I.

Berangkat dari
( tempat kedudukan ) : Puskesmas Cisempur
Pada Tanggal : 28 & 29 April 2021
Ke : 2 Desa
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS

NIP. 19690109.200212.2.004

II Tiba di : Desa Cintamulya Berangkat dari : Desa Cintamulya

Pada tanggal : 28 April 2021 Ke : Puskesmas Cisempur
Kepala Pada tanggal : 28 April 2021
Kepala

( ………………………………………………….. ) ( ………………………………………………….. )
NIP. NIP.
III Tiba di : Desa Mekargalih Berangkat dari : Desa Mekargalih
Pada tanggal : 29 April 2021 Ke : Puskesmas Cisempur
Kepala Pada tanggal : 29 April 2021
Kepala

( ………………………………………………….. ) ( ………………………………………………….. )
NIP. NIP.
IV Tiba di Berangkat dari
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( ………………………………………………….. ) ( ………………………………………………….. )
NIP. NIP.
V Tiba di : Puskesmas Cisempur Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
( Tempat Kedudukan ) perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 28 & 29 April 2021 perintahnya dan semata - mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS
NIP. 19690109.200212.2.004 NIP. 19690109.200212.2.004
VI CATATAN LAIN - LAIN
VII PERHATIAN
1. Pada lembar 1, penandatangan oleh Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran dilaksanakan
bersamaan
2. PA/KPAdengan tanggal dikeluarkannya
yang menebitkan SPD, pegawaiSurat
yangPerintah (SP)perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
melakukan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CISEMPUR
Jln. Letda Loekito Desa Cisempur Kec.Jatinangor No. Tlp. (022) 87834613
Kode Pos : 45363 E-mail : puskesmascisempur@yahoo.co.id

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : 094 / / SPJ / BOK / IX / 2021

SURAT PERJALANAN DINAS

( SPD )

1. Pengguna Anggaran / Kuasa pengguna Anggaran dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS

2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan

Wina Nur Fatimah, Amd.Keb
perjalanan dinas

3. a. Pangkat dan Golongan a. -

b. Jabatan / Intansi b. Bidan Desa

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c. Tingkat C

4. Maksud Perjalanan Dalam Rangka Intervensi PIS-PK

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum Roda dua

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Cisempur

b. Tempat tujuan b. Desa Jatimukti

7. a. Lamanya perjalanan Dinas a. 1 ( satu ) hari

b. Tanggal berangkat b. 25 September 2021

c. Tanggal harus kembali/tempat di tempat baru c. 25 September 2021

8. Pengikut Tanggal Lahir Keterangan

1.

2.

3.

9. Pembebanan Anggaran

a. Intansi a. Dinas Kesehatan

b. Akun b. 1.02.02.2.02.15 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Gizi

Masyarakat

10. Keterangan Lain - lain 800/ /PKM-CSP/BOK/IX/2021/24 September 2021

Ditetapkan di : Sumedang
Pada Tanggal : 24 September 2021
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS

NIP. 19690109.200212.2.004
 I. Berangkat dari
( tempat kedudukan ) : Puskesmas Cisempur
Pada Tanggal : 15 & 21 September 2021
Ke : 2 Posyandu
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS

NIP. 19690109 200212 2 004

II Tiba di : Posyandu Ketilang 1 Desa Cintamulya Berangkat dari : Posyandu Ketilang 1 Desa Cintamulya
Pada tanggal : 15 September 2021 Ke : Puskesmas Cisempur
Kepala Pada tanggal : 15 September 2021
Kepala

( ………………………………………………….. ) ( ………………………………………………….. )
NIP. NIP.
III Tiba di : Posyandu Ketilang 3 Desa Cintamulya Berangkat dari : Posyandu Ketilang 3 Desa Cintamulya
Pada tanggal : 21 September 2021 Ke : Puskesmas Cisempur
Kepala Pada tanggal : 21 September 2021
Kepala

