DRAFT

BUPATI BANYUWANGI
PERATURAN BUPATI BANYUWANGI
NOMOR ……. TAHUN 2023
TENTANG
PERATURAN INTERNAL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BLAMBANGAN
KABUPATEN BANYUWANGI (HOSPITAL BY LAWS)

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI BANYUWANGI,
Menimbang : a. Bahwa kesehatan merupakan salah satu bidang
pemerintahan yang wajib dilaksanakan oleh Pemerintah
Daerah Banyuwangi sehingga Pemerintah Daerah
Banyuwangi bertanggung jawab sepenuhnya dalam
penyelenggaraan pembangunan kesehatan untuk
meningkatkan derajat kesehatan di wilayahnya;
b. Bahwa rumah sakit sebagai salah satu sarana kesehatan
yang memberikan pelayanan kepada masyarakat memiliki
peran strategis dalam mempercepat peningkatan derajat
kesehatan masyarakat, oleh karena itu rumah sakit
dituntut untuk dapat memberikan pelayanan bermutu
sesuai dengan yang ditetapkan dan dapat menjangkau
seluruh lapisan masyarakat;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan b perlu ditetapkan dengan Peraturan
Bupati Banyuwangi tentang Peraturan Internal Rumah
Sakit Umum Daerah Blambangan Kabupaten Banyuwangi.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan

1
 Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4286);
2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang
Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
3. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek
Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4431);
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144; Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
5. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072);
6. Undang – Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur
Sipil Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 6, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5494);
7. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587), sebagaimana
telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 9 Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5679);

8. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga

2
 Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 298, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5607);
9. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia 5587) sebagaimana telah
diubah dua kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9
Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia 5679);
10. Undang Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta
Kerja (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2020
Nomor 245 Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 6573);
11. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005
tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor
48, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4502), sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 171,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5340);
12. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang
Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan
Minimal (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2005 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4585);

13. Peraturan Pemerintah Nomor 77 Tahun 2015 tentang

Pedoman Rumah Sakit ((Lembaran Negara Republik

3
 Indonesia Tahun 2015 Nomor 159);
14. Peraturan Pemerintah Nomor 93 tahun 2015 tentang
Rumah Sakit Pendidikan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor No. 295, TLN No. 5777);
15. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2021
Penyelenggaraan Perumahsakitan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 57 Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6659);
16. Peraturan Presiden Nomor 77 Tahun 2015 Pedoman
Organisasi Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 159);
17. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 6 Tahun 2007
tentang Petunjuk Teknis Penyusunan dan Penetapan
Standar Pelayanan Minimal;
18. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007
tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah;
19. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2007
tentang Pedoman Penyusunan Rencana Pencapaian
Standar Pelayanan Minimal;
20. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 971 Tahun 2009
tentang Standar Kompetensi Pejabat Struktural Kesehatan
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
971);
21. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 755/Menkes/
PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2011
Nomor :755);
22. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018
tentang Badan Layanan Umum Daerah (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 1213.;
23. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 Tahun 2021
tentang Standar Usaha dan Produk pada
Penyelenggaraan Perijinan Berbasis Resiko (Berita

4
 Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 316);
24. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 772 / Menkes/SK/
VI 2002 tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit
(Hospital By Laws);
25. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/MENKES/1128/2022 tentang Standar Akreditasi
Rumah Sakit.
26. Peraturan Daerah Kabupaten Banyuwangi Nomor 6 Tahun
2011 tentang Organisasi Perangkat Daerah Kabupaten
Banyuwangi (Lembaran Daerah Kabupaten Banyuwangi
Tahun 2011 Nomor 1/D);
27. Peraturan Bupati Banyuwangi Nomor 41 Tahun 2008
tentang Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan
Umum Daerah Kabupaten Banyuwangi (Berita Daerah
Kabupaten Banyuwangi Tahun 2008 Nomor 33/E)
sebagaiman telah diubah dengan Peraturan Bupati
Banyuwangi Nomor 50 Tahun 2009 (Berita Daerah
Kabupaten Banyuwangi Tahun 2009 Nomor 17/E).
28. Peraturan Bupati Banyuwangi Nomor 80 Tahun 2021
tentang Kedudukan, Susunan Organisasi, Uraian Tugas
dan Fungsi Serta Tata Kerja Unit Organisasi Bersifat
Khusus Rumah Sakit Umum Daerah Blambangan
Kabupaten Banyuwangi.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PERATURAN BUPATI BANYUWANGI TENTANG

5
 PERATURAN INTERNAL RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH BLAMBANGAN KABUPATEN
BANYUWANGI (HOSPITAL BY LAWS)

BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan:
(1) Kabupaten adalah Kabupaten Banyuwangi.
(2) Pemerintah Kabupaten adalah Pemerintah Kabupaten Banyuwangi.
(3) Bupati adalah Bupati Banyuwangi.
(4) Peraturan Internal Rumah Sakit adalah aturan dasar yang mengatur tata cara
hubungan dan penyelenggaraan rumah sakit antara pemilik, direktur, pejabat
struktural, komite medik, staf medis yang ditetapkan dengan peraturan bupati.
(5) Rumah Sakit adalah Rumah Sakit Umum Daerah Blambangan yang merupakan
Rumah Sakit Daerah Milik Pemerintah Daerah Kabupaten Banyuwangi yang
sudah ditetapkan sebagai Unit Organisasi Bersifat Khusus dan sebagai Badan
Layanan Umum Daerah dengan status penuh.
(6) Unit Organisasi Bersifat Khusus yang selanjutnya disingkat UOBK adalah
Rumah Sakit Daerah yang memiliki otonomi dalam pengelolaan keuangan dan
barang milik daerah serta bidang kepegawaian.
(7) Direktur adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Blambangan Kabupaten
Banyuwangi.
(8) Badan Layanan Umum Daerah yang selanjutnya disingkat BLUD adalah
organisasi fungsional dan unit layanan bersifat khusus yang bekerja secara
profesional di lingkungan pemerintah daerah yang dibentuk untuk memberikan
pelayanan kepada masyarakat berupa penyediaan barang dan/atau jasa yang
dijual tanpa mengutamakan mencari keuntungan, dan dalam melakukan
kegiatannya didasarkan pada prinsip efisiensi dan produktivitas.
(9) Badan Layanan Umum Daerah yang selanjutnya disingkat BLUD bertujuan
untuk memberikan layanan umum secara efektif, efisien, ekonomis, transparan
dan bertanggungjawab dengan memperhatikan asa keadilan, kepatutan dan
manfaat sejalan dengan praktek Bisnis Yang Sehat, untuk membantu

6
 pencapaian tujuan pemerintah daerah yang pengelolaannya dilakukan
berdasarkan kewenangan yang didelegasikan oleh Bupati.
(10) Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah yang selanjutnya
disingkat PPK-BLUD adalah pola pengelolaan keuangan yang memberikan
fleksibilitas berupa keleluasaan untuk menerapkan praktek-praktek bisnis yang
sehat untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dalam rangka
memajukan kesejahteraan umum dan mencerdaskan kehidupan bangsa,sebagai
pengecualian dari ketentuan pengelolaan keuangan daerah pada umumnya.
(11) Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital By Laws) adalah peraturan organisasi
rumah sakit (Corporate By Laws) dan peraturan internal staf medis (Medical
Staff By Laws) yang disusun dalam rangka menyelenggarakan tata kelola
perusahaan yang baik (good corporate governance) dan tata kelola klinis yang
baik (good clinical governance).
(12) Tata Kelola Korporasi (Corporate by Laws) adalah peraturan yang mengatur
hubungan antara Pemerintah Daerah sebagai pemilik dengan Dewan
Pengawas, Pejabat Pengelola dan Staf Medik rumah sakit beserta fungsi, tugas,
tanggungjawab, kewajiban, kewenangan dan haknya masing-masing.
(13) Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff by Laws) adalah peraturan yang
mengatur tentang fungsi, tugas, tanggungjawab, kewajiban, kewenangan dan
hak dari Staf Medis di Rumah Sakit.
(14) Pejabat pengelola BLUD Rumah Sakit yang selanjutnya disebut pejabat
pengelola adalah pimpinan BLUD yang bertanggung jawab terhadap kinerja
operasional BLUD yaitu Direktur.
(15) Pejabat Pengelola Keuangan dan Pejabat Pelaksana Teknis adalah Kepala
Bagian atau Bidang dan Sub Koordinator.
(16) Rencana Bisnis Anggaran yang selanjutnya disingkat RBA adalah dokumen
perencanaan bisnis dan penganggaran tahunan yang berisi program, kegiatan,
target kinerja dan anggaran BLUD.

