PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANCUR
Jl.Jatirogo KM 05 Kecamatan Pancur Kabupaten Rembang
telp (0295) 5391283 Kode Pos 59262

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094 / / 2021

1 Pa /KPA / PPKom * ) dr. Trianovi Puspasari

2 Nama Pegawai yang diperintahkan / Ika Dhesi Wulandari, A.Md.Kep /19911218 202012 2
NIP 010
3 a. Pangkat dan Golongan a. Perawat Trampil /IIc
b. Jabatan / Instansi b. Pengelola Program P2 Kecacingan
c. Tingkat Biaya Perjalanan c.
4 Maksud Perjalanan Dinas Sosialisasi Kegiatan Survei Prevalensi Kecacingan
5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum
6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Pancur
b. Tempat tujuan b. Aula Labkesda Kab. Rembang
7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (Satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 28 Mei 2021
c. Tanggal harus kembali c. 28 Mei 2021

8 No/Pengikut/Nama/Golongan Tanggal Lahir Keterangan

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Kode Rekening b.
10 Keterangan Lain – lain

Dikeluarkan di : Rembang
Pada tanggal : 28 Mei 2021
Kepala UPT Puskesmas Pancur

dr. Trianovi Puspasari

NIP. 19751112 200501 2 004

Berangkat dari : UPT Puskesmas Pancur.

 Ke : Aula Labkesda Kab. Rembang
Pada tanggal : 21 Mei 2021
Kepala UPT Puskesmas Pancur

dr. Trianovi Puspasari

Pembina Tk. I
NIP. 19751112 200501 2 004

I. Tiba di : Aula Labkesda Kab.Rembang Berangkat dari : Aula Labkesda Kab. Rembang
Pada tanggal : 28 Mei 2021 Ke : Puskesmas Pancur
Pada tanggal : 28 Mei 2021

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : Puskesmas Pancur Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

Pada tanggal : 28 Mei 2021 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata – mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat – singkatnya.
Kepala UPT Puskesmas Pancur Kepala UPT Puskesmas Pancur

dr. Trianovi Puspasari dr. Trianovi Puspasari

Pembina Tk. I Pembina Tk. I
NIP. 19751112 200501 2 004 NIP. 19751112 200501 2 004
VI.Catatan Lain-lain

VII.PERHATIAN :
Pejabat yang menerbitkan SPPD ,pejabat/pegawai yang melakukan perjalanan dinas ,para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba ,serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara/daerah menderita rugi akibat kesalahan/kelalaian
dan kealpaan
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANCUR
Jl.Jatirogo KM 05 Kecamatan Pancur Kabupaten Rembang
telp (0295) 5391283 Kode Pos 59262

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094 / / 2021

1 Pa /KPA / PPKom * ) dr. Trianovi Puspasari

2 Nama Pegawai yang diperintahkan / Ani Lestiarini / NIP. 19820401 201704 2 003
NIP
3 a. Pangkat dan Golongan a. Pengatur / II. c
b. Jabatan / Instansi b. Bidan / UPT Puskesmas Pancur
c. Tingkat Biaya Perjalanan c.
4 Maksud Perjalanan Dinas Mengumpulkan Laporan KIA-KB Bulan September
5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum
6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Pancur
b. Tempat tujuan b. Pollos Hotel Rembang
7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 7 Oktober 2021
c. Tanggal harus kembali c. 7 Oktober 2021

8 No/Pengikut/Nama/Golongan Tanggal Lahir Keterangan

1.
2.
3.
4.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. UPT Puskesmas Pancur
b. Kode Rekening b.
10 Keterangan Lain – lain

Dikeluarkan di : Rembang
Pada tanggal : 7 Oktober 2021
Kepala Puskesmas Pancur

dr. Trianovi Puspasari

NIP. 19751112 200501 2 004
 Berangkat dari : UPT Puskesmas Pancur.
Ke : Pollos Hotel Rembang
Pada tanggal : 7 Oktober 2021
Kepala UPT Puskesmas Pancur

dr. Trianovi Puspasari

Pembina Tk. I
NIP. 19751112 200501 2 004

I. Tiba di : Pollos Hotel Rembang Berangkat dari : Pollos Hotel Rembang

Pada tanggal : 7 Oktober 2021 Ke : Puskesmas Pancur
Pada tanggal : 7 Oktober 2021

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : Puskesmas Pancur Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

Pada tanggal : 7 Oktober 2021 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Kepala UPT Puskesmas Pancur semata – mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat – singkatnya.
Kepala UPT Puskesmas Pancur

dr. Trianovi Puspasari dr. Trianovi Puspasari

Pembina Tk. I Pembina Tk. I
NIP. 19751112 200501 2 004 NIP. 19751112 200501 2 004
VI.Catatan Lain-lain

VII.PERHATIAN :
Pejabat yang menerbitkan SPPD ,pejabat/pegawai yang melakukan perjalanan dinas ,para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba ,serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara/daerah menderita rugi akibat kesalahan/kelalaian
dan kealpaan
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANCUR
Jl.Jatirogo KM 05 Kecamatan Pancur Kabupaten Rembang
telp (0295) 5391283 Kode Pos 59262

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094 / / 2020

1 Pa /KPA / PPKom * ) dr. Trianovi Puspasari

2 Nama Pegawai yang diperintahkan / Selviana Nur Shinta / -
NIP
3 a. Pangkat dan Golongan a. -
b. Jabatan / Instansi b. Pelaksana Prog. Gizi / UPT Puskesmas Pancur
c. Tingkat Biaya Perjalanan c.
4 Maksud Perjalanan Dinas Kunjungan Rumah Balita Stunting
5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum
6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Pancur
b. Tempat tujuan b. Desa Wuwur
7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 23 Desember 2020
c. Tanggal harus kembali c. 23 Desember 2020

8 No/Pengikut/Nama/Golongan Tanggal Lahir Keterangan

1. Sri Maunah
2.
3.
4.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. UPT Puskesmas Pancur
b. Kode Rekening b.
10 Keterangan Lain – lain

Dikeluarkan di : Rembang
Pada tanggal : 23 Desember 2020
Kepala Puskesmas Pancur

dr. Trianovi Puspasari

NIP. 19751112 200501 2 004
 Berangkat dari : UPT Puskesmas Pancur.
Ke : Desa Wuwur
Pada tanggal : 23 Desember 2020
Kepala UPT Puskesmas Pancur

dr. Trianovi Puspasari

Pembina Tk. I
NIP. 19751112 200501 2 004

I. Tiba di : Desa Wuwur Berangkat dari : Desa Wuwur

Pada tanggal : 23 Desember 2020 Ke : Puskesmas Pancur
Pada tanggal : 23 Desember 2020

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : Puskesmas Pancur Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

Pada tanggal : 23 Desember 2020 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Kepala UPT Puskesmas Pancur semata – mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat – singkatnya.
Kepala UPT Puskesmas Pancur

dr. Trianovi Puspasari dr. Trianovi Puspasari

Pembina Tk. I Pembina Tk. I
NIP. 19751112 200501 2 004 NIP. 19751112 200501 2 004
VI.Catatan Lain-lain

VII.PERHATIAN :
Pejabat yang menerbitkan SPPD ,pejabat/pegawai yang melakukan perjalanan dinas ,para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba ,serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara/daerah menderita rugi akibat kesalahan/kelalaian
dan kealpaan