DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANGGARAI BARAT

PUSKESMAS : TERANG
KECAMATAN : BOLENG

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

No. Pkm Trg, 094/ / IV/ 2021

1 Pejabat berwenang yang memberikan Kepala UPTD Puskesmas Terang

perintah
2 Nama/ NIP Pegawai yang diperintahkan Rosadalima Rea/ 19931113 201903 2 010
3 a.Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Pengatur/ II.c
menurut PP No. 6 Tahun 1997
b.Jabatan/ Instansi b. Staf Puskesmas Terang
c.Tingkat menurut peraturan Perjalanan
Dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas Entri Data
5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum
6 a.Tempat berangkat a. Terang
b.Tempat Tujuan b. Labuan Bajo
7 a.Lamanya Perjalanan Dinas a . 3 (Tiga) hari
b.Tanggal berangkat b. 07 April 2021
c.Tanggal harus kembali/ tiba di tempat c. 09 April 2021
baru
8 Pengikut:
a. Nama
b. Hubungan
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
09 Keterangan Lain-lain
*) coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Puskesmas Terang

Pada Tanggal : 07 April 2021
Kepala UPTD Puskesmas Terang

Falentinus Mance
NIP: 19770223 199703 1 001
 Lampiran IX
I. Berangkat dari : Puskesmas Terang
(tempat kedudukan) :
ke : Labuan Bajo
pada tanggal : 07 April 2021

Kepala UPTD Puskesmas Terang

Falentinus Mance
NIP: 19770223 199703 1 001

II. Tiba di : Labuan Bajo Berangkat dari : Labuan Bajo

Pada tanggal : 07 April 2021 Ke : Puskesmas Terang
Pada Tanggal : 09 April 2021

( ………………………………………. ) ( ………………………………………. )
NIP : NIP :
III. Tiba di : ……………………………… Berangkat dari : …………………………………..
Pada tanggal : ……………………………… Ke : …………………………………..
Kepala : ……………………………… Pada Tanggal : …………………………………..
Kepala

( ………………………………………. ) ( ………………………………………. )
NIP : NIP :
IV Tiba di : ……………………………… Berangkat dari : …………………………………..
. Pada tanggal : ……………………………… Ke : …………………………………..
Kepala : ……………………………… Pada Tanggal : …………………………………..
Kepala

( ………………………………………. ) ( ………………………………………. )
NIP : NIP :
V. Tiba di : ……………………………… Berangkat dari : …………………………………..
Pada tanggal : ……………………………… Ke : …………………………………..
Kepala : ……………………………… Pada Tanggal : …………………………………..
Kepala

( ………………………………………. ) ( ………………………………………. )
NIP : NIP :
VI Tiba di : Puskesmas Terang Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
. (tempat kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 09 April 2021 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
Kepala Puskesmas Terang

Falentinus Mance
NIP: 19770223 199703 1 001

IXI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
Keputusan Menteri Keuangan Tanggal 25 Mei 2009 No. 45/ PMK. 08/2009
 PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TERANG - KECAMATAN BOLENG
Alamat : Lando-Desa Mbuit, Kec. Boleng. Email: puskesmas_terang@yahoo.com

SURAT TUGAS

No. Pkm Trg. 879 / / IV/ 2021

a. Pejabat/Pemberi Tugas : Kepala UPTD Puskesmas Terang

b. Penerima Tugas
a. Nama : Rosadalima Rea
NIP : 19931113 201903 2 009
Pangkat / Gol : Pengatur/ II.c
Jabatan : Staf Puskesmas Terang
b. Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. :
Jabatan :
c. Jenis/Sifat/Maksud Tugas : Melaksanakan kegiatan entri data selama 3 hari
terhitung tanggal 07 April 2021 sampai 09
April 2021 di kantor BPJS kesehatan
Manggarai Barat.

Dikeluarkan di : Puskesmas Terang

Pada Tanggal : 07 April 2021

Kepala UPTD Puskesmas Terang,

Falentinus Mance
NIP: 19770223 199703 1 001