lengkap, minimal
34.R 55,000 70,000 125,000
tiga proyeksi
35.R Pemeriksaan radiologi, klavikula, lengkap 54,000 52,500 106,500
36.R Pemeriksaan radiologi, skapula, lengkap 52,500 52,500
37.R Pemeriksaan radiologi, bahu, satu proyeksi 52,500 52,500
Pemeriksaan radiologi, bahu,lengkap, minimal
38.R 59,000 70,000 129,000
dua proyeksi
Pemeriksaan radiologi,humerus, minimal dua
39.R 59,000 52,500 111,500
proyeksi
Pemeriksaan radiologi, antebrachii, dua
40.R 59,000 52,500 111,500
proyeksi
Pemeriksaan radiologi, pergelangan tangan,
41.R 59,000 52,500 111,500
dua proyeksi
Pemeriksaan radiologi, pergelangan tangan,
42.R 59,000 70,000 129,000
lengkap, minimal tiga proyeksi
43.R Pemeriksaan radiologi, tangan, dua proyeksi 59,000 52,500 111,500
Pemeriksaan radiologi, tangan, minimal tiga
44.R 59,000 70,000 129,000
proyeksi
Pemeriksaan radiologi, coxae, unilateral, satu
45.R 50,000 52,500 102,500
proyeksi
Pemeriksaan radiologi, coxae, unilateral,
46.R 55,000 52,500 107,500
lengkap, minimal dua proyeksi
Pemeriksaan radiologi, coxae, bilateral,
47.R lengkap, minimal dua proyeksi untuk tiap 55,000 70,000 125,000
coxae, termasuk proyeksi anteroposterior pelvis
Pemeriksaan radiologi, pelvis dan coxae, bayi
48.R 55,000 52,500 107,500
atau anak, minimal dua proyeksi
49.R Pemeriksaan radiologi, femur, dua proyeksi 59,000 70,000 129,000
Pemeriksaan radiologi, genu, satu atau dua
50.R 59,000 52,500 111,500
proyeksi
51.R Pemeriksaan radiologi, genu, tiga proyeksi 59,000 52,500 111,500
Pemeriksaan radiologi, genu, lengkap, empat
52.R 59,000 70,000 129,000
proyeksi atau lebih
Pemeriksaan radiologi, genu, bilateral, erect,
53.R 59,000 70,000 129,000
anteroposterior
Pemeriksaan radiologi, genu, artrografi,
54.R 560,000 560,000
supervisi dan interpretasi radiologi
Pemeriksaan radiologi, tibia dan fibula, dua
55.R 59,000 70,000 129,000
proyeksi
KOMPONEN TARIF
BIAYA TIDAK BIAYA

(JASA (JASA OBAT
1 2 3 4 5 6
Pemeriksaan radiologi, extremitas bawah, bayi,
56.R 59,000 70,000 129,000
minimal dua proyeksi
Pemeriksaan radiologi, pergelangan kaki, dua
57.R 59,000 52,500 111,500
proyeksi
Pemeriksaan radiologi, pergelangan kaki, BAKHP dan
58.R 59,000 52,500 111,500
lengkap, minimal tiga proyeksi obat
menyesuaika
Pemeriksaan radiologi, pergelangan kaki,
59.R 560,000 n dengan 560,000
artrografi, supervisi dan interpretasi radiologi
tarif
60.R Pemeriksaan radiologi, pedis, dua proyeksi 59,000 52,500 pelayanan di 111,500
Pemeriksaan radiologi, pedis, lengkap, minimal Instalasi
61.R 59,000 52,500 Farmasi 111,500
tiga proyeksi
Pemeriksaan radiologi, calcaneus, minimal dua
62.R 59,000 52,500 111,500
proyeksi
Pemeriksaan radiologi, jari kaki, minimal dua
63.R 59,000 52,500 111,500
proyeksi
Pemeriksaan radiologi, abdomen, satu proyeksi
64.R 50,000 52,500 102,500
anteroposterior
Pemeriksaan radiologi, abdomen, proyeksi
65.R anteroposterior dan proyeksi tambahan oblik 55,000 70,000 125,000
dan cone
Pemeriksaan radiologi, abdomen, lengkap,
66.R 78,000 90,000 168,000
termasuk proyeksi decubitus dan/atau erect
Pemeriksaan radiologi, abdomen, serial akut
abdomen lengkap, termasuk proyeksi supine,
67.R 78,000 90,000 168,000
erect, dan/atau dekubitus, toraks proyeksi
tunggal
Pemeriksaan radiologi, faring dan/atau
68.R 78,000 52,500 130,500
esofagus servikal
Pemeriksaan radiologi, traktus gastrointestinal,
69.R 58,000 70,000 128,000
atas, dengan atau t delayed, dengan BNO
USG intravaskuler (non-koroner) saat evaluasi
70.R diagnostik atau terapetik, pembuluh darah 58,000 437,000 495,000
awal
USG intravaskuler (non-koroner), supervisis
71.R dan interpretasi radiologi, pembuluh darah 58,000 437,000 495,000
awal
72.R USG mata lokalisasi benda asing 58,000 210,000 268,000
USG Carotid Dopler 58,000 455,000 513,000
USG jaringan lunak kepala dan leher (tiroid,
73.R paratiroid, parotis), B-scan, dan/atau real time 58,000 280,000 338,000
dengan dokumentasi gambar
USG toraks, B-scan(termasuk mediastenum)
74.R dan/atau real time dengan dokumentasi 58,000 210,000 268,000
gambar
USG payudara, (unilateral atau bilateral), B-
75.R scan dan/atau real time dengan dokumentasi 58,000 280,000 338,000
gambar
USG, abdominal, B-scan dan/atau real time
76.R 58,000 280,000 338,000
dengan dokumentasi gambar lengkap
USG, abdominal, B-scan dan/atau real time
77.R dengan dokumentasi gambar terbatas (satu 58,000 210,000 268,000
organ, kuadran, follow up)
USG, retroperitoneal (renal, aorta, KGB), B-
78.R scan dan/atau real time dengan dokumentasi 58,000 210,000 268,000
gambar, terbatas
USG, renal hasil transplantasi, real time
79.R dengan dengan dopler duplex dan dokumentasi 58,000 210,000 268,000
gambar
USG, uterus hamil, real time dengan
dokumentasi gambar, evaluasi fetal dan
80.R maternal, trimester pertama (< 14 minggu 0 58,000 280,000 338,000
hari), transabdominal, gestasi tunggal atau
petama
KOMPONEN TARIF
BIAYA TIDAK BIAYA
(JASA (JASA OBAT
1 2 3 4 5 6
81.R maternal, trimester pertama (< 14 minggu 0 58,000 210,000 268,000
hari), transabdominal, tiap gestasi tambahan
(daftar terpisah selain kode prosedur utama)
82.R maternal, setelah trimester pertama (> atau = 58,000 280,000 338,000
14 minggu 0 hari), transabdominal, gestasi
tunggal atau petama
maternal, setelah trimester pertama (> atau =
83.R 58,000 210,000 268,000
14 minggu 0 hari), transabdominal, tiap gestasi
tambahan (daftar terpisah selain kode prosedur
utama)
dokumentasi gambar, evaluasi fetal dan BAKHP dan
84.R maternal, dengan pemeriksaan anatomi fetus 58,000 210,000 obat 268,000
detail, transabdominal, gestasi tunggal atau menyesuaika
pertama n dengan
USG, uterus hamil, real time dengan tarif
dokumentasi gambar, evaluasi fetal dan pelayanan di
85.R maternal, dengan pemeriksaan anatomi fetus 58,000 210,000 Instalasi 268,000
detail, transabdominal, tiap gestasi tambahan Farmasi
(daftar terpisah selain kode prosedur utama)
dokumentasi gambar, pengukuran translusensi
86.R nuchal fetus pada trimester pertama, 58,000 210,000 268,000
transvaginal atau transabdominal, gestasi
pertama atau tunggal

