PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BINANGUN
Jl.S.Supriyadi No.19 Binangun ,Telp.(0342)351006
Email : puskbinangun@gmail.com

SURAT TUGAS
Nomor : 440 / ...... / 409.104.10 / 2018

Dasar : Peraturan Bupati Nomor : 45 Tahun 2017.

Menindaklanjuti : Surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar
Nomor : 443.32/2377/409.104.3/2018 Tanggal 26 Nopember 2018
Perihal : Pertemuan Evaluasi Pelaksanaan ORI Putaran 3 bagi
Programer Imunisasi Puskesmas.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. DESI NUR ARIANA
NIP : 19771225 200501 2 009
Pangkat / Gol : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : UPT Puskesmas Binangun

MEMBERIKAN TUGAS KEPADA :

NO. NAMA NIP GOL JABATAN
1. Novi Setiyo Rini , Amd.Keb 19871115 201502 2 001 II c Koordinator Imunisasi

Untuk : Pertemuan Evaluasi Pelaksanaan ORI Putaran 3 bagi Programer

Imunisasi Puskesmas
Hari/ Tanggal : Rabu / 28 Nopember 2018
Waktu : 10.00 – selesai WIB
Tempat : Aula Puskesmas Sutojayan

Dikeluarkan di : Binangun
Pada Tanggal : 28 Nopember 2018
Kepala UPT Puskesmas Binangun

drg. Desi Nur Ariana

NIP. 19771225 200501 2 009

Nomor : 440 / ....../ 409.104.10 / 2018

 I. Berangkat dari
(Tempat Kedudukan) : UPT Puskesmas Binangun
Pada tanggal : 28 Nopember 2018
Kepala UPT. Puskesmas Binangun

drg. Desi Nur Ariana

NIP.19771225 200501 2 009
II.Tiba di : Aula Puskesmas Sutojayan Berangkat dari : Aula Puskesmas
Pada tanggal : 28 Nopember 2018 Sutojayan
Ke : UPT Puskesmas Binangun
Pada tanggal : 28 Nopember 2018

III. Tiba di : Tiba di :

Pada tanggal : Pada tanggal :

IV. Tiba di : Tiba di :

Pada tanggal : Pada tanggal :

V.Tiba di Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(Tempat kedudukan): UPT Puskesmas Binangun perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
Pada tanggal : 28 Nopember 2018 atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPT.Puskesmas Binangun Kepala UPT.Puskesmas Binangun

drg. Desi Nur Ariana drg. Desi Nur Ariana

NIP.19771225 200501 2 009 NIP.19771225 200501 2 009
VI.Catatan lain-lain

VII. PERHATIAN
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPPD,Bupati/Wakil
Bupati Pimpinan dan Anggota DPRD, PNS dan Pegawai Non PNS yang melakukan
perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara
pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan apabila daerah
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
 UPT PUSKESMAS BINANGUN
Jl.S.Supriadi No.19 Binangun Tlp. ( 0342 ) 351006
Email : puskbinangun@gmail.com

Lampiran I : PERATURAN BUPATI

NOMOR : 45 tahun 2017
TANGGAL : 16 Oktober 2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

PEJABAT BERWENANG YANG Kepala UPT. Puskesmas Binangun

1
MEMBERI PERINTAH
NAMA PEGAWAI YANG DIPERINTAH Novi Setiyo Rini , Amd.Keb / 19871115
2
201502 2 001
a. Pangkat dan Golongan Pengatur / II c
b. J a b a t a n / Instansi Koordinator Imunisasi UPT Puskesmas
3
Binangun
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah
Pertemuan Evaluasi Pelaksanaan ORI
4 Maksud Perjalanan Dinas Putaran 3 bagi Programer Imunisasi
Puskesmas
5 Alat Angkut Yang Dipergunakan Kendaraan Pribadi
a. Tempat Berangkat UPT Puskesmas Binangun
6
b. Tempat Tujuan Aula Puskesmas Sutojayan
a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 Hari
7 b. Tanggal Berangkat 28 Nopember 2018
c. Tanggal Harus Kembali 28 Nopember 2018
Pengikut (Nama) Pangkat/GOL Jabatan
8

PEMBEBANAN ANGGARAN
9 a. KEGIATAN JKN
b. KODE REKENING 1.02.1.02.01.15.09.5.2.2.15.01

10 KETERANGAN LAIN
Coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : Binangun
Tanggal : 28 Nopember 2018

Kepala UPT Puskesmas Binangun

drg. Desi Nur Ariana

NIP.19771225 200501 2 009