(17) Dokumen Pelaksanaan Anggaran yang selanjutnya disingkat DPA adalah

dokumen yang memuat pendapatan dan biaya, proyeksi arus kas, jumlah dan
kualitas barang dan/atau jasa yang dihasilkan dan/atau digunakan sebagai
dasar pelaksanaan anggaran.

7
(18) Pelayanan Kesehatan adalah segala kegiatan pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada seseorang dalam rangka promotif, preventif, kuratif dan
rehabilitatif.
(19) Tenaga Medis adalah dokter, dokter gigi, dokter spesialis dan dokter gigi
spesialis terdiri dari Staf Medik Struktural dan Staf Medik Fungsional.
(20) Staf Medis adalah Dokter, Dokter Gigi, Dokter Spesialis dan Dokter Gigi
Spesialis yang bekerja di Unit Pelayanan/Rumah Sakit.
(21) Staf Medis Fungsional yang selanjutnya disingkat SMF adalah kelompok staf
medis yang keanggotaannya sesuai dengan profesi dan keahliannya.
(22) Jabatan fungsional adalah kedudukan yang menunjukkan tugas, tanggung
jawab, kewajiban, kewenangan dan hak seseorang pegawai dalam satuan
organisasi yang dalam pelaksanaan tugasnya didasarkan pada keahlian
dan/atau keterampilan tertentu serta bersifat mandiri.
(23) Dewan Pengawas Badan Layanan Umum Daerah yang selanjutnya disebut
Dewan Pengawas adalah organ yang bertugas melakukan pengawasan
terhadap pengelolaan Badan Layanan Umum Daerah.
(24) Unit pelayanan adalah unit yang menyelenggarakan upaya kesehatan, yaitu
rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, rawat intensif, kamar operasi, kamar
bersalin, radiologi, laboratorium, rehabilitasi medik, dan lain-lain.
(25) Unit kerja adalah tempat staf administrasi, staf medik, profesi kesehatan dan
profesi lainnya yang menjalankan profesinya, dapat berbentuk instalasi, unit,
dan lain-lain.
(26) Komite Rumah Sakit adalah perangkat khusus yang dibentuk dengan keputusan
Direktur sesuai dengan kebutuhan rumah sakit untuk tujuan dan tugas tertentu.
(27) Komite Medik adalah perangkat rumah sakit untuk menerapkan tata kelola klinis
(clinical governance) agar staf medik di rumah sakit terjaga profesionalismenya
melalui mekanisme kredensial, penjagaan mutu profesi medik, dan
pemeliharaan etika dan disiplin profesi medik.

(28) Kewenangan klinis (Clinical Privilage) adalah hak khusus seorang staf medis
untuk melakukan sekelompok pelayanan medis tertentu dalam lingkungan
Rumah Sakit untuk suatu periode tertentu yang dilaksanakan berdasarkan
penugasan klinis (Clinical Appointment).

8
(29) Penugasan klinis (Clinical Appointment) adalah penugasan Direktur rumah sakit
kepada seorang staf medis untuk melakukan sekelompok pelayanan medik di
rumah sakit berdasarkan daftar kewenangan klinis yang telah ditetapkan
baginya.
(30) Kredensial adalah proses evaluasi terhadap staf medis untuk menentukan
kelayakan diberikan kewenangan klinis.
(31) Rekredensial adalah proses reevaluasi terhadap staf medis yang telah memiliki
kewenangan klinis (Clinical Privilege) untuk menentukan kelayakan pemberian
kewenangan klinis kembali.
(32) Audit medis adalah upaya evaluasi secara profesional terhadap mutu pelayanan
medik yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan rekam medik yang
dilaksanakan oleh profesi medik.
(33) Satuan Pengawas Internal adalah perangkat rumah sakit yang bertugas
melakukan pengawasan dan pengendalian internal dalam rangka membantu
Direktur untuk meningkatkan kinerja pelayanan, keuangan dan pengaruh
lingkungan sosial sekitarnya (social responsibility) dalam menyelenggarakan
bisnis yang sehat.
(34) Tenaga administrasi adalah orang atau sekelompok orang yang bertugas
melaksanakan administrasi perkantoran guna menunjang pelaksanaan tugas-
tugas pelayanan.
(35) Standar Pelayanan Minimal rumah sakit adalah penyelenggaraan pelayanan
manajemen rumah sakit, pelayanan medik, pelayanan penunjang, dan
pelayanan keperawatan baik rawat inap maupun rawat jalan yang minimal harus
diselenggarakan oleh Rumah Sakit.
(36) Standar Prosedur Operasional adalah suatu perangkat instruksi atau langkah-
langkah berurutan yang dibakukan untuk menyatakan suatu proses kerja
tertentu.

9
 BAB II
MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 2
(1) Maksud Peraturan Internal ini adalah:
a. Menyusun peraturan dasar (peraturan internal) yang mengatur hubungan
antara Pemilik Rumah Sakit atau yang mewakili, Direktur Rumah Sakit
dan Komite Medik sehingga penyelenggaraan Rumah Sakit dapat efektif,
efisien, dan berkualitas;
b. Untuk meningkatkan kinerja layanan secara profesional kepada masyarakat
(2) Tujuan Peraturan Internal ini adalah:
a. Sebagai konstitusi /pedoman dalam pengaturan hubungan tata kerja antara
Pemilik dengan Pengelola, Tenaga Administrasi dan Tenaga Profesional
Kesehatan;
b. Sebagai pedoman dalam pembuatan kebijakan teknis manajerial atau
operasional layanan Rumah Sakit.

Pasal 3
Fungsi Peraturan Internal adalah:
a. Sebagai acuan pemilik Rumah Sakit dalam melakukan pengawasan;
b. Sebagai acuan Direktur Rumah Sakit dalam mengelola dan menyusun
kebijakan teknis operasional;
c. Sarana menjamin efektifitas, efisiensi dan mutu layanan;
d. Sarana perlindungan hukum;
e. Sebagai acuan penyelesaian konflik; dan
f. Memenuhi persyaratan akreditasi.

RUANG LINGKUP DAN PRINSIP TATA KELOLA RUMAH SAKIT

Pasal 4
(1) Ruang lingkup tata kelola rumah sakit terdiri dari:
a. struktur organisasi;
b. prosedur kerja;
c. pengelompokan fungsi-fungsi yang logis; dan
d. pengelolaan sumber daya manusia.

10
(2) Tata Kelola sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menganut prinsip-prinsip
sebagai berikut:
a. transparansi;
b. akuntabilitas;
c. responsibilitas; dan independensi.

Pasal 5
(1) Struktur organisasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) huruf a,
menggambarkan posisi jabatan, pembagian tugas, fungsi, tanggung jawab,
kewenangan dan hak dalam organisasi sesuai dengan peraturan yang berlaku.
(2) Prosedur kerja sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) huruf b,
menggambarkan hubungan dan mekanisme kerja antar posisi jabatan dan
fungsi dalam organisasi.
(3) Pengelompokan fungsi logis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1)
huruf c, menggambarkan pembagian yang jelas dan rasional antara fungsi
pelayanan dan fungsi pendukung yang sesuai dengan prinsip pengendalian
intern dalam rangka efektifitas pencapaian tujuan organisasi.
(4) Pengelolaan Sumber Daya Manusia sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4
ayat (1) huruf d, merupakan pengaturan dan kebijakan yang jelas mengenai
Sumber Daya Manusia yang berorientasi pada pemenuhan secara kuantitatif
atau kompetensi untuk mendukung pencapaian tujuan organisasi secara efisien,
efektif dan produktif.
Pasal 6
(1) Transparansi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (2) huruf a,
merupakan asas keterbukaan yang dibangun atas dasar kebebasan arus
informasi agar informasi secara langsung dapat diterima bagi yang
membutuhkan sehingga dapat menumbuhkan kepercayaan.
(2) Akuntabilitas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (2) huruf b,
merupakan kejelasan fungsi, struktur, sistem yang dipercayakan pada Rumah
Sakit agar pengelolaannya dapat dipertanggungjawabkan kepada semua pihak
dan diwujudkan dalam perencanaan, evaluasi dan
pelaporan/pertanggungjawaban dalam sistem pengelolaan keuangan, hubungan
kerja dalam organisasi, manajemen Sumber Daya Manusia, pengelolaan aset,
dan manajemen pelayanan.