dokumentasi gambar, pengukuran translusensi
87.R nuchal fetus pada trimester pertama, 58,000 210,000 268,000
transvaginal atau transabdominal, tiap gestasi
tambahan
dokumentasi gambar, terbatas (denyut jantung
88.R janin, lokasi plasenta, posisi janin dan/atau 58,000 210,000 268,000
volume cairan amnion kualitatif), satu fetus
atau lebih
dokumentasi gambar, follow up (reevaluasi
ukuran janin dengan menentukan parameter
89.R ukuran standar dan volume cairan amnion, 58,000 210,000 268,000
reevaluasi sistem organ yang terduga atau pasti
abnormal pada scan sebelumnya),
transabdominal, per fetus
USG uterus hamil lainnya yang tidak
90.R 58,000 210,000 268,000
tercantum
USG, pelvis (nonobstetrik), B-scan dan/atau
91.R 58,000 210,000 268,000
real time dengan dokumentasi gambar, lengkap
USG, pelvis (nonobstetrik), B-scan dan/atau

92.R real time dengan dokumentasi gambar, 58,000 210,000 268,000
terbatas atau follow-up (untuk follikel)
USG, skrotum dan isinya 85,000 280,000 365,000

USG, transrectal, transvaginal pemeriksaan
93.R volume prostat untuk rencana terapi 85,000 210,000 295,000
brakhiterapi (prosedur terpisah)
KOMPONEN TARIF
BIAYA TIDAK BIAYA
(JASA (JASA OBAT
1 2 3 4 5 6
USG, ekstremitas, non vaskuler, real time
94.R 85,000 210,000 295,000
dengan dokumentasi gambar, lengkap
USG, ekstremitas, non vaskuler, real time
95.R 58,000 210,000 268,000
dengan dokumentasi gambar, terbatas
Panduan USG untuk pemasangan jarum
96.R (biopsi, aspirasi, injeksi, lokalisasi alat), 58,000 210,000 268,000
supervisi dan interpretasi gambar
Prosedur USG yang tidak tercantum
97.R (diagnostik, intervensi), USG doppler, USG 58,000 455,000 513,000
muskuloskeletal, TCD BAKHP dan
USG doppler transkranial untuk menilai arteri obat
98.R 58,000 367,500 menyesuaika 425,500
intrakranial, pemeriksaan lengkap
n dengan
USG doppler transkranial untuk menilai arteri tarif
99.R intrakranial, pemeriksaan terbatas atau follow 58,000 315,000 pelayanan di 373,000
up Instalasi
USG doppler transkranial untuk menilai arteri Farmasi
100.R intrakranial, pemeriksaan reaksi pembuluh 58,000 315,000 373,000
darah
USG doppler transkranial untuk menilai arteri
101.R intrakranial, deteksi emboli tanpa injeksi 58,000 367,500 425,500
gelembung mikro intravena
USG doppler transkranial untuk menilai arteri
102.R intrakranial, deteksi emboli dengan injeksi 58,000 367,500 425,500
gelembung mikro intravena
USG skrining aorta abdominal dengan B-scan
103.R dan atau secara langsung dengan dokumentasi 58,000 210,000 268,000
gambar
104.R Mamografi, unilateral 58,000 122,500 180,500
105.R Mamografi, bilateral 58,000 122,500 180,500
Mamografi skrining, bilateral (setiap payudara
106.R 58,000 140,000 198,000
diperiksa dengan dua proyeksi)
Mamografi skrining, menghasilkan citra digital
107.R 58,000 140,000 198,000
langsung, bilateral semua proyeksi
Mamografi diagnostik, menghasilkan citra
108.R 58,000 140,000 198,000
digital langsung, bilateral semua proyeksi
Mamografi diagnostik, menghasilkan citra
109.R 58,000 140,000 198,000
digital langsung, unilateral semua proyeksi
KOMPONEN TARIF
BIAYA TIDAK
BIAYA
LANGSUNG BAKHP /
NO JENIS PELAYANAN LANGSUNG(JA JUMLAH
(JASA OBAT
SA
SARANA, JASA
PELAYANAN
PRASARANA,
(CI)) (Rp)
BAKHP)
1 2 3 4 5 6
110.R CT, kepala atau otak, tanpa kontras 252,000 448,000 - 700,000
111.R CT, kepala atau otak, dengan kontras 640,000 560,000 - 1,200,000
CT, orbita, sella, atau fossa posterior, atau
112.R 306,000 544,000 - 850,000
telinga luar, tengah, atau dalam tanpa kontras
CT, orbita, sella, atau fossa posterior, atau
113.R telinga luar, tengah, atau dalam dengan 675,000 675,000 - 1,350,000
kontras
114.R CT, regio maksilofasial, tanpa kontras 324,000 576,000 - 900,000
115.R CT, regio maksilofasial, dengan kontras 850,000 850,000 - 1,700,000
116.R CT, jaringan lunak leher, tanpa kontras 252,000 448,000 - 700,000
117.R CT, jaringan lunak leher, dengan kontras 600,000 600,000 - 1,200,000
CT angiografi, kepala, tanpa kontras, diikuti
118.R dengan kontras dan potongan lain, termasuk 1,250,000 1,250,000 - 2,500,000
gambar pasca proses
CT angiografi, leher, tanpa kontras, diikuti
119.R dengan kontras dan potongan lain, termasuk 1,500,000 1,500,000 - 3,000,000
gambar pasca proses
120.R CT, toraks, tanpa kontras 252,000 448,000 - 700,000
121.R CT, toraks, dengan kontras 675,000 675,000 - 1,350,000
122.R CT, vertebra servikal, tanpa kontras 450,000 450,000 - 900,000
123.R CT, vertebra servikal, dengan kontras 700,000 700,000 - 1,400,000
124.R CT, vertebra torakal, tanpa kontras 324,000 576,000 - 900,000
125.R CT, vertebra torakal, dengan kontras 700,000 700,000 - 1,400,000
126.R CT, vertebra lumbal, tanpa kontras 324,000 576,000 - 900,000
127.R CT, vertebra lumbal, dengan kontras 700,000 700,000 - 1,400,000
128.R CT, pelvis, tanpa kontras 324,000 576,000 - 900,000
129.R CT, pelvis, dengan kontras 700,000 700,000 - 1,400,000
130.R CT, ekstremitas atas, tanpa kontras 324,000 576,000 - 900,000
131.R CT, ekstremitas atas, dengan kontras 750,000 750,000 - 1,500,000
132.R CT, ekstremitas bawah, tanpa kontras 324,000 576,000 - 900,000
133.R CT, ekstremitas bawah, dengan kontras 700,000 700,000 - 1,400,000
134.R CT, abdomen, tanpa kontras 252,000 448,000 - 700,000
135.R CT, abdomen, dengan kontras 675,000 675,000 - 1,350,000
136.R CT, abdomen dan pelvis, tanpa kontras 324,000 576,000 - 900,000
137.R CT, abdomen dan pelvis, dengan kontras 700,000 700,000 - 1,400,000
Kolonografi CT, diagnostik, termasuk gambar
138.R 1,000,000 1,000,000 - 2,000,000
pasca proses, tanpa kontras
Kolonografi CT, diagnostik, termasuk gambar

139.R pasca proses, dengan kontras (termasuk 1,500,000 1,500,000 - 3,000,000
gambar nonkontras jika dikerjakan)
Kolonografi CT, skrining, termasuk gambar

