PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PURWOJATI
Alamat : Jl. Inpres No. 1 Purwojati, Telp. ( 0281 ) 6574316

SURAT TUGAS
Nomor : 800/ 561 /SPT/XI/2017

Dasar : 1. Surat undangan dari Dinkes Kabupaten Banyumas

Nomor : 005 / 3280 / XI / 2017
Tanggal : 3 November 2017
Perihal : Undangan

MEMERINTAHKAN :

Kepada 1. Nama : KUSWORO, SST

Pangkat/ gol : Penata, III/d
NIP : 19680604 199003 1 011
Jabatan : Perawat Penyelia

Tujuan : D’Garden Hall & Resto

Untuk : Seminar Gangguan Jiwa dan Manajemen di Tingkat Puskesmas

: Kendaraan Umum
Alat angkutan yang digunakan

Perkiraan Biaya Perjalanan Dinas

No. Nama Pelaksana Perjalanan Perkiraan Jumlah Keterangan

Dinas Komponen Biaya

1. Kusworo, SST.. Uang Saku Rp. 75.000 Menggunakan

Kendaraan Umum

Jumlah Rp. 75.000

Ditetapkan di : Purwojati
Pada Tanggal : 8 November 2017

Pimpinan BLUD Puskesmas Purwojati

Kasubag TU

Ani Haryati
NIP. 19631028 198703 2 016
 I. Berangkat dari : Puskesmas Purwojati
( tempat kedudukan )
Pada tanggal : 8 November 2017
Ke D’Garden Hall & Resto
Purwokerto
Pimpinan BLUD Puskesmas Purwojati
Kasubag TU

Ani Haryati
NIP. 19631028 198703 2 016
I. Tiba di : D’Garden Hall & Resto Berangkat dari : D’Garden Hall & Resto
Purwokerto Purwokerto
Pada tanggal : 8 November 2017 Ke : Puskesmas Purwojati
Kepala : DKK Kab. Banyumas Pada tanggal : 8 November 2017
Kepala : DKK Kab. Banyumas

(. .) (. .)
NIP. NIP.
I1. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(. .) (. .)
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(. .) (. .)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Puskesmas Purwojati Telah diberikan dengan keterangan
(Tempat Kedudukan) bahwa perjalanan tersebut di atas benar-
Pada tanggal : 8 November 2017 benar dilakukan atas perintah semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu sesingkat-singkatnya.

Pimpinan BLUD Puskesmas Purwojati Pimpinan BLUD Puskesmas Purwojati

Kasubag TU Kasubag TU

Ani Haryati Ani Haryati

NIP. 19631028 198703 2 016 NIP. 19631028 198703 2 016

V. CATATAN LAIN-LAIN

VI. PERHATIAN

Pejabat yang menerbitkan Surat Tugas, Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran
bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan pengelolaan keuangan negara/daerah
apabila negara/daerah menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PURWOJATI
Alamat : Jl. Inpres No. 1 Purwojati, Telp. ( 0281 ) 6574316