11
(3) Responsibilitas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (2) huruf c,
merupakan kesesuaian atau kepatuhan di dalam pengelolaan organisasi
terhadap bisnis yang sehat dengan perundang-undangan.
(4) Independensi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (2) huruf d,
merupakan kemandirian pengelolaan organisasi secara profesional tanpa
benturan kepentingan dan pengaruh atau tekanan dari pihak manapun yang
tidak sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan prinsip bisnis yang
sehat.

BAB III
PERATURAN INTERNAL KORPORASI
(CORPORATE BY LAWS)

Bagian Kesatu
Identitas Rumah Sakit

Paragraf 1
Kedudukan Rumah Sakit
Pasal 7
(1) Nama Rumah Sakit ini adalah Rumah Sakit Umum Daerah Blambangan
Kabupaten Banyuwangi.
(2) Jenis Rumah Sakit adalah Rumah Sakit Umum Daerah.
(3) Klasifikasi Rumah Sakit adalah Rumah Sakit Umum Daerah Kelas B yang
memberikan pelayanan kesehatan secara paripurna.
(4) Alamat Rumah Sakit adalah Jalan Letkol Istiqlah Nomor 49 Kelurahan
Singonegaran, Kecamatan Banyuwangi, Kabupaten Banyuwangi, Provinsi Jawa
Timur. Kode Pos 68415, Telepon (0333) 421118, Faks (0333) 421072, e-mail:
rsudblambangan.bwi@gmail.com
Website : rsudblambangan.banyuwangi.go.id.
(5) Rumah Sakit sebagaimana dimaksud ayat (2) merupakan unit organisasi bersifat
khusus sebagai unit pelaksana yang melaksanakan kebijkan daerah bidang
kesehatan, dan menerapkan pola pengelolaan keuangan Badan Layanan Umum
Daerah (BLUD).

12
 Paragraf 2
Tugas dan Fungsi Rumah Sakit
Pasal 8
Rumah Sakit mempunyai tugas dan kewenangan memberikan layanan secara
profesional.

Pasal 9
Untuk menyelenggarakan tugas kewenangan sebagaimana dimaksud pada
Pasal 8, Rumah Sakit Umum Daerah mempunyai fungsi:
a. Menyelenggarakan pelayanan pengobatan dan pemulihan kesehatan sesuai
dengan standar pelayanan rumah sakit;
b. Memelihara dan meningkatkan kesehatan perorangan melalui pelayanan
kesehatan yang paripurna tingkat kedua dan ketiga sesuai kebutuhan;
c. Menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan sumber daya manusia dalam
rangka peningkatan kemampuan dalam pemberian pelayanan kesehatan;
dan
d. Menyelenggarakan penelitian dan pengembangan serta penapisan teknologi
bidang kesehatan dalam rangka peningkatan pelayanan kesehatan dengan
memperhatikan etika ilmu pengetahuan bidang kesehatan.

Bagian Kedua
Visi, Misi, Tujuan, Nilai Dasar, Filosofi, Motto, Janji Layanan
Paragraf 1
Visi dan Misi

Pasal 10
(1) Dalam rangka mewujudkan pelayanan yang optimal dan profesional pada RSUD
Blambangan Kabupaten Banyuwangi ditetapkan Visi Rumah Sakit adalah
menjadi Rumah Sakit Andalan dan Pusat Rujukan Spesialistik yang terdepan
dalam Pelayanan, Pendidikan dan Penelitian serta berorientasi pada Mutu dan
Keselamatan Pasien.

13
(2) Sebagai upaya untuk mewujudkan visi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
RSUD Blambangan Kabupaten Banyuwangi mempunyai Misi yaitu:
a. Meningkatkan akses pelayanan kesehatan melalui diversifikasi layanan serta
pengembangan inovasi unggulan di rumah sakit;
b. Meningkatkan tata kelola manajemen rumah sakit serta pemenuhan
kebutuhan sarana dan prasarana sesuai dengan standar pelayanan rumah
sakit;
c. Menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan yang berkualitas serta
memfasilitasi penelitian untuk meningkatkan ilmu pengetahuan dan teknologi
yang bermanfaat bagi masyarakat serta dapat dipertanggungjawabkan;
d. Meningkatkan ketersediaan dan mutu sumber daya manusia yang
profesional, kreatif dan inovatif serta kolaboratif dalam memberikan
pelayanan; dan
e. Memberikan pelayanan kesehatan rujukan yang bermutu, profesional dan
paripurna sesuai standar profesi yang berorientasi pada keselamatan serta
kepuasan pasien.

Paragraf 2
Tujuan

Pasal 11
Tujuan yang ingin dicapai RSUD Blambangan sesuai dengan visi dan misinya
adalah meningkatnya tingkat kesehatan rumah sakit.
Paragraf 3
Nilai Dasar, Filosofi, Motto, dan Janji Layanan

Pasal 12
Nilai dasar yang diyakini merupakan mutu landasan fundamental dalam bekerja
sebagai budaya organisasi RSUD Blambangan adalah “PAKTA INTEGRITAS”
yang meliputi:
a. Profesional (Handal, senantiasa mengasah skill dan kompetitif,
mengutamakan pasien, membantu orang lain belajar, loyal);

14
b. Akseleratif (Inovatif dan kreatif, update pelayanan High End, peka dan peduli
kebutuhan dan harapan masyarakat, Continuous Improvement, komitmen
terhadap mutu Rumah Sakit Umum Daerah Blambangan);
c. Kolaboratif (Terbuka bekerjasama mewujudkan visi Rumah Sakit Umum
Daerah Blambangan, Komunikatif, Melibatkan berbagai sumberdaya,
Menciptakan suasana kerja yang kondusif);
d. Totalitas (Bersemangat, optimis dan solutif, mengerahkan kemampuan
terbaik untuk kinerja tuntas, sepenuh hati melayani pasien, menghargai dan
menghormati pasien apapun latar belakangnya);
e. Adaptif (Long Life Learner, Cepat menyesuaikan diri dengan perubahan,
berfikiran terbuka);
f. Integritas (Jujur, bertanggung jawab, disiplin, Efektif dan efisien dalam
menggunakan fasilitas negara, ramah dan santun, ringan tangan dan suka
menolong).

Pasal 13
Filosofi Rumah Sakit Umum Daerah Blambangan merupakan Rumah Sakit
Umum Daerah yang berorientasi sosial dengan tetap memberikan pelayanan
kesehatan paripurna yang berkualitas, dan memuaskan kepada pasien atau
pelanggan serta meningkatkan kesejahteraan seluruh pegawai.

Pasal 14
Motto Rumah Sakit Umum Daerah Blambangan adalah pelayanan hari ini harus
lebih baik dari hari kemarin.

Pasal 15
Janji layanan Rumah Sakit Umum Daerah Blambangan Kabupaten Banyuwangi
adalah memberikan pelayanan yang berkualitas kepada Masyarakat dengan
Tatap, Senyum, Salam dan Tanya (TSST) serta didasari Rasa Kasih Sayang,
Ikhlas, Santun dan Sabar (KISS).

15
 Bagian Ketiga
Pemilik Dan Status Rumah Sakit

Pasal 16
Pemilik Rumah Sakit Umum Daerah Blambangan Kabupaten Banyuwangi
adalah Pemerintah Kabupaten Banyuwangi.

Tugas dan Kewenangan Pemilik Rumah Sakit

Pasal 17
Tugas pemilik Rumah Sakit Umum Daerah Blambangan Kabupaten Banyuwangi
adalah:
a. Menetapkan visi, misi, tujuan, dan master plan Rumah Sakit;
b. Menetapkan kebijakan Rumah Sakit dalam arti yang seluas-luasnya;
c. Memilih dan menetapkan Direktur Rumah Sakit;
d. Melaksanakan tindakan yang dapat memiliki dampak luas terhadap
kelangsungan hidup Rumah Sakit;
e. Memantau kualitas pelayanan Rumah Sakit;
f. Menjaga citra Rumah Sakit;
g. Mengangkat dan menilai kinerja Direktur dan Pejabat Struktural Rumah
Sakit.

