PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU

UPTD PUSKESMAS BUKIT RAWI

KECAMATAN KAHAYAN TENGAH
Jl. Pelajar Ds. Bukit Rawi - Kode Pos 74862

SURAT PERINTAH TUGAS

No.567/XVI SPT/62011731/VI-2017

Dasar : 1. Keputusan Mendagri Nomor 12 Tahun 1990 tentang Pelaksanaan Perjalanan Dinas.
2. Peraturan Bupati Pulang Pisau Nomor 41 Tahun 2014 tentang Perjalan Dinas Bagi
Pejabat Negara, Pimpinan dan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah, Pegawai
Negeri Sipil dan Pegawai Tidak Tetap Dalam Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Pulang Pisau.
3. DPA SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Pulang Pisau Tahun Anggaran 2017.

MENUGASKAN
Kepada :
1. Nama : Feriano, SKM 2. Nama : Ichwatun Hasanah, A.Md.Keb
NIP : 197902122005011013 NIP : 197910202006042016
Pangkat / Gol : Penata Muda TK.I / III.b Pangkat / Gol : Pengatur TK.I/ II.d
Jabatan : Staf Puskesmas Bukit Rawi Jabatan : Staf Puskesmas Bukit RawI

3. Nama : M.Khalil Ramadhan, A.Md.Farm

NIP : 199302232014021002
Pangkat / Gol : Pengatur / II.c
Jabatan : Staf Puskesmas Bukit Rawi

Untuk : Melaksanakan Perjalanan Dinas Dalam Rangka Orientasi Manajemen Pemberian dan
Pemantauan Mutu Tablet Tablet Tambah Darah di Kabupaten Pulang Pisau Tahun
2017.
1. Lama Perjalanan Dinas 4 (empat) hari tanggal 12-15 Juni 2017.
2. Melaporkan pelaksanaan tugas kepada Pejabat Instansi terkait ditempat tujuan.
3. Melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Pulang Pisau.
4. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tangung jawab.
5. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : BUKIT RAWI

PADA TANGGAL : 10 JUNI 2017

KEPALA UPTD PUSKESMAS BUKIT RAWI

KECAMATAN KAHAYAN TENGAH

dr. ABDI JAUHARI

NIP. 19850318 201101 1 017

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kepala DPPKAD Kab. Pulang Pisau
2. Kepala Bagian Umum Keuangan dan Perlengkapan Setda Pulang Pisau
3. Inspektorat Kab. Pulang Pisau
4. Bendaharawan Pengeluaran Setda Kab. Pulang
LAMPIRAN IV : PERATURAN BUPATI PULANG PISAU
NOMOR : 41 TAHUN 2014

I. Berangkat dari : Bukit Rawi

(Tempat Kedudukan)
Ke : Pulang Pisau
PadaTanggal : 11 Juni 2017

Kepala UPTD Puskesmas Bukit Rawi

Kecamatan Kahayan Tengah,

dr. ABDI JAUHARI

NIP. 19850318 201101 1 017

II. Tiba di : Pulang Pisau Berangkat dari : Pulang Pisau

PadaTanggal : 11 Juni 2017 (Tempat Kedudukan)
Kepala : Ke : Bukit Rawi
PadaTanggal : 15 Juni 2017

(.) (.)
NIP NIP

III. Tiba di : Berangkat dari :

PadaTanggal : (Tempat Kedudukan)
Kepala : Ke :
PadaTanggal :
Kepala

(.) (.)
NIP NIP

IV. Tiba di : Berangkat dari :

PadaTanggal : (Tempat Kedudukan)
Kepala : Ke :
PadaTanggal :
Kepala

(.) (.)
NIP NIP

V. Tiba di : Bukit Rawi Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

PadaTanggal : 15 Juni 2017 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Kepala : semata-mata kepentingan jabatan dan dalam waktu
sesingkat-singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Bukit Rawi
Kecamatan Kahayan Tengah, Pejabat Penatausahaan Keuangan (PPK)
Dinas Kesehatan Kab. Pulang Pisau

dr. ABDI JAUHARI ..................................................

NIP. 19850318 201101 1 017
VI. Catatan Lain-Lain :

VII. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas,Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-
peraturan Keuangan Negara menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian,kealpaan.
VIII. Pejabat yang menandatangani berangkat dari tempat kedudukan dan tiba ditempat kedudukan minimal pejabat
eselon IV pada SKPD yang melaksanakan Perjalanan Dinas.