IKATAN DOKTER INDONESIA                              FORMULIR A

CABANG BINTAN
Sekretariat Pengurus IDI Cabang Bintan

Jl. Tanjungpinang – Tanjunguban KM. 16 Kel. Toapaya selatan,

Kec. Toapaya Kab. Bintan Kepulauan Riau
Email : idicabangbintan@gmail.com
                                                                                                                                    

I. DATA PRIBADI

1. Nama Lengkap : Kurniawa

n
2. Gelar    : Depan : Dokter Belakang :   

3. Jenis Kelamin : Laki-laki

4. Warga Negara : Indonesia

5. Agama : Islam

6. Tempat Lahir    : Tanjung Uban

7. Tanggal Lahir    : 07 Maret 1977

8. Kartu Identitas : KT

P
9. Nomor Kartu Identitas : 210107070377000
1
10. Alamat Korespondensi : Perum Citra Onyx Blok D No. 46 Tanjung Uban Selatan
      Bintan Utara

11. Kota/Kabupaten : Binta

n
12. Provinsi    : Kepulauan Riau

13. Kode Pos        : 29152

14. Telp Rumah    : 0771 81315       

 15. Handphone I : 081270041380
16. Handphone II : 081991500149
17. E-Mail : bewekurniawan@gmail.com

II. DATA TEMPAT PRAKTIK

18. Tempat Praktik I

Nama Tempat Praktik    : UPTD Puskesmas Teluk Sasah                                                                           

Nomor SIP : 446/KES/DU/IX/1/47/2017

Alamat      : Jl. Kp. Harapan Desa Teluk Sasah Kec. Seri Kuala Lobam

Telp
:
19. Tempat Praktik II

Nama Tempat Praktik    : DPP dr. Kurniawa

n
Nomor SIP :

Alamat      : Komplek Ruko Pasar Baru Blok A No. 1 Tanjung Uban

Telp    :

20. Tempat Praktik III

Nama Tempat Praktik :

Nomor SIP  :

Alamat      :

Telp :
 III. DATA PENDIDIKAN

21. Jenjang Pendidikan Terakhir : S1 Kedokteran Umu

m
22. Asal Universitas Lulusan Dokter Umum    : Universitas Muhammadiyah Yogyakart
a
23. Tanggal Ijazah Dokter Umum :

24. Nomor Ijazah Dokter Umum :

25. Asal Universitas Lulusan Dokter Spesialis    :

26. Bidang Spesialis      :

27. Tanggal Ijazah Dokter Spesialis :

28. Nomor Ijazah Dokter Spesialis :

29. No STR :

30. Masa Berlaku STR    :

IV. DATA PEKERJAAN

31. Status : ASN

32. Nama Institusi : Dinas Kesehatan Kabupaten Bintan

33. Alamat Institusi :

34. Kab / Kota

: Bintan

: Kepulauan Riau
35. Provinsi     
:
36. Telepon Kantor
 V. DATA KEANGGOTAAN

37. IDI Wilayah : IDI Kepulauan Riau

38. IDI Cabang : IDI Cabang Bintan

39. NPA IDI :

Ket : )* Dicoret yang tidak perlu

Hormat Saya                   Mengetahui/Menyetujui Mengetahui/Menyetujui

          Ketua IDI Cabang Bintan                    Pengurus Besar IDI

      (dr.                                  )           (dr. Kurniawan)                      (………………………….)

                 
Lampiran :

1. Pas Foto 3x4 sebanyak 2 lembar

2. Fotokopi KTP

3. Fotokopi Ijazah Dokter Umum sebanyak 2 lembar

4. Fotokopi Ijazah Dokter Spesialis    (Untuk Dokter Spesialis)

5. Surat Keterangan Pindah Cabang (Jika mengajukan perpindahan keanggotaan)

6. Fotokopi STR

7. Fotokopi KTA lama