Pasal 18
Kewenangan pemilik Rumah Sakit Umum Daerah Blambangan Kabupaten
Banyuwangi adalah:
a. Mengawasi mutu pelayanan Rumah Sakit;
b. Mengawasi keterjangkauan pelayanan;
c. Melakukan evaluasi dan/atau meminta laporan mengenai kinerja Rumah
Sakit baik menyangkut kinerja keuangan maupun non keuangan;
d. Menyetujui kebijakan dan Rencana Strategis (Renstra) dalam
mengoperasionalkan Rumah Sakit;
e. Menyetujui Rencana Bisnis dan Anggaran;
f. Mendelegasikan kewenangan kepada Direktur Rumah Sakit melakukan
publikasi visi misi Rumah Sakit serta evaluasi terhadap misi, visi Rumah
Sakit setiap 5 tahun sekali;

16
 g. Mengesahkan peraturan tentang Pola Tata Kelola (Hospital By Laws) dan
Standar Pelayanan Minimal (SPM) Rumah Sakit beserta perubahannya;
h. Mengangkat dan menetapkan Dewan Pengawas sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku;
i. Memberhentikan Pejabat Pengelola dan Dewan Pengawas karena
sesuatu hal yang menurut peraturannya membolehkan untuk diberhentikan;
dan
j. Memberikan sanksi kepada pegawai yang melanggar ketentuan yang
berlaku dan memberikan penghargaan kepada pegawai yang berprestasi.

Tanggung Jawab Pemerintah Daerah

Pasal 19
(1) Pemerintah dan pemerintah daerah bertanggung jawab untuk:
a. Menyediakan Rumah Sakit berdasarkan kebutuhan masyarakat;
b. Menjamin pembiayaan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit bagi fakir
miskin, atau orang tidak mampu sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan;
c. Membina dan mengawasi penyelenggaraan Rumah Sakit;
d. Memberikan perlindungan kepada Rumah Sakit agar dapat memberikan
pelayanan kesehatan secara profesional dan bertanggung jawab;
e. Memberikan perlindungan kepada masyarakat pengguna jasa pelayanan
Rumah Sakit sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
f. Menggerakkan peran serta masyarakat dalam pendirian Rumah Sakit
sesuai dengan jenis pelayanan yang dibutuhkan masyarakat;
g. Menyediakan informasi kesehatan yang di butuhkan oleh masyarakat;
h. Menjamin pembiayaan pelayanan kegawatdaruratan di Rumah Sakit akibat
bencana dan kejadian luar biasa;
i. Menyediakan sumber daya manusia yang dibutuhkan; dan
j. Mengatur pendistribusian dan penyebaran alat kesehatan berteknologi
tinggi dan bernilai tinggi.
(2) Tanggung jawab sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan
berdasarkan kewenangan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

17
 Bagian Keempat
Dewan Pengawas
Pasal 20
(1) Dalam rangka pelaksanaan pembinaan dan pengawasan terhadap pengelolaan
BLUD dapat dibentuk Dewan Pengawas.
(2) Dewan Pengawas bertugas melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap
pengelolaan BLUD yang dilakukan oleh pejabat pengelola BLUD mengenai
pelaksanaan RBA dab RSB sesuai dengan ketentuan perundang-undangan
yang berlaku.
(3) Kriteria yang dapat diusulkan menjadi Dewan Pengawas yaitu:
a. Memiliki dedikasi dan memahami masalah-masalah yang berkaitan dengan
kegiatan Rumah Sakit, serta dapat menyediakan waktu yang cukup untuk
melaksanakan tugasnya;
b. Mampu melaksanakan perbuatan hukum dan tidak pernah dinyatakan pailit
atau tidak pernah menjadi anggota pengelola rumah sakit, atau Dewan
Pengawas yang dinyatakan bersalah sehingga menyebabkan suatu badan
usaha pailit atau orang yang tidak pernah dihukum melakukan tindak pidana
yang merugikan daerah; dan
c. Mempunyai kompetensi dalam bidang manajemen keuangan, sumber daya
manusia dan mempunyai komitmen terhadap peningkatan kualitas pelaynan
publik.

Keanggotaan Dewan Pengawas

Pasal 21
(1) Pembentukan Dewan Pengawas hanya dapat dilakukan oleh BLUD yang
memiliki realisasi pendapatan menurut laporan realisasi anggaran 2 (dua) tahun
terakhir atau nilai aset menurut neraca 2 (dua) tahun terakhir.
(2) Dewan Pengawas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibentuk untuk
pengawasan dan pengendalian internal yang dilakukan oleh Pejabat Pengelola.
(3) Jumlah anggota Dewan Pengawas paling banyak 3 (tiga) orang atau 5 (lima)
orang.

18
(4) Jumlah anggota Dewan Pengawas paling banyak 3 (tiga) orang sebagaimana
dimaksud pada ayat (3) untuk Rumah Sakit yang memiliki:
a. realisasi pendapatan menurut laporan realisasi anggaran 2 (dua) tahun
terakhir sebesar Rp. 30.000.000.000,00 (tiga puluh miliar rupiah) sampai
dengan Rp. 100.000.000.000,00 (seratus miliar rupiah); atau
b. nilai aset menurut neraca 2 (dua) tahun terakhir sebesar
Rp. 150.000.000.000,00 (seratus lima puluh miliar rupiah) sampai dengan
Rp. 500.000.000.000,00 (lima ratus miliar rupiah)
(5) Jumlah anggota Dewan Pengawas paling banyak 5 (lima) orang sebagaimana
dimaksud pada ayat (4) untuk RSUD yang memiliki:
a. realisasi pendapatan menurut laporan realisasi anggaran 2 (dua) tahun
terakhir, lebih besar dari Rp. 100.000.000.000,00 (seratus miliar rupiah);
atau
b. nilai aset menurut neraca 2 (dua) tahun terakhir, lebih besar dari Rp.
500.000.000.000,00 (lima ratus miliar rupiah)

Pengangkatan dan Pemberhentian

Pasal 22
(1) Masa jabatan anggota Dewan Pengawas ditetapkan selama 5 tahun, dan dapat
diangkat kembali untuk satu kali masa jabatan berikutnya.
(2) Pengangkatatan anggota Dewan Pengawas tidak bersamaan waktunya dengan
pengangkatan pejabat pengelola rumah sakit, kecuali untuk pengangkatan
pertama kali pada waktu pembentukan Rumah Sakit sebagai BLUD.
(3) Anggota Dewan Pengawas dapat diberhentikan sebelum waktunya oleh Bupati.
(4) Pemberhentian Anggota DewanPengawas sebagaimana dimaksud pada ayat
(3), apabila:
a. Tidak dapat melaksanakan tugasnya dengan baik;
b. Tidak melaksanakan ketentuan perundang-undangan;
c. Terlibat dalam tindakan yang merugikan rumah sakit atau, dan
d. Dipidana penjara karena dipersalahkan melakukan tindak pidana dan/atau
kesalahan yang berkaitan dengan tugasnya melaksanakan pengawasan
atas Rumah Sakit.