( ………………………………………………….. ) ( ………………………………………………….. )
NIP. NIP.
IV Tiba di Berangkat dari
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( ………………………………………………….. ) ( ………………………………………………….. )
NIP. NIP.
V Tiba di : Puskesmas Cisempur Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
( Tempat Kedudukan ) perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 15 & 21 September 2021 perintahnya dan semata - mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS
NIP. 19690109.200212.2.004 NIP. 19690109.200212.2.004
VI CATATAN LAIN - LAIN
VII PERHATIAN
1. Pada lembar 1, penandatangan oleh Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran dilaksanakan bersamaan
dengan
2. tanggal
PA/KPA yangdikeluarkannya Surat
menebitkan SPD, Perintah
pegawai (SP)melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
yang
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CISEMPUR
Jln. Letda Loekito Desa Cisempur Kec.Jatinangor No. Tlp. (022) 87834613
Kode Pos : 45363 E-mail : puskesmascisempur@yahoo.co.id

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : 094 / / SPJ / BOK / IX / 2021

SURAT PERJALANAN DINAS

( SPD )

1. Pengguna Anggaran / Kuasa pengguna Anggaran dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS

2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan

Nadia Fajria Nuragnia, Amd.Kep
perjalanan dinas

3. a. Pangkat dan Golongan a. -

b. Jabatan / Intansi b. Perawat

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c. Tingkat C

4. Maksud Perjalanan Dalam Rangka Penjaringan Kesehatan

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum Roda dua

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Cisempur

b. Tempat tujuan b. SMK Darul Fatwa Desa Jatiroke

7. a. Lamanya perjalanan Dinas a. 1 ( satu ) hari

b. Tanggal berangkat b. 17 September 2021

c. Tanggal harus kembali/tempat di tempat baru c. 17 September 2021

8. Pengikut Tanggal Lahir Keterangan

1.

2.

3.

9. Pembebanan Anggaran

a. Intansi a. Dinas Kesehatan

b. Akun b. 1.02.02.2.02.05 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Pada

Usia Pendidikan Dasar

10. Keterangan Lain - lain 800/ /PKM-CSP/BOK/IX/2021/16 September 2021

Ditetapkan di : Sumedang
Pada Tanggal : 16 September 2021
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS

NIP. 19690109.200212.2.004
 I. Berangkat dari
( tempat kedudukan ) : Puskesmas Cisempur
Pada Tanggal : 09 September 2021
Ke : Posyandu Gelatik 2 Desa
Jatimukti

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS

NIP. 19690109 200212 2 004

II Tiba di : Posyandu Gelatik 2 Desa Jatimukti Berangkat dari : Posyandu Gelatik 2 Desa Jatimukti
Pada tanggal : 09 September 2021 Ke : Puskesmas Cisempur
Kepala Pada tanggal : 09 September 2021
Kepala

( ………………………………………………….. ) ( ………………………………………………….. )
NIP. NIP.
III Tiba di Berangkat dari
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( ………………………………………………….. ) ( ………………………………………………….. )
NIP. NIP.
IV Tiba di Berangkat dari
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( ………………………………………………….. ) ( ………………………………………………….. )
NIP. NIP.
V Tiba di : Puskesmas Cisempur Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
( Tempat Kedudukan ) perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 09 September 2021 perintahnya dan semata - mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS
NIP. 19690109.200212.2.004 NIP. 19690109.200212.2.004
VI CATATAN LAIN - LAIN
VII PERHATIAN
1. Pada lembar 1, penandatangan oleh Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran dilaksanakan bersamaan
dengan tanggal
2. PA/KPA yangdikeluarkannya Surat
menebitkan SPD, Perintah
pegawai (SP)melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
yang
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 I. Berangkat dari
( tempat kedudukan ) : Puskesmas Cisempur
Pada Tanggal : 11, 18 & 19 Februari 2021
Ke : 3 Desa
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS

NIP. 19690109 200212 2 004

II Tiba di : Desa Cintamulya Berangkat dari : Desa Cintamulya

Pada tanggal : 11Februari 2021 Ke : Puskesmas Cisempur
Kepala Pada tanggal : 11 Februari 2021
Kepala

( ………………………………………………….. ) ( ………………………………………………….. )
NIP. NIP.
III Tiba di : Desa Jatimukti Berangkat dari : Desa Jatimukti
Pada tanggal : 18 Februari 2021 Ke : Puskesmas Cisempur
Kepala Pada tanggal : 18 Februari 2021
Kepala

( ………………………………………………….. ) ( ………………………………………………….. )
NIP. NIP.
IV Tiba di : Desa Mekargalih Berangkat dari : Desa Mekargalih
Pada tanggal : 19 Februari 2021 Ke : Puskesmas Cisempur
Kepala Pada tanggal : 19 Februari 2021
Kepala

( ………………………………………………….. ) ( ………………………………………………….. )
NIP. NIP.
V Tiba di : Puskesmas Cisempur Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
( Tempat Kedudukan ) perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 11, 18 & 19 Februari 2021 perintahnya dan semata - mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS
NIP. 19690109.200212.2.004 NIP. 19690109.200212.2.004
VI CATATAN LAIN - LAIN
VII PERHATIAN
1. Pada lembar 1, penandatangan oleh Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran dilaksanakan
bersamaan
2. PA/KPAdengan tanggal dikeluarkannya
yang menebitkan SPD, pegawaiSurat
yangPerintah (SP)perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
melakukan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CISEMPUR
Jln. Letda Loekito Desa Cisempur Kec.Jatinangor No. Tlp. (o22) 87834613
Kode Pos : 45363 E-mail : puskesmascisempur@yahoo.co.id

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : 094 / / SPJ / BOK / IX / 2021

SURAT PERJALANAN DINAS

( SPD )

1. Pengguna Anggaran / Kuasa pengguna Anggaran dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS

2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan

Daliah Rosalia, S.ST / 19741224.200604.2.015
perjalanan dinas

3. a. Pangkat dan Golongan a. Penata TK. I / III d

b. Jabatan / Intansi b. Petugas PKPR

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c. Tingkat C

4. Maksud Perjalanan Pemberian Tablet Tambah Darah Remaja Putri

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum Roda dua

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Cisempur

b. Tempat tujuan b. Desa Jatimukti, Desa Mekargalih & Desa Jatiroke

7. a. Lamanya perjalanan Dinas a. 1 ( satu ) hari

b. Tanggal berangkat b. 21, 22 & 23 September 2021

c. Tanggal harus kembali/tempat di tempat baru c. 21, 22 & 23 September 2021

8. Pengikut Tanggal Lahir Keterangan

1.

2.

3.

9. Pembebanan Anggaran

a. Intansi a. Dinas Kesehatan

b. Akun b. 1.02.02.2.02.01 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu

Hamil

10. Keterangan Lain - lain 800/ /PKM-CSP/BOK/IX/2021/20 September 2021

Ditetapkan di : Sumedang
Pada Tanggal : 20 September 2021
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS

NIP. 19690109.200212.2.004
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CISEMPUR
Jln. Letda Loekito Desa Cisempur Kec.Jatinangor No. Tlp. (022) 87834613
Kode Pos : 45363 E-mail : puskesmascisempur@yahoo.co.id

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : 094 / / SPJ / BOK / IX / 2021

SURAT PERJALANAN DINAS

( SPD )

1. Pengguna Anggaran / Kuasa pengguna Anggaran dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS

2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan

Reggi Gustini, Amd.Keb
perjalanan dinas

3. a. Pangkat dan Golongan a. -

b. Jabatan / Intansi b. Petugas HIV

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c. Tingkat C

4. Maksud Perjalanan Penyuluhan HIV pada siswa SMA/SMK

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum Roda dua

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Cisempur

b. Tempat tujuan b. SMA Darul Fatwa Desa Jatiroke & SMK Darul Fatwa
Desa Jatiroke

7. a. Lamanya perjalanan Dinas a. 1 ( satu ) hari

b. Tanggal berangkat b. 01 & 02 September 2021

c. Tanggal harus kembali/tempat di tempat baru c. 01 & 02 September 2021

8. Pengikut Tanggal Lahir Keterangan

1.