RISALAH PERJALANAN DINAS

No. 800/ /SPT / XI /2017

1. Dasar Pelaksanaan : Surat Tugas (ST) Nomor. 800/ /SPT / XI /2017

2. Tempat Tujuan : D’Garden Hall & Resto Purwokerto
3. Waktu Pelaksanaan : 8 November 2017
4. Hasil Pelaksanaan :

Telah dilaksanakan perjalanan dinas Pertemuan Seminar Gangguan Jiwa dan Manajemen Di
Tingkat Puskesmas, dengan hasil sbb ;
Rapat dimulai pukul 08. 00. wib
Sambutan Kepala DKK Kab. Banyumas oleh Sadiyanto, SKM. MKes
 Perlunya Peningkatan Pelayanan Kesehatan Jiwa di Puskesmas di Dinas
Kesehatan Kabupaten Banyumas
Sambutan Ketua IDI Kab. Banyumas oleh dr. Untung Gunarto, Sp S
 Perlu di bentuk Forum Komunikasi Kesehatan Jiwa di Kabupaten Banyumas
 Membuka Acara di mulainya Pelaksanaan Seminar Gangguan Jiwa dan
Manajemen di Tingkat Puskesmas
Nara Sumber I oleh dr Basiran, Sp KJ.
 Menyampaikan Makalah Sistem Rujukan Pasien Gangguan Jiwa
 Menyampaikan Makalah Deteksi Dini Gangguan Jiwa
.Nara Sumber II oleh dr Hilma Paramita, Sp KJ.
 Menyampaikan Makalah Ganggguan Mental Mayor dan Minor di Puskesmas
Rapat selesai pukul 12.00. wib

Purwojati, 8 November 2017

Pelaksana Perjalanan Dinas

1. Kusworo, SST. :
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PURWOJATI
Alamat : Jl. Inpres No. 1 Purwojati, Telp. (0281) 6574316

LAPORAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

No. 800/ / SPT / V /2017

Kepada
Yth. Kepala Puskesmas Purwojati
Di
Tempat

Bersama ini dengan hormat kami sampaikan laporan pelaksanaan perjalanan dinas sebagai
berikut :
1. Dasar Pelaksanaan : Surat Tugas (ST) Nomor. 800/ /SPT / XI /2017
2. Tempat Tujuan : D’Garden Hall & Resto Purwokerto
3. Waktu Pelaksanaan : 8 November 2017
4. Hasil Pelaksanaan :

Telah dilaksanakan perjalanan dinas Pertemuan Seminar Gangguan Jiwa dan Manajemen Di
Tingkat Puskesmas, dengan hasil sbb ;
Rapat dimulai pukul 08. 00. wib
Sambutan Kepala DKK Kab. Banyumas oleh Sadiyanto, SKM. MKes
 Perlunya Peningkatan Pelayanan Kesehatan Jiwa di Puskesmas di Dinas
Kesehatan Kabupaten Banyumas
Sambutan Ketua IDI Kab. Banyumas oleh dr. Untung Gunarto, Sp S
 Perlu di bentuk Forum Komunikasi Kesehatan Jiwa di Kabupaten Banyumas
 Membuka Acara di mulainya Pelaksanaan Seminar Gangguan Jiwa dan
Manajemen di Tingkat Puskesmas
Nara Sumber I oleh dr Basiran, Sp KJ.
 Menyampaikan Makalah Sistem Rujukan Pasien Gangguan Jiwa
 Menyampaikan Makalah Deteksi Dini Gangguan Jiwa
.Nara Sumber II oleh dr Hilma Paramita, Sp KJ.
 Menyampaikan Makalah Ganggguan Mental Mayor dan Minor di Puskesmas
Rapat selesai pukul 12.00. wib

Purwojati, 8 November 2017

Pelaksana Perjalanan Dinas

1. Kusworo, SST. :
 RINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

SPT Nomor : 800/ /SPT/ XI /2017

Tanggal : 8 November 2017

Perincian Jml
No Zona Biaya Per Hari Jumlah PPh 21 Jml Diterima
Biaya Hari
1 Uang Saku III 2 Rp 75.000 Rp 75.000 Rp 75.000

Jumlah Rp 75.000
Terbilang : Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah

Purwojati, November 2017

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp 75.000 Rp 75.000
Bendahara Pengeluaran Yang menerima,

Wahyu Widiastuti, Amd. Keb Kusworo, SST

NIP. 19781014 200801 2 005 NIP. 19680604 199003 1 011

PERHITUNGAN SPT RAMPUNG

: Rp 75.000
Ditetapkan sejumlah : Rp 75.000
Yang telah diterima semula : Rp -
Sisa kurang/lebih
Kuasa Pengguna Anggaran
Puskesmas Purwojati

dr. SURIPTO
NIP. 19681017 200604 1 006