19
 Ketua dan Sekretaris Dewan Pengawas
Pasal 23
(1) Ketua Dewan Pengawas diangkat dan diberhentikan oleh Bupati atas usul
Direktur Rumah Sakit.
(2) Dalam hal terjadi kekosongan jabatan Ketua dalam suatu masa kepengurusan
Dewan Pengawas, maka Bupati mengangkat seorang Ketua untuk sisa masa
jabatan hingga selesainya masa jabatan atas usul Direktur Rumah Sakit.
(3) Tugas Ketua Dewan Pengawas adalah:
a. Memimpin semua pertemuan Dewan Pengawas;
b. Memutuskan berbagai hal yang berkaitan dengan prosedur dan tata cara
yang tidak diatur dalam Peraturan Internal (Hospital By Laws) Rumah Sakit
Umum Daerah Blambangan Bnayuwangi melalui rapat Dewan Pengawas;
c. Bekerja sama dengan Pengelola Rumah sakit untuk menangani berbagai hal
mendesak yang seharusnya diputuskan dalam rapat Dewan Pengawas.
Bilamana rapat Dewan Pengawas belum dapat diselenggarakan maka
Ketua Dewan Pengawas dapat memberikan wewenang pada Direktur untuk
mengambil segala tindakan yang perlu sesuai dengan situasi saat itu; dan
d. Melaporkan pada rapat rutin berikutnya perihal tindakan yang diambil
sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf c di atas, disertai dengan
penjelasan yang terkait dengan situasi saat tindakan tersebut diambil.
(4) Keputusan Dewan Pengawas bersifat kolektif kolegial
(5) Untuk mendukung kelancaran pelaksanaan tugas Dewan Pengawas, Bupati
dapat mengangkat Sekretaris Dewan Pengawas atas beban Rumah Sakit
(6) Sekretaris Dewan Pengawas sebagaimana dimaksud pada ayat (5), bertugas
menyelenggarakan kegiatan administrasi dalam rangka membantu kegiatan
Dewan Pengawas, sedangkan Sekretaris Dewan Pengawas tidak dapat
bertindak sebagai Dewan Pengawas.

20
 Tugas, Kewajiban dan Wewenang
Pasal 24
(1) Dewan Pengawas berfungsi sebagai Governing Body Rumah Sakit dalam
melakukan pembinaan dan pengawasan non teknis perumahsakitan secara
internal di rumah sakit. Dalam melaksanakan fungsi tersebut di atas, maka
Dewan Pengawas mempunyai tugas:
a. menentukan arah kebijakan Rumah Sakit Umum Daerah;
b. menyetujui dan mengkaji visi misi Rumah Sakit Umum Daerah secara
periodik dan memastikan bahwa masyarakat mengetahui misi rumah sakit;
c. menyetujui berbagai strategi dan rencana operasional Rumah Sakit Umum
Daerah yang diperlukan untuk berjalannya rumah sakit sehari-hari;
d. menyetujui partisipasi rumah sakit dalam pendidikan profesional kesehatan
dan dalam penelitian serta mengawasi mutu dari program-program tersebut;
e. menyetujui dan menyediakan modal serta dana operasional dan sumber
daya lain yang diperlukan untuk menjalankan rumah sakit dan memenuhi
misi serta rencana strategis rumah sakit;
f. melakukan evaluasi tahunan kinerja Direksi dengan menggunakan proses
dan kriteria yang telah ditetapkan;
g. mendukung peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan menyetujui
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
h. melakukan pengkajian laporan hasil pelaksanaan program Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) setiap 3 (tiga) bulan sekali serta
memberikan umpan balik perbaikan yang harus dilaksanakan dan hasilnya
di evaluasi kembali pada pertemuan berikutnya secara tertulis;
i. melakukan pengkajian laporan Manajemen Risiko setiap 6 (enam) bulan
sekali dan memberikan umpan balik perbaikan yang harus dilaksanakan dan
hasilnya di evaluasi kembali pada pertemuan berikutnya secara tertulis;
j. menilai dan menyetujui pelaksanaan rencana anggaran;
k. mengawasi pelaksanaan kendali mutu dan kendali biaya;
l. mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban pasien;
m. mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban Rumah Sakit Umum Daerah;
n. mengawasi kepatuhan penerapan etika Rumah Sakit Umum Daerah, etika
profesi, dan peraturan perundang-undangan;

21
 o. menilai kinerja keuangan maupun kinerja non keuangan RSUD dan
memberikan rekomendasi atas hasil penilaian untuk ditindaklanjuti oleh
Pejabat Pengelola RSUD;
p. memantau perkembangan kegiatan BLUD;
q. menilai kinerja keuangan maupun kinerja nonkeuangan BLUD dan
memberikan rekomendasi atas hasil penilaian untuk ditindaklanjuti oleh
Pejabat Pengelola BLUD;
r. memonitor tindaklanjut hasil evaluasi dan penilaian kinerja dari hasil laporan
audit pemeriksa eksternal Pemerintah;
s. memberikan arahan kepada Pejabat Pengelola dalam melaksanakan tugas
dan kewajibannya; dan
t. memberikan pendapat dan saran kepada Bupati mengenai:
1) RBA yang diusulkan oleh Pejabat Pengelola;
2) permasalahan yang menjadi kendala dalam pengelolaan RSUD; dan
3) kinerja RSUD.
(2) Dewan Pengawas melaporkan pelaksanaan tugas sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) kepada Bupati paling sedikit 1 (satu) kali dalam satu semester atau
sewaktu-waktu jika dibutuhkan atas permintaan Bupati.
(3) Dalam melaksanakan tugasnya, Dewan Pengawas mempunyai wewenang:
a. menerima dan memberikan penilaian terhadap laporan kinerja dan
keuangan Rumah Sakit Umum Daerah dari Direktur;
b. menerima laporan hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh Satuan Pemeriksa
Internal Rumah Sakit dengan sepengetahuan Direktur Rumah Sakit dan
memantau pelaksanaan rekomendasi tindak lanjut;
c. meminta penjelasan dari Pejabat Pengelola mengenai penyelenggaraan
pelayanan di RSUD dengan sepengetahuan Direktur Rumah Sakit sesuai
dengan Peraturan Internal Rumah Sakit (hospital by laws) atau Dokumen
Pola Tata Kelola (corporate governance);
d. meminta penjelasan dari komite atau unit nonstruktural di RSUD terkait
pelaksanaan tugas dan fungsi Dewan Pengawas sesuai dengan Peraturan
Internal Rumah Sakit (hospital bylaws) atau Dokumen Pola Tata Kelola
(corporate governance);

22
 e. berkoordinasi dengan Direktur dalam menyusun Peraturan Internal Rumah
Sakit (hospital bylaws) atau Dokumen Pola Tata Kelola (corporate
governance), untuk ditetapkan oleh Bupati; dan
f. memberikan rekomendasi perbaikan terhadap pengelolaan RSUD.

Bagian Kelima
Pengelolaan Rumah Sakit
(Corporate Govenance)

Paragraf 1
Pengelola Rumah Sakit
Pasal 25
(1) Pejabat Pengelola RSUD Blambangan Kabupaten Banyuwangi terdiri dari:
a. Direksi, terdiri dari:
1) Direktur
2) Wakil Direktur Pelayanan dan Penunjang
3) Wakil Direktur Umum dan Keuangan
b. Wakil Direktur Pelayanan dan Penunjang, membawahi:
1) Bidang Pelayanan, membawahi:
a) Sub Koordinator Pelayanan Medis;
b) Sub Koordinator Pelayanan Keperawatan dan Kebidanan
c) Kelompok Jabatan Fungsional.
2) Bidang Penunjang, membawahi:
a) Sub Koordinator Penunjang Medis;
b) Sub Koordinator Penunjang Non Medis;
c) Kelompok Jabatan Fungsional.
c. Wakil Direktur Umum dan Keuangan, membawahi:
1) Bagian Umum, membawahi:
a) Sub Koordinator Tata Usaha, Perlengkapan dan Hubungan
Masyarakat;
b) Sub Koordinator Kepegawaian, Pendidikan dan Pelatihan;
c) Sub Koordinator Program, Evaluasi dan Pelaporan;
d) Kelompok Jabatan Fungsional.

23
 2) Bidang Keuangan, membawahi:
a) Sub Koordinator Anggaran dan Pengelolaan Keuangan;
b) Sub Koordinator Akuntansi;
c) Kelompok Jabatan Fungsional
3) Komite;
4) Satuan Pengawas Internal; dan
5) Instalasi.

Komposisi Pejabat Pengelola

Pasal 26
Pejabat Pengelola Rumah Sakit adalah Pimpinan Rumah Sakit yang
bertanggungjawab terhadap kinerja operasional Rumah Sakit, terdiri atas:
a. Pemimpin Rumah Sakit selanjutnya disebut Direktur;
b. Wakil Direktur Pelayanan dan Penunjang mempunyai tugas dan
kewenangan menunjang kelancaran pelaksanaan kegiatan di bidang
pelayanan medis, pelayanan keperawatan dan kebidanan serta penunjang
medis dan penunjang non medis;
c. Wakil Direktur Umum dan Keuangan mempunyai tugas dan kewenangan
menunjang kelancaran pelaksanaan kegiatan di bidang tata usaha,
perlengkapan dan hubungan masyarakat, kepegawaian, pendidikan dan
pelatihan, program, evaluasi dan pelaporan.

