Anda di halaman 1dari 10

PEMERINTAH KOTA DEPOK

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CINANGKA
Jl. Nusa Indah Raya No.62 Kel.Cinangka Kec.Sawangan Kota Depok 16516
Telp. (021) 7435525 Email : pkmcinangka@gmail.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


( SPPD)
1. Pejabat yang memberi perintah : KUASA PENGGUNA ANGGARAN

2. Nama Pegawai yang diperintah : Hana Fathiya Dasairy, SKM


NIP :-
3. a. Pangkat dan Golongan menurut
PP No.6 Tahun 1997 :-
b. Jabatan : Promosi Kesehatan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan :
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pendataan PHBS TTU
5. Alat angkut yang dipergunakan : Kendaraan umum
6. a. Tempat berangkat : UPTD Puskesmas Cinangka
b. Tempat Tujuan : Masjid Al Muhajirin 1 RW 05 Kel.Cinangka
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : Satu Hari
b. Tanggal Berangkat : 10 Juni 2021
c. Tanggal harus kembali : 10 Juni 2021
8. Pengikut :

9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : UPTD Puskesmas Cinangka
b. Mata Anggaran : 5.2.2.15.01
9. Keterangan lain-lain : Lihat Sebelah

Dikeluarkan di : Depok
Pada Tanggal : 10 Juni 2021

KUASA PENGGUNA ANGGARAN


UPTD Puskesmas Cinangka

Drg. Rani Astira


NIP. 195801251988032001

SPPD No :
Berangkat dari : UPTD Puskesmas Cinangka
(Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal : 10 Juni 2021
Ke : Masjid Al Muhajirin 1 RW 5
Kel.Cinangka Kota Depok
Selaku Pelaksana teknis Kegiatan

I. Tiba di : Majid Al Muhajirin 1 RW Berangkat Dari : Majid Al Muhajirin 1 RW 05 Kel.Cinangka


05 Kel.Cinangka Ke : UPTD Puskesmas Cinangka
Pada Tanggal : 10 Juni 2021 Pada Tanggal : 10 Juni 2021

II. Tiba : Berangkat Dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

III. Tiba di : Berangkat Dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Cinangka


Pada Tanggal :10 Juni 2021
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya

Kepala UPTD Puskesmas Cinangka

drg. Rani Astira


NIP. 195801251988032001

Catatan lain-lain

PEMERINTAH KOTA DEPOK


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CINANGKA
Jl. Nusa Indah Raya No.62 Kel.Cinangka Kec.Sawangan Kota Depok 16516
Telp. (021) 7435525 Email : pkmcinangka@gmail.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


( SPPD)
1. Pejabat yang memberi perintah : KUASA PENGGUNA ANGGARAN

2. Nama Pegawai yang diperintah : Hana Fathiya Dasairy, SKM


NIP :-
3. a. Pangkat dan Golongan menurut
PP No.6 Tahun 1997 :-
b. Jabatan : Promosi Kesehatan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan :
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pendataan PHBS TTU
5. Alat angkut yang dipergunakan : Kendaraan umum
6. a. Tempat berangkat : UPTD Puskesmas Cinangka
b. Tempat Tujuan : Masjid Al Mujahidin RW 04 Kel.Cinangka
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : Satu Hari
b. Tanggal Berangkat : 11 Juni 2021
c. Tanggal harus kembali : 11 Juni 2021
8. Pengikut :

9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : UPTD Puskesmas Cinangka
b. Mata Anggaran : 5.2.2.15.01
9. Keterangan lain-lain : Lihat Sebelah

Dikeluarkan di : Depok
Pada Tanggal : 11 Juni 2021

KUASA PENGGUNA ANGGARAN


UPTD Puskesmas Cinangka

Drg. Rani Astira


NIP. 195801251988032001

SPPD No :
Berangkat dari : UPTD Puskesmas Cinangka
(Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal : 11 Juni 2021
Ke : Masjid Al Mujahidin RW 04
Kel.Cinangka Kota Depok
Selaku Pelaksana teknis Kegiatan

I. Tiba di : Masjid Al Mujahidin RW Berangkat Dari : Masjid Al Mujahidin RW 04 Kel.Cinangka


04 Kel.Cinangka Ke : UPTD Puskesmas Cinangka
Pada Tanggal : 11 Juni 2021 Pada Tanggal : 11 Juni 2021

II. Tiba : Berangkat Dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

III. Tiba di : Berangkat Dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Cinangka


Pada Tanggal :11 Juni 2021
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya

Kepala UPTD Puskesmas Cinangka

drg. Rani Astira


NIP. 195801251988032001

Catatan lain-lain

PEMERINTAH KOTA DEPOK


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CINANGKA
Jl. Nusa Indah Raya No.62 Kel.Cinangka Kec.Sawangan Kota Depok 16516
Telp. (021) 7435525 Email : pkmcinangka@gmail.com
Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


( SPPD)
1. Pejabat yang memberi perintah : KUASA PENGGUNA ANGGARAN

2. Nama Pegawai yang diperintah : Hana Fathiya Dasairy, SKM


NIP :-
3. a. Pangkat dan Golongan menurut
PP No.6 Tahun 1997 :-
b. Jabatan : Promosi Kesehatan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan :
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pendataan PHBS TTU
5. Alat angkut yang dipergunakan : Kendaraan umum
6. a. Tempat berangkat : UPTD Puskesmas Cinangka
b. Tempat Tujuan : Mushola Darussadah RW 04 Kel.Cinangka
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : Satu Hari
b. Tanggal Berangkat : 11 Juni 2021
c. Tanggal harus kembali : 11 Juni 2021
8. Pengikut :