2.

3.

9. Pembebanan Anggaran

a. Intansi a. Dinas Kesehatan

b. Akun b. 1.02.02.2.02.25 Pelayanan Kesehatan Penyakit

Menular & Tidak Menular

10. Keterangan Lain - lain 800/ /PKM-CSP/BOK/IX/2021/01 September 2021

Ditetapkan di : Sumedang
Pada Tanggal : 01 September 2021
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS

NIP. 19690109.200212.2.004
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CISEMPUR
Jln. Letda Loekito Desa Cisempur Kec.Jatinangor No. Tlp. (022) 87834613
Kode Pos : 45363 E-mail : puskesmascisempur@yahoo.co.id

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : 094 / / SPJ / BOK / IX / 2021

SURAT PERJALANAN DINAS

( SPD )

1. Pengguna Anggaran / Kuasa pengguna Anggaran dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS

2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan

Reggi Gustini, Amd.Keb
perjalanan dinas

3. a. Pangkat dan Golongan a. -

b. Jabatan / Intansi b. Petugas HIV

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c. Tingkat C

4. Maksud Perjalanan Penyuluhan HIV pada siswa SMA/SMK

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum Roda dua

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Cisempur

b. Tempat tujuan b. SMA Darul Fatwa Desa Jatiroke & SMK Darul Fatwa
Desa Jatiroke

7. a. Lamanya perjalanan Dinas a. 1 ( satu ) hari

b. Tanggal berangkat b. 01 & 02 September 2021

c. Tanggal harus kembali/tempat di tempat baru c. 01 & 02 September 2021

8. Pengikut Tanggal Lahir Keterangan

1.

2.

3.

9. Pembebanan Anggaran

a. Intansi a. Dinas Kesehatan

b. Akun b. 1.02.02.2.02.25 Pelayanan Kesehatan Penyakit

Menular & Tidak Menular

10. Keterangan Lain - lain 800/ /PKM-CSP/BOK/IX/2021/01 September 2021

Ditetapkan di : Sumedang
Pada Tanggal : 01 September 2021
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS

NIP. 19690109.200212.2.004
 I. Berangkat dari
( tempat kedudukan ) : Puskesmas Cisempur
Pada Tanggal : 30 September 2021
Ke : Desa Jatimukti
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS

NIP. 19690109.200212.2.004

II Tiba di : Desa Jatimukti Berangkat dari : Desa Jatimukti

Pada tanggal : 30 September 2021 Ke : Puskesmas Cisempur
Kepala Pada tanggal : 30 September 2021
Kepala

( ………………………………………………….. ) ( ………………………………………………….. )
NIP. NIP.
III Tiba di Berangkat dari
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( ………………………………………………….. ) ( ………………………………………………….. )
NIP. NIP.
IV Tiba di Berangkat dari
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( ………………………………………………….. ) ( ………………………………………………….. )
NIP. NIP.
V Tiba di : Puskesmas Cisempur Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
( Tempat Kedudukan ) perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 30 September 2021 perintahnya dan semata - mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS
NIP. 19690109.200212.2.004 NIP. 19690109.200212.2.004
VI CATATAN LAIN - LAIN
VII PERHATIAN
1. Pada lembar 1, penandatangan oleh Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran dilaksanakan bersamaan
dengan tanggal
2. PA/KPA yangdikeluarkannya Surat
menebitkan SPD, Perintah
pegawai (SP)melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
yang
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 I. Berangkat dari
( tempat kedudukan ) : Puskesmas Cisempur
Pada Tanggal : 25 September 2021
Ke : Desa Cintamulya
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS

NIP. 19690109.200212.2.004

II Tiba di : Desa Cintamulya Berangkat dari : Desa Cintamulya

Pada tanggal : 25 September 2021 Ke : Puskesmas Cisempur
Kepala Pada tanggal : 25 September 2021
Kepala

( ………………………………………………….. ) ( ………………………………………………….. )
NIP. NIP.
III Tiba di Berangkat dari
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( ………………………………………………….. ) ( ………………………………………………….. )
NIP. NIP.
IV Tiba di Berangkat dari
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( ………………………………………………….. ) ( ………………………………………………….. )
NIP. NIP.
V Tiba di : Puskesmas Cisempur Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
( Tempat Kedudukan ) perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 25 September 2021 perintahnya dan semata - mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS
NIP. 19690109.200212.2.004 NIP. 19690109.200212.2.004
VI CATATAN LAIN - LAIN
VII PERHATIAN
1. Pada lembar 1, penandatangan oleh Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran dilaksanakan bersamaan
dengan tanggal
2. PA/KPA yangdikeluarkannya Surat
menebitkan SPD, Perintah
pegawai (SP)melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
yang
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 I. Berangkat dari
( tempat kedudukan ) : Puskesmas Cisempur
Pada Tanggal : 18 September 2021
Ke : Desa Cintamulya
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS

NIP. 19690109.200212.2.004

II Tiba di : Desa Cintamulya Berangkat dari : Desa Cintamulya

Pada tanggal : 18 September 2021 Ke : Puskesmas Cisempur
Kepala Pada tanggal : 18 September 2021
Kepala

( ………………………………………………….. ) ( ………………………………………………….. )
NIP. NIP.
III Tiba di Berangkat dari
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( ………………………………………………….. ) ( ………………………………………………….. )
NIP. NIP.
IV Tiba di Berangkat dari
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( ………………………………………………….. ) ( ………………………………………………….. )
NIP. NIP.
V Tiba di : Puskesmas Cisempur Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
( Tempat Kedudukan ) perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 18 September 2021 perintahnya dan semata - mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS
NIP. 19690109.200212.2.004 NIP. 19690109.200212.2.004
VI CATATAN LAIN - LAIN
VII PERHATIAN
1. Pada lembar 1, penandatangan oleh Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran dilaksanakan bersamaan
dengan tanggal
2. PA/KPA yangdikeluarkannya Surat
menebitkan SPD, Perintah
pegawai (SP)melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
yang
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 I. Berangkat dari
( tempat kedudukan ) : Puskesmas Cisempur
Pada Tanggal : 09 & 10 September 2021
Ke : 2 Desa
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS

NIP. 19690109 200212 2 004

II Tiba di : Desa Mekargalih Berangkat dari : Desa Mekargalih

Pada tanggal : 09 September 2021 Ke : Puskesmas Cisempur
Kepala Pada tanggal : 09 September 2021
Kepala

( ………………………………………………….. ) ( ………………………………………………….. )
NIP. NIP.
III Tiba di : Desa Cintamulya Berangkat dari : Desa Cintamulya
Pada tanggal : 10 September 2021 Ke : Puskesmas Cisempur
Kepala Pada tanggal : 10 September 2021
Kepala

( ………………………………………………….. ) ( ………………………………………………….. )
NIP. NIP.
IV Tiba di Berangkat dari
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( ………………………………………………….. ) ( ………………………………………………….. )
NIP. NIP.
V Tiba di : Puskesmas Cisempur Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
( Tempat Kedudukan ) perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 09 & 10 September 2021 perintahnya dan semata - mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS
NIP. 19690109.200212.2.004 NIP. 19690109.200212.2.004
VI CATATAN LAIN - LAIN
VII PERHATIAN
1. Pada lembar 1, penandatangan oleh Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran dilaksanakan
bersamaan
2. PA/KPAdengan tanggal dikeluarkannya
yang menebitkan SPD, pegawaiSurat
yangPerintah (SP)perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
melakukan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 I. Berangkat dari
( tempat kedudukan ) : Puskesmas Cisempur
Pada Tanggal : 02, 14 & 18 September 2021
Ke : 3 Desa
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS

NIP. 19690109 200212 2 004

II Tiba di : Desa Jatiroke Berangkat dari : Desa Jatiroke

Pada tanggal : 02 September 2021 Ke : Puskesmas Cisempur
Kepala Pada tanggal : 02 September 2021
Kepala

( ………………………………………………….. ) ( ………………………………………………….. )
NIP. NIP.
III Tiba di : Desa Cisempur Berangkat dari : Desa Cisempur
Pada tanggal : 14 September 2021 Ke : Puskesmas Cisempur
Kepala Pada tanggal : 14 September 2021
Kepala

( ………………………………………………….. ) ( ………………………………………………….. )
NIP. NIP.
IV Tiba di : Desa Cintamulya Berangkat dari : Desa Cintamulya
Pada tanggal : 18 September 2021 Ke : Puskesmas Cisempur
Kepala Pada tanggal : 18 September 2021
Kepala

( ………………………………………………….. ) ( ………………………………………………….. )
NIP. NIP.
V Tiba di : Puskesmas Cisempur Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
( Tempat Kedudukan ) perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 02, 14 & 18 September 2021 perintahnya dan semata - mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS
NIP. 19690109.200212.2.004 NIP. 19690109.200212.2.004
VI CATATAN LAIN - LAIN
VII PERHATIAN
1. Pada lembar 1, penandatangan oleh Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran dilaksanakan
bersamaan
2. PA/KPAdengan tanggal dikeluarkannya
yang menebitkan SPD, pegawaiSurat
yangPerintah (SP)perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
melakukan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 I. Berangkat dari
( tempat kedudukan ) : Puskesmas Cisempur
Pada Tanggal : 15 & 16 September 2021
Ke : 2 Desa
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS

NIP. 19690109 200212 2 004

II Tiba di : Desa Jatimukti Berangkat dari : Desa Jatimukti

Pada tanggal : 15 September 2021 Ke : Puskesmas Cisempur
Kepala Pada tanggal : 15 September 2021
Kepala

( ………………………………………………….. ) ( ………………………………………………….. )
NIP. NIP.
III Tiba di : Desa Cintamulya Berangkat dari : Desa Cintamulya
Pada tanggal : 16 September 2021 Ke : Puskesmas Cisempur
Kepala Pada tanggal : 16 September 2021
Kepala

( ………………………………………………….. ) ( ………………………………………………….. )
NIP. NIP.
IV Tiba di Berangkat dari
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( ………………………………………………….. ) ( ………………………………………………….. )
NIP. NIP.
V Tiba di : Puskesmas Cisempur Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
( Tempat Kedudukan ) perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 15 & 16 September 2021 perintahnya dan semata - mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS
NIP. 19690109.200212.2.004 NIP. 19690109.200212.2.004
VI CATATAN LAIN - LAIN
VII PERHATIAN
1. Pada lembar 1, penandatangan oleh Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran dilaksanakan
bersamaan
2. PA/KPAdengan tanggal dikeluarkannya
yang menebitkan SPD, pegawaiSurat
yangPerintah (SP)perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
melakukan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 I. Berangkat dari
( tempat kedudukan ) : Puskesmas Cisempur
Pada Tanggal : 15, 17 & 18 Februari 2021
Ke : 3 Desa
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS

NIP. 19690109 200212 2 004

II Tiba di : Desa Cintamulya Berangkat dari : Desa Cintamulya

Pada tanggal : 15 Februari 2021 Ke : Puskesmas Cisempur
Kepala Pada tanggal : 15 Februari 2021
Kepala

( ………………………………………………….. ) ( ………………………………………………….. )
NIP. NIP.
III Tiba di : Desa Cisempur Berangkat dari : Desa Cisempur
Pada tanggal : 17 Februari 2021 Ke : Puskesmas Cisempur
Kepala Pada tanggal : 17 Februari 2021
Kepala