Pasal 27
Direktur bertanggungjawab kepada Bupati terhadap operasional dan keuangan
Rumah Sakit secara umum dan keseluruhan.

Pasal 28
Semua Pejabat Pengelola dibawah Direktur bertanggungjawab kepada Direktur
sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya masing-masing.

Pengangkatan Pejabat Pengelola

Pasal 29
(1) Pengangkatan dalam jabatan dan penempat(an Pejabat Pengelola Rumah Sakit
ditetapkan berdasarkan kompetensi dan kebutuhan praktik bisnis yang sehat.

24
(2) Kompetensi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan keahlian berupa
pengetahuan, ketrampilan dan sikap perilaku yang diperlukan dalam tugas
jabatannya.
(3) Kebutuhan praktik bisnis yang sehat sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
merupakan kesesuaian antara kebutuhan jabatan, kualitas dan kualifikasi sesuai
kemampuan keuangan Rumah Sakit.
(4) Pejabat Pengelola diangkat dan diberhentikan dengan Keputusan Bupati.

Evaluasi Kinerja Pejabat Pengelola

Pasal 30
(1) Evaluasi pejabat pengelola berdasarkan pencapaian kinerja Rumah Sakit
berdasarkan RBA.
(2) Evaluasi kinerja terdiri dari pencapaian kinerja keuangan maupun kinerja non
keuangan.

Persyaratan Menjadi Direktur

Pasal 31
(1) Direktur Rumah Sakit harus seorang tenaga medis yang mempunyai
kemampuan dan keahlian di bidang perumahsakitan.
(2) Direktur Rumah Sakit telah mengikuti pelatihan perumahsakitan.
(3) Pelatihan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) harus dipenuhi sebelum atau
paling lama 1 tahun pertama setelah menduduki jabatan struktural.

Tugas, Kewenangan dan Tanggung Jawab Direktur

Pasal 32
(1) Direktur mempunyai tugas dan kewenangan:
a. menjadi kuasa pengguna anggaran dan kuasa pengguna barang sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
b. menyusun rencana kerja dan anggaran;
c. menyusun dokumen pelaksanaan anggaran;
d. menandatangani surat perintah membayar;
e. mengelola utang dan piutang Daerah yang menjadi tanggung jawabnya;

25
 f. menyusun dan menyampaikan laporan keuangan unit yang dipimpinnya;
g. menetapkan pejabat pelaksana teknis kegiatan dan pejabat penatausahaan
keuangan; dan
h. menetapkan pejabat lainnya dalam unit yang dipimpinnya dalam
rangka pengelolaan keuangan Daerah.
(2) Direktur mempunyai tanggung jawab:
a. Mematuhi perundang-undangan yang berlaku;
b. Menjalankan Visi dan Misi RSUD yang telah ditetapkan;
c. Menetapkan kebijakan rumah sakit;
d. Memberikan tanggapan terhadap setiap laporan pemeriksaan yang
dilakukan oleh regulator;
e. Mengelola dan mengendalikan sumber daya manusia, keuangan dan
sumber daya lainnya;
f. Merekomendasikan sejumlah kebijakan, rencana strategis dan anggaran
kepada Representatif pemilik/ Dewan Pengawas untuk mendapatkan
persetujuan;
g. Menetapkan prioritas perbaikan tingkat rumah sakit yaitu perbaikan yang
berdampak luas/ menyeluruh di rumah sakit yang akan dilakukan
pengukuran sebagai indikator mutu prioritas rumah sakit;
h. Melaporkan hasil pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien
(PMKP) meliputi pengukuran data dan laporan semua insiden keselamatan
pasien secara berkala 3 (tiga) bulan kepada Representasi pemilik/ Dewan
Pengawas;
i. Melaporkan hasil pelaksanaan program manajemen risiko kepada
Representasi pemilik/ Dewan Pengawas setiap 6 (enam) bulan.

Wakil Direktur Pelayanan dan Penunjang

Pasal 33
Dalam menjalankan tugasnya Wakil Direktur Pelayanan dan Penunjang
mempunyai fungsi:
a. merencanakan program pelayanan medis, pelayanan keperawatan dan
kebidanan serta penunjang medis dan penunjang non medis;

26
b. mengoordinasikan pelaksanaan tugas pelayanan medis, pelayanan
keperawatan dan kebidanan serta penunjang medis dan penunjang non
medis;
c. memantau dan evaluasi pelaksanaan tugas pelayanan medis, pelayanan
keperawatan dan kebidanan serta penunjang medis dan penunjang non
medis;
d. melaksanakan pembinaan dan pengawasan, serta penilaian kinerja dan
perilaku kepada bawahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku untuk peningkatan disiplin, motivasi dan prestasi kerja serta
pengembangan karier;
e. melaksanakan tugas kedinasan lain yang diberikan oleh atasan sesuai
dengan tugas dan kewenangannya; dan
f. melaporkan hasil pelaksanaan tugas/kegiatan kepada atasan.

Wakil Direktur Umum dan Keuangan

Pasal 34
Dalam menjalankan tugasnya Wakil Direktur Umum dan Keuangan mempunyai
fungsi:
a. merencanakan program tata usaha, perlengkapan dan hubungan
masyarakat, kepegawaian, pendidikan dan pelatihan, program, evaluasi dan
pelaporan;
b. mengoordinasikan pelaksanaan tugas tata usaha, perlengkapan dan
hubungan masyarakat, kepegawaian, pendidikan dan pelatihan, program,
evaluasi dan pelaporan;
c. memantau dan evaluasi pelaksanaan tugas tata usaha, perlengkapan dan
hubungan masyarakat, kepegawaian, pendidikan dan pelatihan, program,
evaluasi dan pelaporan;
d. melaksanakan pembinaan dan pengawasan, serta penilaian kinerja dan
perilaku kepada bawahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku untuk peningkatan disiplin, motivasi dan prestasi kerja serta
pengembangan karier;
e. melaksanakan tugas kedinasan lain yang diberikan oleh atasan sesuai
dengan tugas dan kewenangannya; dan
f. melaporkan hasil pelaksanaan tugas/kegiatan kepada atasan.

27
 Bagian Keenam
Organisasi Pelaksana

Paragraf 1
Instalasi
Pasal 35

28
(1) Instalasi adalah unit pelayanan non struktural.
(2) Pembentukan Instalasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan
oleh Direktur sesuai kebutuhan RSUD.
(3) Instalasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipimpin oleh seorang
kepala yang diangkat dan diberhentikan oleh Direktur.
(4) Instalasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertanggung jawab
kepada Direktur.
(5) Kepala Instalasi sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dalam
melaksanakan tugasnya dibantu oleh tenaga fungsional.
a. Koordinator / Kepala Ruangan
b. Ketua Tim / penanggungjawab; dan
c. Tenaga fungsional tertentu dan atau tenaga fungsional umum.
(6) Dalam melaksanakan kegiatan operasional pelayanan wajib
berkoordinasi dengan bidang atau sub koordinator terkait.

Pasal 36
(1) Instalasi mempunyai fungsi menyediakan fasilitas dan
menyelenggarakan kegiatan pelayanan di RSUD.
(2) Instalasi mempunyai tugas dan kewenangan mendukung kelancaran
pelaksanaan kegiatan pelayanan di RSUD.
(3) Nama-nama Instalasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2), meliputi:
a. Instalasi rawat jalan;
b. Instalasi rawat inap;
c. Instalasi gawat darurat;
d. Instalasi bedah sentral;
e. Instalasi laboratorium;
f. Instalasi radiologi;
g. Instalasi farmasi;
h. Instalasi gizi;
i. Instalasi pemulasaran jenazah;
j. Instalasi pemeliharaan sarana rumah sakit;
k. Instalasi kesehatan lingkungan;
l. Instalasi Central Sterile Supply Department (CSSD); dan
m. Instalasi rekam medik.