140.R 1,500,000 1,500,000 - 3,000,000
pasca proses
CT, jantung, tanpa kontras, dengan

141.R pemeriksaan kalsium koroner secara 1,000,000 1,000,000 - 2,000,000
kuantitatif
CT, jantung, dengan kontras, untuk
pemeriksaan struktur dan morfologi jantung
142.R (termasuk gambar 3D, penilaian fungsi 1,500,000 1,500,000 - 3,000,000
jantung, dan evaluasi struktur vena jika
dilakukan)
KOMPONEN TARIF
BIAYA TIDAK
BIAYA
LANGSUNG BAKHP /
(JASA OBAT
(JASA
SARANA, JASA
PELAYANAN
PRASARANA,
(CI)) (Rp)
BAKHP)
1 2 3 4 5 6
CT, jantung, dengan kontras, untuk
pemeriksaan struktur dan morfologi pada
143.R kondisi penyakit jantung bawaan (termasuk 2,000,000 2,000,000 - 4,000,000
gambar 3D, penilaian fungsi ventrikel kiri
jantung, fungsi dan struktur ventrikel kanan,
Angiografi CT, jantung, arteri koroner dan
bypass graft (jika ada), dengan kontras,
termasuk gambar 3D (meliputi evaluasi
144.R 2,000,000 2,000,000 - 4,000,000
struktur dan morfologi jantung, penilaian
fungsi jantung, dan evaluasi struktur vena jika
dikerjakan)
Angiografi CT, pemeriksaan aorta abdominalis
dan iliofemoral bilateral, dengan kontras,
145.R 2,000,000 2,000,000 - 4,000,000
(termasuk gambar nonkontras jika dikerjakan)
dan gambar pasca proses
Panduan radiologik(contoh: fluoroskopi, USG,
atau CT) untuk drainage perkutan (contoh:
146.R abses, penga,bilan spesimen), dengan 1,000,000 1,000,000 - 2,000,000
penempatan kateter, interpretasi dan supervisi
radiolog
Panduan CT untuk penempatan jarum (contoh:

147.R biopsi, aspirasi, penyuntikan dan penentuan 750,000 750,000 - 1,500,000
letak), interpretasi dan supervisi radiologi
Panduan CT untuk ablasi dan pemantauan

148.R 750,000 750,000 - 1,500,000
jaringan parenkimal
CT, pemeriksaan densitas mineral tulang, satu

149.R lokasi atau lebih, tulang-tulang aksial (contoh: 500,000 500,000 - 1,000,000
pelvis, vertebra)
Analisis perfusi serebral menggunakan CT
dengan kontras, termasuk peta parametrik
150.R pasca proses dengan penentuan aliran darah 625,000 625,000 - 1,250,000
otak, volume darah otak, dan rerata waktu
transit
Angiografi CT untuk perencanaan tindakan
151.R 1,250,000 1,250,000 - 2,500,000
bedah
152.R CT Scan Angiografi (Kontras) 1,250,000 1,250,000 - 2,500,000
153.R CT Scan Angiografi Cardiac (Jantung) 1,750,000 1,750,000 - 3,500,000
154.R CT Scan Calcium Score 850,000 850,000 - 1,700,000
155.R CT Scan Cervical 850,000 850,000 - 1,700,000
156.R CT Scan Cervical (Kontras) 1,125,000 1,125,000 - 2,250,000
157.R CT Scan Larynx 856,000 856,000 - 1,712,000
158.R CT Scan Larynx (kontras) 963,000 963,000 - 1,926,000
159.R CT Scan Lumbal 856,000 856,000 - 1,712,000
160.R CT Scan Lumbosacral 856,000 856,000 - 1,712,000
161.R CT Scan Nasopharynx 856,000 856,000 - 1,712,000
162.R CT Scan Nasopharynx (kontras) 963,000 963,000 - 1,926,000
163.R CT Scan Pefusi (kontras) 1,236,000 1,236,000 - 2,472,000

KOMPONEN TARIF
BIAYA TIDAK
BIAYA
LANGSUNG BAKHP /
(JASA OBAT
(JASA
SARANA, JASA
PELAYANAN
PRASARANA,
(CI)) (Rp)
BAKHP)
1 2 3 4 5 6
164.R CT Scan Sinus Paranasal 856,000 856,000 - 1,712,000
165.R CT Scan Sinus Paranasal (kontras) 963,000 963,000 - 1,926,000
166.R CT Scan Thoracal 856,000 856,000 - 1,712,000
167.R CT Scan Thyroid (kontras) 1,300,000 1,300,000 - 2,600,000
168.R CT Scan Urologi 1,032,500 1,032,500 - 2,065,000
169.R CT Scan Urologi (kontras) 1,123,500 1,123,500 - 2,247,000
170.R CT Scan Vertebra 324,000 576,000 - 900,000
171.R CT Scan Vertebra (kontras) 700,000 700,000 - 1,400,000
172.R CT Scan Elbow (1-2) 252,000 448,000 - 700,000
173.R CT Scan Leher (1-2) 252,000 448,000 - 700,000
174.R CT Scan Mandibula (1-2) 252,000 448,000 - 700,000
175.R CT Scan Ovarium (1-2) 252,000 448,000 - 700,000
176.R CT Scan Paha (1-2) 252,000 448,000 - 700,000
177.R CT Scan Pipi (1-2) 252,000 448,000 - 700,000
178.R CT Scan Sinus (1-2) 252,000 448,000 - 700,000
179.R CT Scan Tangan (1-2) 252,000 448,000 - 700,000
180.R CT Scan SPN Non Kontras 324,000 576,000 - 900,000
181.R CT Scan SPN Kontras 360,000 640,000 - 1,000,000
182.R CT Scan Mastoid Non Kontras 324,000 576,000 - 900,000
183.R CT Scan Mastoid Kontras 360,000 640,000 - 1,000,000
184.R CT Scan Pelvis Non Contras 468,000 832,000 - 1,300,000

LABORATORIUM (PATOLOGI ANATOMI)
KOMPONEN TARIF
BIAYA TIDAK
BIAYA
LANGSUNG
NO JENIS PELAYANAN LANGSUNG(JAS BAKHP JUMLAH
(JASA SARANA,
A PELAYANAN
JASA
(CI)) (Rp)
PRASARANA)
1 2 3 4 5 6
I. Sitologi
1.PA Pap Smear 35,000 50,000 85,000
2.PA Sitologi 1 Tempat 45,000 70,000 115,000
3.PA Sitologi > 1 Tempat 55,000 90,000 145,000
II. P.A Kecil
4.PA Biopsi Permukaan 1 Tempat 35,000 60,000 95,000
(Kulit, THT, Gigi Mulut)
5.PA Kerokan Endometrium,Biopsi Cervik 35,000 60,000 95,000
III. P.A. Sedang
6.PA Excisi Tumor 50,000 100,000 BAKHP 150,000
(KGB, THT, Sof Tissue, Mata, Gilut) dan obat
Endoskopi, dengan pengecatan menyesuia
7.PA
Helicobacter Pylori 50,000 100,000 kan dengan 150,000
tarif
8.PA Biopsi Permukaan > 1 Tempat 50,000 100,000 150,000
pelayanan
9.PA Biopsi Organ Dalam (Ginjal, Hepar, Tulang) 50,000 100,000 150,000
di Instalasi
10.PA FAM (Tumor, Mamma) > 2 cm 50,000 100,000 Farmasi 150,000
11.PA Kerokan Prostat/Prostatectoy, Buli-buli 50,000 100,000 150,000
12.PA Thyroid, Gall Bladder, Appendix 50,000 100,000 150,000
13.PA Tumor Kandungan/Ovariium, 1 Tempat 50,000 100,000 150,000
IV. Besar
14.PA Hyterectomy, Conisasi Cervix 70,000 115,000 185,000
15.PA Reseksi usus, Laparatomy 70,000 115,000 185,000
16.PA Thoractomy 70,000 115,000 185,000
17.PA Craniotomy 70,000 115,000 185,000
18.PA Nephrectomy 70,000 115,000 185,000
19.PA Laringectomy, RND 70,000 115,000 185,000
20.PA Tumor + Radikalitas 70,000 115,000 185,000
21.PA Mastectomy 70,000 125,000 195,000
22.PA Amputasi / Operasi Tulang 70,000 125,000 195,000
V. Khusus
23.PA Fine Needle Aspiration Biopsi 50,000 145,000 195,000
24.PA Potong Beku 132,000 105,000 237,000
25.PA FNAB Guiding/ dengan Tuntunan Radiologi 150,000 165,000 315,000
LABORATORIUM (PATOLOGI KLINIK)
KOMPONEN TARIF
BIAYA TIDAK
BIAYA
LANGSUNG BAKHP /
No JENIS PELAYANAN LANGSUNG(JAS JUMLAH
(JASA SARANA, OBAT
A PELAYANAN
JASA
(CI)) (Rp)
PRASARANA)
1 2 3 4 5 6
I Hematologi
1.PK Paket hematologi (hemoglobin, eritrosit,
hematokrit, MCV, MVH, MCHC, leukosit)
2.PK Hemoglobin 3,000 2,000 5,000

