PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIBUNDER
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jalan Raya Kalibunder KM 14 Jampangkulon Sukabumi
e_mail: pkm.kalibunder@gmail.com Kalibunder Kode Pos 43185

SURAT TUGAS
No. 440/486/PKM-KLB/X/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Kalibunder Menugaskan

kepada :
1. Nama : Megawati Sripertiwi, S.Kep
2. NIP/NRPTT :-
3. Pangkat / Gol. Ruang : -
4. Jabatan : Petugas Prolanis
5. Isi Tugas : Mengantarkan Laporan Klaim Prolanis
6. Berangkat : UPTD Puskesmas Kalibunder
7. Tempat yang dituju : BPJS Sukabumi
8. Tanggal berangkat : 10 Nopember 2021
9. Tanggal kembali : 10 Nopember 2021
10. Kendaraan Yang
dipergunakan : Dinas / Umum
11. Keterangan :

Demikian agar tugas ini dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab, dan
melaporkan kegiatan kepada atasan langsung.

Dikeluarkan : Kalibunder
Pada Tanggal : 10 Nopember 2021
Kepala UPTD Puskesmas Kalibunder
Badan Layanan Umum Daerah

ADE SETIAWAN, SKM

NIP. 19770210 200701 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI I. Berangkat dari : Puskesmas Kalibunder
ke : BPJS Sukabumi
DINAS KESEHATAN Pada Tanggal : 10 Nopember 2021
UPTD PUSKESMAS KALIBUNDER Kepala UPTD Puskesmas Kalibunder
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH Badan Layanan Umum Daerah
Jalan Raya Kalibunder KM 14 Jampangkulon Sukabumi
e_mail: pkm.kalibunder@gmail.com Kalibunder Kode Pos 43185

Lembar Ke : ADE SETIAWAN, SKM

Kode No : NIP. 19770210 200701 1 009
Nomor : 090/486/PKM-KLB/X/2021 II. Tiba di : BPJS Sukabumi Berangkat dari : BPJS Sukabumi
Pada : 10 Nopember 2021 Ke : UPTD Puskesmas Kalibunder
SURAT PERJALANAN DINAS Pada Tanggal : 10 Nopember 2021
1. Pejabat Pembuat Komitmen Kepala UPTD Puskesmas Kalibunder
Nama /NIP Pegawai yang melaksanakan Megawati Sripertiwi, S.Kep
2.
Perjalanan Dinas (……………………………………….) (……………………………………….)
a. Pangkat dan Gol ongan NIP NIP
a. -
3. b. Jabatan/ Instansi b. Petugas Prolanis III. Tiba di : Berangkat dari :
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. - Pada : Ke :
4. Maksud Perjalan Dinas Mengantarkan Laporan Klaim Prolanis Pada Tanggal :
5. Alat angkutan yang dipergunakan
a. Tempat Berangkat a. UPTD Puskesmas Kalibunder
6.
b. Tempat Tujuan b. BPJS Sukabumi (……………………………………….) (……………………………………….)
a. Lamanya Perjalanan a. 1 hari NIP NIP
7. b. Tanggal Berangkat b. 10 Nopember 2021
c. Tanggal Kembali/ditempat baru c. 10 Nopember 2021 IV. Tiba Di : Puskesmas Kalibunder Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pengikut : Nama Pada : 10 Nopember 2021 perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
8. 1. Kepala UPTD Puskesmas Kalibunder
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
2. Badan Layanan Umum Daerah
Pembebanan Anggaran
9. a. Instansi
b. Akun
Keterangan Lain ADE SETIAWAN, SKM
10.
NIP. 19770210 200701 1 009
*) Coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : Kalibunder
Tanggal : 10 Nopember 2021 V. PERHATIAN:
PPK yang menerbitkan SPD pegawai yang
Kepala UPTD Puskesmas Kalibunder
Melakukan perjalanan dinas, pada pejabat yang
Badan Layanan Umum Daerah mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta
Bendahara pengeluaran bertanggung-jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila Negara menderita Kerugian akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya

ADE SETIAWAN, SKM

NIP. 19770210 200701 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIBUNDER
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jalan Raya Kalibunder KM 14 Jampangkulon Sukabumi
e_mail: pkm.kalibunder@gmail.com Kalibunder Kode Pos 43185

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1 Nama Kegiatan :
2 Kunjungan Kerja :
3 Tujuan Perjalanan :
4 Lama Perjalanan :
5 Kegiatan yang :
dilaksanakan
6 Hasil Kegiatan :

7 Hal-hal yang perlu

dilaporkan secara
khusus

Sukabumi,
Pelaksana Perjalanan Dinas

Megawati Sripertiwi, S.Kep

NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIBUNDER
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jalan Raya Kalibunder KM 14 Jampangkulon Sukabumi
e_mail: pkm.kalibunder@gmail.com Kalibunder Kode Pos 43185

RENCANA TINDAK LANJUT (RTL)

PENANGGUNG WAKTU /
NO NAMA KEGIATAN TEMPAT HASIL KEGIATAN YANG DIHARAPKAN
JAWAB JADWAL

Kalibunder, …………………………

Megawati Sripertiwi, S.Kep

NIP. -