Paragraf 2
Kelompok Jabatan Fungsional

Pasal 37
(1) Kelompok Jabatan Fungsional berkedudukan di bawah dan
29
bertanggung jawab kepada pejabat pimpinan tinggi pratama melalui
 Bagian Kesebelas
HAK DAN KEWAJIBAN

Paragraf 1
Hak
Pasal 153
(1) Hak Pasien meliputi:
a. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di
Rumah Sakit;
b. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien;
c. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi;
d. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar
profesi dan standar prosedur operasional;
e. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari
kerugian fisik dan materi;
f. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan ynag didapatkan;
g. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginanya dan
peraturan yang berlaku di Rumah Sakit;
h. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain
yang mempunyai Surat Ijin Praktek (SIP) baik di dalam maupun di luar
Rumah Sakit;
i. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk
data-data medisnya;
j. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis,
tujuan tindakan medis, alternative tindakan, risiko dan komplikasi yang
mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta
perkiraan biaya pengobatan;
k. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan
oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya;
l. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis;
m. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya
selama hal itu tidak mengganggu pasien lain;
n. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan
Rumah Sakit;

30
 o. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Rumah Sakit terhadap
dirinya;
p. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan
kepercayaan yang dianutnya;
q. Menggugat dan/ atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga
memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara
perdata maupun pidana; dan
r. Mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standar
pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
(2) Hak dokter meliputi:
a. memperoleh perlindungan hukum sepanjang melaksanakan tugas sesuai
dengan Standar Profesi dan Standar Prosedur Operasional;
b. memberikan pelayanan medis sesuai dengan Standar Profesi dan Standar
Prosedur Operasional; dan
c. memperoleh informasi yang lengkap dan jujur dari pasien; dan
d. menerima imbaljasa sesuai dengan peraturan yang berlaku di rumah sakit.

(3) Hak Rumah Sakit meliputi:

a. menentukan jumlah, jenis, dan kualifikasi sumber daya manusia sesuai
dengan klasifikasi rumah sakit;
b. menerima imbalan jasa pelayanan serta menentukan remunerasi (jasa
pelayanan, insentif, dan penghargaan lain) sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan;
c. melakukan kerjasama dengan pihak lain dalam rangka mengembangkan
pelayanan;
d. menerima bantuan dari pihak lain sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan;
e. menggugat pihak yang mengakibatkan kerugian;
f. mendapatkan perlindungan hukum dalam melaksanakan pelayanan
kesehatan;

31
 g. memprosmosikan layanan kesehatan yang ada di rumah sakit sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan; dan
h. mendapatkan insentif pajak bagi rumah sakit umum dan rumah sakit yang
melaksanakan pendidikan.

Paragraf 2
Kewajiban
Pasal 154
(1) Setiap pasien mempunyai kewajiban:
a. Pasien dan keluarga berkewajiban untuk menghormati dan mentaati segala
peraturan dan tat tertib Rumah Sakit;
b. Pasien dan keluarga berkewajiban untuk memberikan informasi yang benar,
jelas, dan jujur;
c. Pasien dan keluarga berkewajiban ikut bertanggung jawab atas proses
penyembuhannya;
d. Pasien dan keluarga berkewajiban mengajukan pertanyaan untuk hal yang
tidak dimengerti;
e. Pasien dan keluarga berkewajiban memahami dan menerima konsekwensi
pelayan;

f. Pasien dan keluarga berkewajiban untuk mematuhi segala instruksi dokter

dan perawat untuk proses penyembuhan;
g. Pasien dan keluarga berkewajiban memperlihatkan sikap menghormati dan
tenggang rasa;
h. Pasien dan atau penanggungnya berkewajiban melunasi semua imbalan
atas jasa pelayanan Rumah Sakit / Dokter; dan
i. Pasien dan atau penanggungnya berkewajiban memenuhi hal-hal yang
disepakati dalam perjanjian yang dibuatnya.
(2) Kewajiban Dokter meliputi:
a. memberikan pelayanan medis sesuai dengan Standar Profesi dan Standar
Prosedur Operasional serta kebutuhan medis;
b. merujuk ke dokter lain, bila tidak mampu;
c. merahasiakan informasi pasien, meskipun pasien sudah meninggal;

32
 d. melakukan pertolongan darurat, kecuali bila yakin ada orang lain yang
bertugas dan mampu; dan
e. menambah IPTEK dan mengikuti perkembangan.
(3) Kewajiban Rumah Sakit meliputi:
a. memberikan informasi yang benar tentang pelayanan Rumah Sakit Indera
kepada masyarakat;
b. memberi pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, antidiskriminasi, dan
efektif dengan mengutamakan pasien sesuai dengan standar pelayanan
rumah sakit;
c. memberikan pelayanan gawat darurat kepada pasien sesuai dengan
kemampuan pelayanannya;
d. berperan aktif dalam memberikan pelayanan dengan kemampuan
pelayanannya;
e. menyediakan sarana dan pelayanan bagi masyarakat tidak mampu atau
miskin;
f. melaksanakan fungsi sosial antara lain dengan memberikan fasilitas
pelayanan pasien tidak mampu, pelayanan gawat darurat tanpa uang muka,
ambulan gratis untuk pelayanan korban bencana dan kejadian luar biasa,
atau bakti sosial bagi misi kemanusian;

g. membuat, melaksanakan, dan menjaga standar mutu pelayanan sebagai

acuam dalam melayani pasien;
h. menyelenggarakan rekam medis;
i. menyediakan sarana dan prasarana umum yang layak antara lain sarana
ibadah, parkir, ruang tunggu, sarana untuk orang cacat, wanita menyusi,
anak-anak, lanjut usia;
j. melaksanakan sistem rujukan;
k. menolak keinginan pasien yang bertentangan dengan standar profesi dan
etika serta peraturan perundang-undangan;
l. memberikan informasi yang benar, jelas dan jujur mengenai hak dan
kewajiban pasien;
m. menghormati dan melindungi hak-hak pasien;
n. melaksanakan etika Rumah Sakit;
o. memiliki sistem pencegahan kecelakaan dan penanggulangan bencana;

33
 p. melaksanakan program pemerintah dibidang kesehatan baik secara regional
maupun nasional;
q. membuat daftar tenaga medis dan tenaga kesehatan lainnya yang
melakukan praktik;
r. melaksanakan Peraturan Internal Rumah Sakit (hospital by laws);
s. melindungi dan memberikan bantuan hukum bagi semua petugas rumah
sakit dalam melaksanakan tugas; dan
t. memberlakukan seluruh lingkungan rumah sakit sebagai kawasan tanpa
rokok.

BAB IV
KERJASAMA OPERASIONAL

Pasal 155
(1) Direktur Rumah Sakit menjamin keberlangsungan pelayanan klinis dan
manajemen administrasi untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilakukan
melalui perjanjian kerjasama operasional.
(2) Para pihak dapat memprakarsai atau manawarkan rencana kerja sama
mengenai objek tertentu.
(3) Apabila para pihak sebagaimana dimaksud pada ayat (2) menerima tawaran
rencana kerjasam tersebut dapat ditingkatkan dengan membuat
kesepakatanbersama dengan menyiapkan rancangan naskah perjanjian
kerjasama paling sedikit memuat:
a. subjek kerjasama;
b. objek kerjasama;
c. ruang lingkup kerjasama;
d. hak dan kewajiban Para Pihak;
e. jangka waktu kerjasama;
f. pengakhiran kerjasama;
g. keadaan memaksa; dan
h. penyelesaian perselisihan.

Pasal 156

34
(1) Isi materi perjanjian kerjasama dikoreksi dan disepakati melalui pembubuhan
paraf/fiat Pejabat yang berwenang kedua belah pihak yaitu:
a. Kerjasama klinis diajukan oleh bidang pelayanan melaui usulan unit secara
berjenjang kepada pejabat berwenang sesuai hirarkhi struktur organisasi
bidang pelayanan;
b. Kerjasama administrasi, umum dan keuangan diajukan oleh unit yang
mengelola sumberdaya administrasi umum dan keuangan secara berjejang
kepada pejabat berwenang sesuai hirarkhi organisasi administrasi umum
dan keuangan; Wakil Direktur Umum dan Keuangan Rumah Sakit Umum
Daerah Blambangan Kabupaten Banyuwangi berpartisipasi dalam seleksi
kontrak manajemen administratif dan bertanggung jawab atas kontrak
manajemen adminstrasi.
(2) Setelah dibubuhi paraf/fiat Pejabat yang berwenang kedua belah pihak
dilanjutkan pemberian nomor Para Pihak.