3.PK Eritrosit 2,000 1,500 3,500
4.PK BAKHP /
Hematokrit 1,500 1,000 2,500
OBAT
5.PK MCV 1,500 1,000 2,500
menyesuaika
6.PK MVH 1,500 1,000 n dengan 2,500
7.PK MCHC 1,500 1,000 tarif 2,500
8.PK pelayanan di
Lekosit 1,500 1,000 2,500
Instalasi
9.PK Laju Endap Darah 6,000 5,000 11,000
Farmasi
10.PK Retikulosit 6,000 5,000 11,000
11.PK Trombosit 3,000 2,000 5,000
12.PK Hitung Jenis 3,000 2,000 5,000
13.PK Morfologi darah 20,000 30,000 50,000
14.PK pH darah 12,500 10,000 22,500
15.PK Elektrolit 12,500 10,000 22,500
16.PK Golongan Darah 8,000 7,000 15,000
17.PK Malaria 6,000 10,000 16,000
18.PK Filaria 6,000 12,000 18,000
19.PK Sel LE 8,000 6,000 14,000
20.PK Limfosit Plasma Biru 4,000 3,000 7,000
21.PK Gambaran Darah Tepi 27,000 25,000 52,000
22.PK Sum-Sum Tulang 27,000 25,000 52,000
23.PK Resistensi Osmotik 8,000 6,000 14,000
24.PK Rumple Leed 2,000 1,500 3,500
25.PK Bleeding Time 2,000 1,500 3,500
26.PK Clothing Time 2,000 1,500 3,500
27.PK Kadar Febrinogen 17,000 14,000 31,000
28.PK Protrombin Time 4,000 3,000 7,000
29.PK APTT 12,000 9,000 21,000
30.PK Paket Cell Counter (MS 9, celldyne) 7,000 5,500 12,500
31.PK Trombin Time 12,000 9,000 21,000
II Kimia Klinik
32.PK Gula Darah Sewaktu 4,000 4,000 8,000
33.PK Gula Darah Puasa 4,000 4,000 8,000
34.PK Gula Darah 2 Jam PP 4,000 4,000 8,000
35.PK Glucose Tolerance Test 14,000 11,000 25,000
36.PK Cholesterol Total 4,000 3,000 7,000
37.PK HDL Cholesterol 4,000 3,000 7,000
38.PK LDL Cholesterol 4,000 3,000 7,000
39.PK Trigliserida 4,000 3,000 7,000
40.PK Asam Urat (Uric Acid) 4,000 3,000 7,000
41.PK Ureum 4,000 3,000 7,000
42.PK Creatinin 4,000 3,000 7,000
43.PK Creatinin Clearence Test 12,000 10,000 22,000
44.PK Protein Total 4,000 3,000 7,000
45.PK Albumin / Globulin 4,000 3,000 7,000
46.PK Globulin 4,000 3,000 7,000
47.PK Bilirubin Total 4,000 3,000 7,000
KOMPONEN TARIF
BIAYA TIDAK
BIAYA
LANGSUNG BAKHP /
(JASA SARANA, OBAT
A PELAYANAN
JASA
(CI)) (Rp)
PRASARANA)
1 2 3 4 5 6
48.PK Bilirubin Direk 4,000 3,000 7,000
49.PK Bilirubin Indirek 4,000 3,000 7,000
50.PK Alkali Phospatase 4,000 3,000 7,000
51.PK Acid Phospatase 4,000 3,000 7,000
52.PK SGOT 4,000 3,000 7,000
53.PK SGPT 4,000 3,000 7,000
54.PK CK - NAC 4,000 3,000 7,000
55.PK CK - MB 4,000 3,000 7,000
56.PK LDH 4,000 3,000 7,000
57.PK Gamma GT 9,000 7,000 16,000
58.PK Elektrolit (Na, K, Cl, Ca) 16,000 12,000 28,000
59.PK Natrium 4,000 3,000 7,000
60.PK Kalium 4,000 3,000 7,000
61.PK Chlorida 4,000 3,000 7,000
62.PK Calsium 4,000 3,000 7,000
63.PK Phosphor 4,000 3,000 7,000
64.PK Fe Serum 4,000 3,000 7,000
65.PK TIBC 4,000 3,000 7,000
66.PK Amylase 4,000 3,000 7,000
67.PK Lipase 4,000 3,000 7,000
68.PK Urin rutin 6,000 9,000 15,000
III Immunologi - Serologi
69.PK Widal 12,000 8,000 20,000
70.PK Tubex TF 15,000 12,000 27,000
71.PK ASTO 10,000 10,000 20,000
72.PK CRP 10,000 10,000 20,000
73.PK Rheuma Factor 10,000 10,000 20,000
74.PK VDRL 10,000 10,000 20,000
75.PK TPHA 10,000 10,000 20,000
76.PK HBsAG (Kromatografi) 13,000 10,000 23,000
77.PK HBsAG (mEIA) 12,000 9,000 21,000
78.PK Anti HBS (Kromatografi) 12,000 9,000 21,000
79.PK Anti HBS (mEIA) 12,000 9,000 21,000
80.PK Anti HCV (Kromatografi) 12,000 9,000 21,000
81.PK Anti HIV (Kromatografi) 30,000 20,000 50,000
82.PK HbA1C 12,000 10,000 22,000
I Hematologi
I. Mikrobiologi dan Cairan Tubuh
83.PK Pengecatan Gram 5,000 4,000 9,000
84.PK Pengecatan BTA 5,000 4,000 9,000
85.PK Pengecatan Diphteri 5,000 4,000 9,000
86.PK Pengecatan Methyleen Blue 5,000 4,000 9,000
87.PK Preparat KOH 5,000 4,000 9,000
88.PK Preparat Native 5,000 4,000 9,000
89.PK Cairan Transudat/Eksudat 6,000 5,000 11,000
90.PK Cairan Pleura 10,000 8,000 18,000
91.PK Cairan Otak/ LCS 10,000 8,000 18,000
II. Urinalisa dan Feses
92.PK Urine Lengkap 8,000 6,000 14,000
93.PK Ph, Protein, Glukosa Urine 2,000 2,000 4,000
94.PK Darah Samar Urine 5,000 4,000 9,000
95.PK Protein Bakar 2,000 2,000 4,000
96.PK Protein Esbach 3,000 2,500 5,500
KOMPONEN TARIF
BIAYA TIDAK
BIAYA
LANGSUNG BAKHP /
(JASA SARANA, OBAT
A PELAYANAN
JASA
(CI)) (Rp)
PRASARANA)
1 2 3 4 5 6
97.PK Protein Bence Jones 3,000 2,500 5,500
98.PK Tes Kehamilan (Kaset) 2,000 2,000 4,000
99.PK Opiates 11,000 8,000 19,000
100.PK Canabinoides 11,000 8,000 19,000
101.PK Metamphetamine 11,000 8,000 19,000
102.PK Faeces Rutin 6,000 6,000 12,000
103.PK Darah Samar Faeces 7,000 6,000 13,000
III. Kelompok Lain
104.PK Analisa Sperma 12,000 10,000 22,000
105.PK Rapid Test 114,000 36,000 150,000
106.PK PCR (Polymerase Chain Reaction) 900,000 - 900,000
BANK DARAH
KOMPONEN TARIF
BIAYA TIDAK
BIAYA
NO JENIS PELAYANAN LANGSUNG BAKHP / OBAT JUMLAH
LANGSUNG(JASA
(JASA SARANA,
PELAYANAN (CI))
JASA
(Rp)
PRASARANA)
1 2 3 4 5 6
1 BD Golongan Darah 10,000 8,000 18,000
2 BD Cross Matching 14,000 11,000 25,000
3 BD Caomb's Test 16,000 14,000 30,000
4 BD AFTAP 4,000 3,000 7,000
5 BD REFERAL 18,000 14,000 BAKHP / OBAT 32,000
menyesuaikan
Screening IMLTD: -
tarif pelayanan di
6 BD a. HBsAG (Kromatografi) 15,000 12,000 Instalasi farmasi 27,000
7 BD b. Anti HCV (Kromatografi) 13,000 10,000 23,000
8 BD c. Anti HIV (Kromatografi) 31,000 25,000 56,000
9 BD d. VDRL 13,000 10,000 23,000
10 BD e. T P H A 13,000 10,000 23,000
HEMODIALISA
KOMPONEN TARIF
BIAYA TIDAK BIAYA