9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : UPTD Puskesmas Cinangka
b. Mata Anggaran : 5.2.2.15.01
9. Keterangan lain-lain : Lihat Sebelah

Dikeluarkan di : Depok
Pada Tanggal : 11 Juni 2021

KUASA PENGGUNA ANGGARAN


UPTD Puskesmas Cinangka

Drg. Rani Astira


NIP. 195801251988032001

SPPD No :
Berangkat dari : UPTD Puskesmas Cinangka
(Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal : 11 Juni 2021
Ke : Mushola Darussadah RW 04
Kel.Cinangka
Selaku Pelaksana teknis Kegiatan

I. Tiba di : Mushola Darussadah RW Berangkat Dari : Mushola Darussadah RW 04


04 Kel.Cinangka Kel.Cinangka
Pada Tanggal : 11 Juni 2021 Ke : UPTD Puskesmas Cinangka
Pada Tanggal : 11 Juni 2021
II. Tiba : Berangkat Dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

III. Tiba di : Berangkat Dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Cinangka


Pada Tanggal :11 Juni 2021
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya

Kepala UPTD Puskesmas Cinangka

drg. Rani Astira


NIP. 195801251988032001

Catatan lain-lain

PEMERINTAH KOTA DEPOK


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CINANGKA
Jl. Nusa Indah Raya No.62 Kel.Cinangka Kec.Sawangan Kota Depok 16516
Telp. (021) 7435525 Email : pkmcinangka@gmail.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
( SPPD)
1. Pejabat yang memberi perintah : KUASA PENGGUNA ANGGARAN

2. Nama Pegawai yang diperintah : Hana Fathiya Dasairy, SKM


NIP :-
3. a. Pangkat dan Golongan menurut
PP No.6 Tahun 1997 :-
b. Jabatan : Promosi Kesehatan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan :
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pendataan PHBS TTU
5. Alat angkut yang dipergunakan : Kendaraan umum
6. a. Tempat berangkat : UPTD Puskesmas Cinangka
b. Tempat Tujuan : Mushola Ashabul Yamin RW 04 Kel.Cinangka
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : Satu Hari
b. Tanggal Berangkat : 11 Juni 2021
c. Tanggal harus kembali : 11 Juni 2021
8. Pengikut :

9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : UPTD Puskesmas Cinangka
b. Mata Anggaran : 5.2.2.15.01
9. Keterangan lain-lain : Lihat Sebelah

Dikeluarkan di : Depok
Pada Tanggal : 11 Juni 2021

KUASA PENGGUNA ANGGARAN


UPTD Puskesmas Cinangka

Drg. Rani Astira


NIP. 195801251988032001

SPPD No :
Berangkat dari : UPTD Puskesmas Cinangka
(Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal : 11 Juni 2021
Ke : Mushola Ashabul Yamin RW 04
Kel.Cinangka Kota Depok
Selaku Pelaksana teknis Kegiatan

I. Tiba di : Mushola Ashabul Yamin Berangkat Dari : Mushola Ashabul Yamin RW 04


RW 04 Kel.Cinangka Kel.Cinangka
Pada Tanggal : 11 Juni 2021 Ke : UPTD Puskesmas Cinangka
Pada Tanggal : 11 Juni 2021
II. Tiba : Berangkat Dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

III. Tiba di : Berangkat Dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Cinangka


Pada Tanggal :11 Juni 2021
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya

Kepala UPTD Puskesmas Cinangka

drg. Rani Astira


NIP. 195801251988032001

Catatan lain-lain

PEMERINTAH KOTA DEPOK


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CINANGKA
Jl. Nusa Indah Raya No.62 Kel.Cinangka Kec.Sawangan Kota Depok 16516
Telp. (021) 7435525 Email : pkmcinangka@gmail.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


( SPPD)
1. Pejabat yang memberi perintah : KUASA PENGGUNA ANGGARAN
2. Nama Pegawai yang diperintah : Hana Fathiya Dasairy, SKM
NIP :-
3. a. Pangkat dan Golongan menurut
PP No.6 Tahun 1997 :-
b. Jabatan : Promosi Kesehatan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan :
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pendataan PHBS TTU
5. Alat angkut yang dipergunakan : Kendaraan umum
6. a. Tempat berangkat : UPTD Puskesmas Cinangka
b. Tempat Tujuan : Mushola Al Mubarok RW 04 Kel.Cinangka
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : Satu Hari
b. Tanggal Berangkat : 11 Juni 2021
c. Tanggal harus kembali : 11 Juni 2021
8. Pengikut :

9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : UPTD Puskesmas Cinangka
b. Mata Anggaran : 5.2.2.15.01
9. Keterangan lain-lain : Lihat Sebelah

Dikeluarkan di : Depok
Pada Tanggal : 11 Juni 2021

KUASA PENGGUNA ANGGARAN


UPTD Puskesmas Cinangka

Drg. Rani Astira


NIP. 195801251988032001

SPPD No :
Berangkat dari : UPTD Puskesmas Cinangka
(Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal : 11 Juni 2021
Ke : Mushola Al Mubarok RW 4
Kel.Cinangka Kota Depok
Selaku Pelaksana teknis Kegiatan

I. Tiba di : Mushola Al Mubarok RW Berangkat Dari : Mushola Al Mubarok RW 04 Kel.Cinangka


04 Kel.Cinangka Ke : UPTD Puskesmas Cinangka
Pada Tanggal : 11 Juni 2021 Pada Tanggal : 11 Juni 2021

II. Tiba : Berangkat Dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
III. Tiba di : Berangkat Dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Cinangka


Pada Tanggal :11 Juni 2021
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya

Kepala UPTD Puskesmas Cinangka

drg. Rani Astira


NIP. 195801251988032001

Catatan lain-lain

Anda mungkin juga menyukai