Pasal 157
(1) Penandatanganan dilakukan oleh Direktur dan para pihak yang berwenang
dengan pemberian materai yang cukup.
(2) Hasil kerjasama operasional dapat berupa uang, surat berharga, barang, hasil
pelayanan, pengobatan, pemeriksaaan laboratorium, jasa lainnya dan atau
nonmaterial berupa keuntungan.

Pasal 158
(1) Hasil kerjasama operasional sebagaimana dimaksud pada Pasal 157 ayat (2)
berupa uang harus menjadi pendapatan rumah sakit sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
(2) Hasil kerjasama operasional sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa
barang harus dicatat sebagai aset rumah sakit secara proporsional sesuai
peraturan perundangundangan yang berlaku.
(3) Hasil kerjasama operasional sebagaimana dimaksud pada Pasal 157 ayat (2)
berupa hasil pelayanan, pengobatan, pemeriksaan laboratorium dan jasa lainnya
harus sesuai dengan kesepakatan yang tertuang didalam perjanjian kerjasama
yang telah ditandatangani atau sesuai hasil addendum.

35
 Pasal 159
(1) Evaluasi kerjasama operasional dilaksanakan oleh bidang pelayanan yang
diketahui secara berjenjang sesuai hirarkhi pejabat yang berwenang.
(2) Bila hasil evaluasi kerjasama operasional dinegosiasi kembali atau diakhiri, unit
pelaksana dan para pejabat berwenang secara berjenjang menjaga kontinuitas
pelayanan kepada pasien.

BAB V
AKUNTANSI, PELAPORAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN

Bagian Kesatu
Akuntansi
Pasal 160
(1) Rumah Sakit Umum Daerah Blambangan Kabupaten Banyuwangi menerapkan
sistem informasi manajemen keuangan sesuai dengan kebutuhan dan praktek
bisnis yang sehat.
(2) Setiap transaksi keuangan rumah sakit dicatat dalam dokumen pendukung yang
dikelola secara tertib.
(3) Rumah Sakit menyelenggarakan akuntansi dan laporan keuangan sesuai
dengan standar akuntansi keuangan yang diterbitkan oleh asosiasi profesi
akuntansi Indonesia untuk manajemen bisnis yang sehat.

Bagian Kedua
Pelaporan
Pasal 161
(1) Laporan keuangan bulanan RSUD Blambangan Kabupaten Banyuwangi terdiri
dari:
a. Laporan Arus Kas;
b. Laporan Realisasi Anggaran; dan
c. Laporan Operasional.
(2) Laporan keuangan triwulan RSUD Blambangan Kabupaten Banyuwangi terdiri
dari:
a. Laporan Arus Kas;
b. Laporan Realisasi Anggaran; dan

36
 c. Laporan Operasional.
(3) Laporan keuangan semester RSUD Blambangan Kabupaten Banyuwangi terdiri
dari:
a. Laporan Arus Kas;
b. Laporan Realisasi Anggaran;
c. Laporan Operasional;
d. Laporan Perubahan Ekuitas;
e. Neraca; dan
f. Catatan atas Laporan Keuangan.
(4) Laporan keuangan tahunan RSUD Blambangan Kabupaten Banyuwangi terdiri
dari:
a. Laporan Arus Kas;
b. Laporan Realisasi Anggaran;
c. Laporan Operasional;
d. Laporan Perubahan Ekuitas
e. Neraca; dan
f. Catatan atas Laporan Keuangan.

Bagian Ketiga
Pertanggungjawaban

Pasal 162
Rumah sakit wajib menyusun dan menyampaikan laporan keuangan lengkap
yang terdiri dari Neraca, Laporan Operasional, Laporan Realisasi Anggaran,
Laporan Perubahan Ekuitas, Laporan Arus Kas, Laporan Perubahan SAL, dan
Catatan atas Laporan Keuangan disertai Laporan Kinerja kepada Pejabat
Pengelola Keuangan dan Aset Daerah (PPKAD) melalui Direktur untuk
dikonsolidasikan ke dalam laporan keuangan pemerintah daerah, paling lama 2
(dua) bulan setelah pelaporan periode selesai.

BAB VI
PEMBINAAN , PENGAWASAN, EVALUASI,PENILAIAN KINERJA DAN
PERATURAN PERALIHAN

37
 Bagian Kesatu
Pembinaan dan Pengawasan

Pasal 163
Pembinaan teknis pelayanan dilakukan oleh Bupati melalui Sekretaris Daerah.
Pembinaan keuangan dilakukan oleh Pejabat Pengelola Keuangan dan Aset
Daerah (PPKAD).

Pasal 164
Pengawasan Operasional rumah sakit dilakukan oleh Satuan Pengawas Internal
sebagai internal auditor yang berkedudukan langsung dibawah Direktur Rumah
Sakit Umum Daerah Blambangan Kabupaten Banyuwangi.
Pembinaan dan pengawasan terhadap rumah sakit selain dilakukan oleh Bupati,
PPKAD, Internal Auditor juga dilakukan oleh Dewan Pengawas.

Bagian Kedua
Evaluasi

Pasal 165
(1) Visi dan Misi rumah sakit dipergunakan sebagai pedoman untuk membuat
perencanaan pelaksanaan, pengendalian, evaluasi dan penilaian kinerja rumah
sakit.
(2) Review visi dan misi rumah sakit dilakukan akibat terjadinya perubahan
kebijakan oleh Pemilik Rumah Sakit Umum Daerah Blambangan Kabupaten
Banyuwangi.
(3) Perubahan Visi dan Misi diajukan oleh Direktur kepada Bupati sesuai hasil rapat
Tim Evaluasi Visi dan Misi.
(4) Visi dan Misi rumah sakit disahkan melalui Keputusan Bupati dan dipublikasikan
dalam Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit dan diuplod di Website rumah
sakit.

38
(5) Evaluasi dan penilaian kinerja Direktur Rumah Sakit dilaksanakan melalui DP3
(Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan), berdasarkan Petunjuk Teknis
Peraturan Pemerintah Nomor 46 Tahun 2011 tentang Penilaian Prestasi Kerja
Pegawai Negeri Sipil.
(6) Evaluasi dan penilaian kinerja rumah sakit dilakukan setiap tahun oleh Bupati
dan melalui Dewan Pengawas terhadap aspek keuangan dan non keuangan.
(7) Penilaian kinerja BLUD dilakukan untuk mengukur tingkat pencapaian hasil
pengelolaan Rumah Sakit sebagaimana ditetapkan dalam Rencana Strategi
Bisnis (RSB) dan Rencana Bisnis Anggaran (RBA).
(8) Hasil pengukuran kinerja rumah sakit dilaporkan dalam bentuk Laporan
Akuntabilitas Kinerja Instansi Pemerintah (LAKIP) tahunan yang disampaikan
kepada Bupati.
(9) Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital By Laws) dilakukan monitoring dan
evaluasi setiap 2 (dua) tahun sesuai perkembangan Rumah Sakit.
(10) Monitoring dan evaluasi sebagaimana dimaksud pada ayat (9) dilaksanakan
oleh Rumah Sakit.

Bagian Ketiga
Penilaian Kinerja

Pasal 166
(1) Penilaian kinerja rumah sakit dari aspek keuangan diukur berdasarkan tingkat
kesehatan keuangan rumah sakit:
a. kemampuan memperoleh hasil usaha atau hasil kerja dari layanan yang
diberikan (rentabilitas);
b. kemampuan memenuhi kewajiban jangka pendeknya (likuiditas);
c. kemampuan memenuhi seluruh kewajibannya (solvabilitas); dan
d. kemampuan penerimaan dari jasa layanan untuk membiayai pengeluaran.
(2) Penilaian kinerja rumah sakit dari aspek non keuangan, dapat diukur
berdasarkan:
a. Tingkat kesehatan Rumah Sakit;
b. Standar Pelayanan Minimal; dan
c. Indeks Kepuasan Masyarakat.

39
 BAB VII
PENUTUP

Pasal 167
Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal yang diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan

Bupati ini dengan penempatannya dalam berita Daerah Kabupaten Banyuwangi

Ditetapkan di Banyuwangi
Pada tanggal
BUPATI BANYUWANGI,

IPUK FIESTIANDANI AZWAR ANAS

40
41