NO URAIAN LANGSUNG LANGSUNG JUMLAH BAKHP
(JASA SARANA, (JASA
JASA PELAYANAN (CI))
PRASARANA) (Rp)
1 2 3 4 5 6
BAKHP
menyesuaikan tarif di
1.HD Hemodialisa 254,800 200,200 455,000
pelayanan Instalasi
Farmasi
PENYEWAAN TEMPAT
NO URAIAN JUMLAH KETERANGAN
1 2 5 6
1.PT Sewa bangunan/ruangan per tahun 14,770,000
2.PT Sewa Aula Kapuas per hari 500,000
3.PT Sewa Aula Landak per hari 250,000

PENGOLAHAN LIMBAH MEDIS
KOMPONEN TARIF
BIAYA TIDAK
NO URAIAN BIAYA JUMLAH
LANGSUNG (JASA
LANGSUNG(JASA
SARANA, JASA
PELAYANAN (CI)) (Rp)
PRASARANA)
1 2 3 4 5
1.LM Pengolahan limbah padat / kg 40,000 7,000 47,000
2.LM Pengolahan Limbah Cair / L 60,000 10,300 70,300

PEMULASARAN JENAZAH
KOMPONEN TARIF
BIAYA TIDAK BIAYA

BAKHP
PRASARANA) (Rp)
1 2 3 5 6 7
Perawatan/ Memandikan
1.PJ membersihkan Jenazah dan 90,000 40,000 130,000
mengkafankan jenazah
Perawatan/ Memandikan BAKHP dan

2.PJ membersihkan Jenazah dan 200,000 150,000 obat 350,000
penguburan jenazah menyesuaikan
dengan tarif
Penitipan jenazah tanpa pendingan
3.PJ 35,000 20,000 pelayanan di 55,000
(konservasi) / hari
Instalasi
Penitipan jenazah dengan pendingan Farmasi
4.PJ 100,000 50,000 150,000
/ hari
5.PJ Pengawetan Jenazah tanpa formalin 10,000 50,000 60,000
6.PJ Pengawetan Jenazah dengan formalin 10,000 300,000 310,000

MEDICOLEGAL
KOMPONEN TARIF
BIAYA TIDAK BIAYA

NO URAIAN LANGSUNG (JASA LANGSUNG(JASA BAKHP / JUMLAH
SARANA, JASA PELAYANAN (CI)) OBAT
PRASARANA) (Rp)
1 2 3 4 5 6
Visum Et Repertum (VER)
1.M 3.1. Hidup (pem. Luar) 70,472 25,000 95,472
BAKHP dan
2.M 3.2. Mati ( pem Luar) 70,472 25,000 95,472
obat
menyesuaik
3.M Pemeriksaan Autopsi ringan 70,472 35,000 an dengan 105,472
tarif
pelayanan di
4.M Pemeriksaan Autopsi Umum 180,472 350,000 530,472
Instalasi
Farmasi
5.M Surat Ket. untuk Asuransi 20,000 55,000 75,000
MAKAN PASIEN
NO JENIS DIIT TARIF ( Rp )

1 2 3
Makanan biasa
1.MP Pagi 12,000
2.MP Siang 27,000
3.MP Sore 16,500
Makanan lunak
4.MP Pagi 11,000
5.MP Siang 26,000
6.MP Sore 15,500
Makanan saring
7.MP Pagi 13,000
8.MP Siang 23,500
9.MP Sore 13,500
Makanan cair
10.MP per saji (250 kal) 15,500
Anak 1 - 3 th
11.MP Pagi 21,000
12.MP Siang 18,000
13.MP Sore 11,000
Anak 4 - 6 th
14.MP Pagi 23,000
15.MP Siang 24,000
16.MP Sore 14,000
Anak 7 - 14 th
17.MP Pagi 24,000
18.MP Siang 25,000
19.MP Sore 15,000
Tinggi kalori tinggi protein bubur (TKTP bubur)
20.MP Pagi 11,000
21.MP Siang 29,500
22.MP Sore 15,500
Tinggi kalori tinggi protein nasi (TKTP nasi)
23.MP Pagi 12,000
24.MP Siang 30,500
25.MP Sore 16,500
Diabetes Mellitus (DM) 1500 kalori
26.MP Pagi 7,500
27.MP Siang 32,500
28.MP Sore 14,000
29.MP Pagi 8,000
30.MP Siang 32,500
31.MP Sore 14,500
32.MP Pagi 10,000
33.MP Siang 35,500
34.MP Sore 16,000
35.MP Pagi 10,500
36.MP Siang 36,000
37.MP Sore 16,500
Rendah protein 40 gr
38.MP Pagi 6,000
39.MP Siang 19,000
40.MP Sore 13,000
NO JENIS DIIT TARIF ( Rp )
1 2 3
Hemodialisa protein 50 gr
41.MP Pagi 8,000
42.MP Siang 25,000
43.MP Sore 13,000
44.MP Pagi 9,000
45.MP Siang 26,500
46.MP Sore 15,000
47.MP Pagi 17,000
48.MP Siang 26,500
49.MP Sore 23,500
TARIF PELAYANAN DI INSTALASI FARMASI
KOMPONEN TARIF
HARGA JUAL
NO URAIAN OBAT / BAKHP /
JASA SARANA JASA PELAYANAN /JUMLAH
GAS MEDIS
1 2 3 4 5 6
1.IF Obat Generik Harga Dasar (HD) 0.10 HD 0.15 HD MAX =HET
2.IF Obat merk dagang/BAKHP Harga Dasar (HD) 0.10 HD 0.15 HD 1.25 HD
*Tidak melebihi HET
3.IF Oksigen Harga Beli (HB) 0.15 HB 3 + 4 + 5 (per liter)
4.IF N2O Harga Beli (HB) 0.15 HB 3 + 4 + 5 (per liter)
5.IF CO2 Harga Beli (HB) 0.15 HB 3 + 4 + 5 (per liter)
6.IF Konseling Farmasi 20,000 20,000

AMBULANCE
KOMPONEN TARIF
NO JENIS AMBULANCE JARAK / KM JASA JASA BBM/LTR JUMLAH KETERANGAN
JASA SUPIR
SARANA PARAMEDIS
1 2 3 4 6 7 8 9 10
1.AM Ambulance Transport 0 s/d 10 15,000 20,000 30,000 3 BBM
11 s/d 50 1.000 / km 1.000 / km 2.500 / km 1 lt : 4,5 km Disesuaikan
51 s/d 100 1.000 / km 1.000 / km 2.000 / km 1 lt : 4,5 km dengan harga
101 s/d 200 1.000 / km 1.000 / km 1.500 / km 1 lt : 4,5 km pasar
> 200 1.000 / km 1.000 / km 1.000 / km 1 lt : 4,5 km
2.AM Ambulance Rujukan 0 s/d 10 15,000 20,000 40,000 3 Semua

10 s/d 50 1.500 / km 1.000 / km 3.000 / km 1 lt : 4,5 km Perhitungan
51 s/d 100 1.500 / km 1.000 / km 2.500 / km 1 lt : 4,5 km memakai jarak
101 s/d 200 1.500 / km 1.000 / km 2.000 / km 1 lt : 4,5 km sekali tempuh
> 200 1.500 / km 1.000 / km 1.500 /km 1 lt : 4,5 km
TARIF PELAYANAN TINDAKAN ANESTESI
NO JENIS PELAYANAN BIAYA LANGSUNG(JASA PELAYANAN (CI)) (Rp)
1 2 3
Tindakan anestesi oleh dokter 30 % dari biaya langsung (jasa pelayanan) (dimana jumlah biaya
1.AN
spesialis anestesi terdiri dari jasa pelayanan + jasa anastesi)
AKUPUNKTUR
KOMPONEN TARIF
BIAYA TIDAK
BIAYA BAKHP /
LANGSUNG(JAS OBAT
(JASA SARANA,
A PELAYANAN
JASA
(CI)) (Rp)
PRASARANA)
1 2 3 4 5 6
1.AP Akupunktur tubuh 227,500 227,500
2.AP Akupunktur telinga 332,500 332,500
3.AP Akupunktur kulit kepala 332,500 332,500
4.AP Akupunktur pergelangan tangan 332,500 332,500
5.AP Akupunktur pergelangan kaki 332,500 332,500
6.AP Akupunktur hidung 332,500 332,500
7.AP Akupunktur mata 332,500 332,500
8.AP Akupunktur tubuh + telinga 350,000 350,000
9.AP Akupunktur tubuh + kulit kepala 350,000 350,000
10.AP Akupunktur tubuh + telinga + kulit kepala 367,500 367,500
11.AP Akupunktur INMAS 332,500 BAKHP dan 332,500
12.AP Elektro akupunktur tubuh 665,000 obat 665,000
menyesuaikan
13.AP Elektro akupunktur telinga 665,000 665,000
dengan tarif
14.AP Elektro akupunktur kulit kepala 665,000 pelayanan di 665,000
15.AP Elektro akupunktur pergelangan tangan 665,000 Instalasi 665,000
16.AP Elektro akupunktur pergelangan kaki 665,000 Farmasi 665,000
17.AP Elektro akupunktur hidung 665,000 665,000
18.AP Elektro akupunktur mata 665,000 665,000
19.AP Elektro Akupunktur tubuh + telinga 700,000 700,000
20.AP Elektro akupunktur tubuh + kulit kepala 700,000 700,000
Elektro akupunktur tubuh + telinga + kulit
21.AP 735,000 735,000
kepala
22.AP Elektro akupunktur INMAS 665,000 665,000
23.AP Akupunktur tubuh + TDP (termis) 455,000 455,000
24.AP Akupunktur telinga + TDP (termis) 665,000 665,000
Biaya tidak
25.AP Akupunktur kulit kepala + TDP (termis) 665,000 665,000
langsung (Jasa
26.AP Akupunktur pergelangan tangan + TDP (termis) sarana, jasa 665,000 665,000
27.AP Akupunktur pergelangan kaki + TDP (termis) prasarana) 665,000 665,000
28.AP Akupunktur hidung + TDP (termis) dibebankan Rp. 665,000 665,000
50.000,- per
29.AP Akupunktur mata + TDP (termis) 665,000 665,000
pasien per hari
30.AP Akupunktur
Akupunktur tubuh
tubuh ++ telinga + TDP+ (termis)
kulit kepala TDP 700,000 700,000
31.AP (termis) 700,000 700,000
Akupunktur tubuh + telinga + kulit kepala +
32.AP TDP (termis) 735,000 735,000
33.AP Akupunktur INMAS + TDP (termis) 665,000 665,000
34.AP Elektro akupunktur tubuh + TDP (termis) 997,500 997,500
35.AP Elektro akupunktur telinga + TDP (termis) 997,500 997,500
36.AP Elektro akupunktur kulit kepala + TDP (termis) 997,500 997,500
Elektro akupunktur pergelangan tangan + TDP
37.AP (termis) 997,500 997,500
Elektro akupunktur pergelangan kaki + TDP
38.AP (termis) 997,500 997,500
39.AP Elektro akupunktur hidung + TDP (termis) 997,500 997,500
40.AP Elektro akupunktur mata + TDP (termis) 997,500 997,500
Elektro akupunktur tubuh + telinga + TDP
41.AP 1,050,000 1,050,000
(termis)
Elektro akupunktur tubuh + kulit kepala + TDP
42.AP (termis) 1,050,000 1,050,000
Elektro akupunktur tubuh + telinga + kulit
43.AP 1,102,500 1,102,500
kepala + TDP (termis)
44.AP Elektro akupunktur INMAS + TDP (termis) 997,500 997,500
45.AP Laserpunktur wajah 997,500 997,500
46.AP Laserpunktur tubuh 997,500 997,500
47.AP Laserpunktur telinga 997,500 997,500
48.AP Laserpunktur kulit kepala 997,500 997,500
49.AP Laserpunktur pergelangan tangan 997,500 997,500
50.AP Laserpunktur pergelangan kaki 997,500 997,500
KOMPONEN TARIF
BIAYA TIDAK
BIAYA BAKHP /
LANGSUNG(JAS OBAT
(JASA SARANA,
A PELAYANAN
JASA
(CI)) (Rp)
PRASARANA)
1 2 3 4 5 6
51.AP Laserpunktur hidung 997,500 997,500
52.AP Laserpunktur tubuh + telinga 1,050,000 1,050,000
53.AP Laserpunktur tubuh + kulit kepala 1,050,000 1,050,000
54.AP Laserpunktur tubuh + telinga +kulit kepala 1,102,500 1,102,500
55.AP Laserpunktur INMAS 997,500 997,500
56.AP Laserpunktur wajah-menggunakan multi lead 1,330,000 1,330,000
57.AP Laserpunktur tubuh-menggunakan multi lead 1,330,000 1,330,000
58.AP Laserpunktur telinga menggunakan multi lead 1,330,000 1,330,000
Laserpunktur kulit kepala menggunakan multi
59.AP 1,330,000 1,330,000
lead
Laserpunktur pergelangan tangan
60.AP 1,330,000 1,330,000
menggunakan multi lead
Laserpunktur pergelangan kaki menggunakan
61.AP 1,330,000 1,330,000
multi lead
62.AP Laserpunktur hidung menggunakan multi lead 1,330,000 1,330,000
Laserpunktur tubuh + telinga menggunakan
63.AP 1,400,000 1,400,000
multi lead
Laserpunktur tubuh + telinga + kulit kepala
64.AP 1,470,000 1,470,000
menggunakan multi lead
65.AP Laserpunktur INMAS menggunakan multi lead 1,330,000 1,330,000
66.AP Laserpunktur wajah menggunakan single lead 997,500 997,500
67.AP Laserpunktur tubuh menggunakan single lead 997,500 997,500
68.AP Laserpunktur telinga menggunakan single lead 997,500 997,500
Laserpunktur kulit kepala menggunakan single
69.AP 997,500 997,500
lead
Laserpunktur pergelangan tangan
70.AP 997,500 997,500
menggunakan single lead
Laserpunktur pergelangan kaki menggunakan Biaya tidak
71.AP 997,500 997,500
single lead langsung (Jasa
72.AP Laserpunktur hidung menggunakan single lead sarana, jasa 997,500 997,500
Laserpunktur tubuh + telinga menggunakan prasarana)
73.AP 1,050,000 1,050,000
single lead dibebankan Rp.
Laserpunktur tubuh + kulit kepala 50.000,- per
74.AP 1,050,000 1,050,000
menggunakan single lead pasien per hari
Laserpunktur tubuh + telinga + kult kepala
75.AP 1,102,500 1,102,500
menggunakan single lead
76.AP Laserpunktur INMAS menggunakan single lead 997,500 997,500
77.AP Aquapunktur tubuh 332,500 332,500
78.AP Aquapunktur telinga 332,500 332,500
79.AP Aquapunktur kulit kepala 332,500 332,500
80.AP Aquapunktur tubuh + telinga 665,000 665,000
81.AP Aquapunktur tubuh + kulit kepala 665,000 665,000
82.AP Aquapunktur tubuh + telinga + kulit kepala 997,500 997,500
83.AP Aquapunktur INMAS 665,000 665,000
84.AP Akupunktur telinga dengan seed 665,000 665,000
Akupunktur telinga dan pemasangan jarum
85.AP 665,000 665,000
tekan
86.AP Akupunktur telinga dengan magnit 997,500 997,500
87.AP Cupping 227,500 227,500
88.AP Moksibusi 227,500 227,500
89.AP Sonopunktur 997,500 997,500
Akupunktur anestesi untuk pembedahan
90.AP 3,430,000 3,430,000
singkat (sampai dengan 2 jam)
Akupunktur anestesi untuk pembedahan
91.AP 3,710,000 3,710,000
sedang (lebih dari 2 jam hingga 4 jam)
Akupunktur anestesi untuk pembedahan lama
92.AP 3,990,000 3,990,000
(lebih dari 4 jam hingga 6 jam)
93.AP Akupunktur tubuh dan tanam benang catgut 997,500 997,500
Akupunktur extremitas dan tanam benang

94.AP 997,500 997,500
catgut
KOMPONEN TARIF
BIAYA TIDAK
BIAYA BAKHP /
LANGSUNG(JAS OBAT
(JASA SARANA,
A PELAYANAN
JASA
(CI)) (Rp)
PRASARANA)
1 2 3 4 5 6
95.AP Akupunktur wajah dan tanam benang catgut 997,500 997,500
Akupunktur tubuh + extremitas dan tanam
96.AP 1,050,000 1,050,000
benang catgut
Akupunktur tubuh + wajah dan tanam benang
97.AP 1,050,000 1,050,000
catgut
Akupunktur extremitas + wajah dan tanam
98.AP 1,050,000 1,050,000
benang catgut
Akupunktur tubuh + extremitas + wajah dan
99.AP 1,102,500 1,102,500
tanam benang catgut
Akupunktur tubuh dan tanam benang dengan
100.AP teknik penetrasi 1,330,000 1,330,000
Akupunktur extremitas dan tanam benang
101.AP dengan teknik penetrasi 1,330,000 1,330,000
Akupunktur wajah dan tanam benang dengan
102.AP teknik penetrasi 1,330,000 1,330,000
Akupunktur tubuh + wajah dan tanam benang
103.AP dengan teknik penetrasi 1,400,000 1,400,000
104.AP Akupunktur extremitas + wajah dan tanam
benang dengan teknik penetrasi 1,400,000 1,400,000
105.AP Akupunktur tubuh + extremitas + wajah dan
1,470,000 1,470,000
tanam benang dengan teknik penetrasi
106.AP Akupunktur diagnosis dan terapi dengan voll 665,000 665,000
107.AP Diagnosis dengan kirlian photography 665,000 665,000
Biaya tidak
108.AP Diagnosis dengan neurometer 665,000 665,000
langsung (Jasa
109.AP Akupresur tubuh sarana, jasa 227,500 227,500
110.AP Akupresur telapak tangan prasarana) 227,500 227,500
dibebankan Rp.
111.AP Akupresur telapak kaki 227,500 227,500
50.000,- per
112.AP Akupresur kulit kepala pasien per hari 227,500 227,500
113.AP Akupresur tulang belakang 227,500 227,500
114.AP Akupresur tubuh + telapak tangan 245,000 245,000
115.AP Akupresur tubuh + telapak kaki 245,000 245,000
116.AP Akupresur tubuh + kulit kepala 245,000 245,000
117.AP Akupresur tubuh + tulang belakang 245,000 245,000
Akupresur tubuh + telapak tangan + telapak
118.AP kaki 262,500 262,500
119.AP Akupresur tubuh + telapak tangan + telapak
kaki + kulit kepala 262,500 262,500
262,500 262,500
kaki + tulang belakang
kaki + + kulit kepala + tulang belakang 280,000 280,000
Anggota SMF Ilmu Saraf
dr. Achmad Faqih,Sp.S

PSIKOLOGI
KOMPONEN TARIF
BIAYA TIDAK
BIAYA
NO URAIAN LANGSUNG JUMLAH
LANGSUNG(JAS BAKHP /
(JASA SARANA,
A PELAYANAN OBAT
JASA
(CI)) (Rp)
PRASARANA)
1 2 3 4 5 6
Konseling
Konseling individual
1.P Reguler A 2,000 23,000 25,000
2.P Reguler B 5,000 30,000 35,000
3.P Reguler C 7,000 43,000 50,000
4.P Konseling kelompok 15,000 70,000 85,000
5.P Konseling keluarga 10,000 60,000 70,000
Observasi klinis
6.P Observasi klinik 2,000 13,000 15,000
7.P Observasi lapangan 5,000 15,000 BAKHP / 20,000
Psokidiagnostika obat
Tes Intelegensia menyesuai
kan
8.P APM I 4,000 21,000 25,000
dengan
9.P APM II 4,000 21,000 tarif 25,000
10.P CFIT 2A 4,000 21,000 pelayanan 25,000
11.P CFIT 2B 4,000 21,000 di Instalasi 25,000
Farmasi
12.P CFIT 3A 4,000 21,000 25,000
13.P CFIT 3B 4,000 21,000 25,000
14.P SPM 10,000 35,000 45,000
15.P CPM 5,000 30,000 35,000
16.P WAIS 10,000 165,000 175,000
17.P WISC 10,000 165,000 175,000
18.P WPPSI 10,000 165,000 175,000
19.P Binet 10,000 165,000 175,000
20.P Tes Intelegensia lainnya 10,000 50,000 60,000
Tes Kemampuan
21.P A3 3,000 9,000 12,000
22.P A5 3,000 9,000 12,000
23.P C4 4,000 10,000 14,000
24.P D4 4,000 9,000 13,000
25.P A1 4,000 10,000 14,000
26.P C1 3,000 9,000 12,000
27.P C2 3,000 9,000 12,000
28.P D2 2,000 9,000 11,000
29.P D3 5,000 9,000 14,000
30.P Rg B 4,000 10,000 14,000
31.P MP 4,000 9,000 13,000
32.P Tes Kemampuan lainnya 3,000 10,000 13,000
Tes Kepribadian
33.P A4 2,000 9,000 11,000
34.P EPPS 5,000 50,000 55,000
35.P C3 5,000 9,000 14,000
36.P M3 Kuder 8,000 13,000 21,000
37.P B3 3,000 9,000 12,000
38.P Grafis 5,000 25,000 30,000
39.P Wartegg 5,000 25,000 30,000
40.P Kraeplin 10,000 90,000 100,000
41.P Pauli 15,000 110,000 125,000
42.P Rorschach 20,000 180,000 200,000
43.P TAT 15,000 175,000 190,000
44.P CAT 15,000 175,000 190,000
KOMPONEN TARIF
BIAYA TIDAK
BIAYA
NO URAIAN LANGSUNG JUMLAH
LANGSUNG(JAS BAKHP /
(JASA SARANA,
A PELAYANAN OBAT
JASA
(CI)) (Rp)
PRASARANA)
1 2 3 4 5 6
45.P Tes Kepribadian lainnya 15,000 70,000 85,000
Tes Perkembangan
46.P Bayle Scale, VMSC atau tes perkembangan
lain 5,000 25,000 30,000
Tes Psikologi lainnya
47.P
SSCT, CHAT, CHARS atau skala psikologi 5,000 10,000 15,000
Terapi Psikologi (paket)
48.P Sederhana 3,000 17,000 20,000
49.P Sedang 4,000 21,000 25,000
50.P Kompleks 5,000 30,000.00 35,000
Relaksasi
51.P Sederhana 3,000 17,000 20,000
52.P Sedang 4,000 21,000 25,000
53.P Kompleks 5,000 30,000 35,000
Modifikasi perilaku
54.P Sederhana 3,000 17,000 20,000
55.P Sedang 10,000 20,000 30,000
56.P Kompleks 15,000 30,000 45,000
Kelompok (5 - 10 orang)
57.P Sederhana 10,000 80,000 90,000
58.P Sedang 20,000 100,000 120,000
59.P Kompleks 30,000 120,000 150,000
Keluarga
60.P Sederhana 5,000 20,000 25,000
61.P Sedang 7,000 33,000 40,000
62.P Kompleks 9,000 46,000 55,000
Brief theraphy
63.P Sederhana 5,000 35,000 40,000
64.P Sedang 7,000 53,000 60,000
65.P Kompleks 10,000 70,000 80,000
66.P Intervensi krisis 3,000 50,000 53,000
67.P Uji / check up kesehatan jiwa / rohani 25,000 125,000 150,000
Pemeriksaan Psikologi forensik
68.P Kategori A 25,000 125,000 150,000
69.P Kategori B 25,000 150,000 175,000
70.P Kategori C 50,000 200,000 250,000
71.P Terapi EMDR (Eye Movement Desensitization
and Reprocessing) 20,000 130,000 150,000
WALIKOTA PONTIANAK
WALIKOTA PONTIANAK,
ttd
EDI RUSDI KAMTONO

Media Peraturan 2020 2020perwa066

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Media Peraturan 2020 2020perwa066

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SALINAN

PERATURAN WALIKOTA PONTIANAK

PERUBAHAN ATAS PERATURAN WALIKOTA NOMOR 50 TAHUN 2018

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. bahwa sehubungan dengan penambahan pelayanan

Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik

Menetapkan : PERATURAN WALIKOTA TENTANG PERUBAHAN ATAS

Beberapa ketentuan dalam Peraturan Walikota Nomor 50 Tahun 2018 tentang

1. Ketentuan Pasal 1 angka 2 (dua) diubah, sehingga Pasal 1 berbunyi sebagai

Dalam Peraturan Walikota ini, yang dimaksud dengan:

2. Beberapa ketentuan dalam Lampiran diubah, sehingga Lampiran berbunyi

Peraturan Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan

EDI RUSDI KAMTONO

SEKRETARIS DAERAH KOTA PONTIANAK,

BERITA DAERAH KOTA PONTIANAK TAHUN 2020 NOMOR 66

KLINIK MEDIS UMUM / GIGI UMUM

KLINIK DIABETES MELLITUS TERPADU

KLINIK SPESIALIS/ GIGI SPESIALIS

10.RJ KLINIK MEMORY 50,000 250,000 300,000

Administrasi Medical Chek up (MCU), Surat

ASUHAN KEPERAWATAN / KEBIDANAN

1.RI KELAS III 90,000 90,000

5.RI DOKTER SPESIALIS 80,000 80,000

10.RI ASUHAN GIZI 20,000

11.RI RAWAT INAP NON KELAS: -

16.RI ONE DAY CARE 130,000 50,000 180,000

BIAYA TIDAK BIAYA

1.KTK Tes Denver 15,000 100,000 115,000

15,000 100,000 115,000

14.KTK BERA - 800,000 800,000

Pengambilan Data Penelitian

19.PDP Studi banding 50.000 /org / hr 150.000 /org / hr 200.000 /org / hr

BIAYA TIDAK BIAYA

93.N Sacroiliac joint dysfunction C ARM 2,100,000 2,100,000

94.N Thoracal facet joint injection USG 1,522,500 1,522,500

134.N Servikal median branch injection C ARM 2,170,000 2,170,000

135.N Servikal interlaminar injection USG 1,575,000 1,575,000

BIAYA TIDAK BIAYA BAKHP /

BIAYA TIDAK BIAYA BAKHP /

99.G Pit & Fissure Sealent /regio 46,000 44,000 90,000

20.A Exchange transfusion 1,190,000 1,190,000

21.A Intraosseus accsess 175,000 175,000

22.A Lumbar puncture 175,000 175,000

23.A Head ultrasound (neonatus) 280,000 280,000

9. B Aneurisma a. brachialis (di luar graft) 700,000 2,170,000 2,870,000

10. B Aneurisma a. femoralis (di luar graft) 700,000 2,450,000 3,150,000

24. B Bilateral repair of direct inguinal hernia 700,000 2,030,000 2,730,000

Bilateral repair of indirect inguinal

BIAYA TIDAK BIAYA BAKHP /

41. B Biopsi terbuka tumor dinding thoraks * * 500,000 1,330,000 1,830,000

42. B Biopsi insisional dengan anestesi lokal 400,000 910,000 1,310,000

43. B Biopsi of anus 400,000 910,000 1,310,000

64. B Debridement mediastinum (sternotomi) * 700,000 2,170,000 2,870,000

65. B Debridement - nekrotomi luka gangren 500,000 1,190,000 1,690,000

66. B Deseksi submandibula 500,000 2,590,000 3,090,000

BIAYA TIDAK BIAYA BAKHP /

71. B Drainage of panreatic cyst by catheter 500,000 2,450,000 2,950,000

72. B Eksisi biopsi tumor pembuluh darah 500,000 1,820,000 2,320,000

81. B Eksisi parsial + marsupialisasi ranula 500,000 1,890,000 2,390,000

82. B Eksisi pseudoaneurisma 700,000 2,170,000 2,870,000

Eksisi tumao ganas kulit dengan flap

86. B Eksisi tumor pembuluh darah perifer ** 500,000 1,680,000 2,180,000