( ………………………………………………….. ) ( ………………………………………………….. )
NIP. NIP.
IV Tiba di : Desa Mekargalih Berangkat dari : Desa Mekargalih
Pada tanggal : 18 Februari 2021 Ke : Puskesmas Cisempur
Kepala Pada tanggal : 18 Februari 2021
Kepala

( ………………………………………………….. ) ( ………………………………………………….. )
NIP. NIP.
V Tiba di : Puskesmas Cisempur Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
( Tempat Kedudukan ) perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 15, 17 & 18 Februari 2021 perintahnya dan semata - mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS
NIP. 19690109.200212.2.004 NIP. 19690109.200212.2.004
VI CATATAN LAIN - LAIN
VII PERHATIAN
1. Pada lembar 1, penandatangan oleh Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran dilaksanakan
bersamaan
2. PA/KPAdengan tanggal dikeluarkannya
yang menebitkan SPD, pegawaiSurat
yangPerintah (SP)perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
melakukan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CISEMPUR
Jln. Letda Loekito Desa Cisempur Kec.Jatinangor No. Tlp. (o22) 87834613
Kode Pos : 45363 E-mail : puskesmascisempur@yahoo.co.id

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : 094 / / SPJ / BOK / VII / 2021

SURAT PERJALANAN DINAS

( SPD )

1. Pengguna Anggaran / Kuasa pengguna Anggaran dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS

2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan

Lia Yulianti, Amd.Keb
perjalanan dinas

3. a. Pangkat dan Golongan a. -

b. Jabatan / Intansi b. Bidan Desa

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c. Tingkat C

4. Maksud Perjalanan Dalam Rangka Pemeriksaan Spesimen Covid-19

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum Roda dua

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Cisempur

b. Tempat tujuan b. Desa Cintamulya

7. a. Lamanya perjalanan Dinas a. 1 ( satu ) hari

b. Tanggal berangkat b. 13 Juli 2021

c. Tanggal harus kembali/tempat di tempat baru c. 13 Juli 2021

8. Pengikut Tanggal Lahir Keterangan

1.

2.

3.

9. Pembebanan Anggaran

a. Intansi a. Dinas Kesehatan

b. 1.02.02.2.02.13 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan

b. Akun
Bagi Penduduk Pada Kondisi Kejadian Luar Biasa (KLB)

10. Keterangan Lain - lain 800/ /PKM-CSP/BOK/VII/2021/12 Juli 2021

Ditetapkan di : Sumedang
Pada Tanggal : 12 Juli 2021
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS

NIP. 19690109.200212.2.004
 I. Berangkat dari
( tempat kedudukan ) : Puskesmas Cisempur
Pada Tanggal : 17 & 31 Juli 2021
Ke : 2 Desa
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS

NIP. 19690109 200212 2 004

II Tiba di : Desa Jatiroke Berangkat dari : Desa Jatiroke

Pada tanggal : 17 Juli 2021 Ke : Puskesmas Cisempur
Kepala Pada tanggal : 17 Juli 2021
Kepala

( ………………………………………………….. ) ( ………………………………………………….. )
NIP. NIP.
III Tiba di : Desa Mekargalih Berangkat dari : Desa Mekargalih
Pada tanggal : 31 Juli 2021 Ke : Puskesmas Cisempur
Kepala Pada tanggal : 31 Juli 2021
Kepala

( ………………………………………………….. ) ( ………………………………………………….. )
NIP. NIP.
IV Tiba di Berangkat dari
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( ………………………………………………….. ) ( ………………………………………………….. )
NIP. NIP.
V Tiba di : Puskesmas Cisempur Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
( Tempat Kedudukan ) perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 17 & 31 Juli 2021 perintahnya dan semata - mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS
NIP. 19690109.200212.2.004 NIP. 19690109.200212.2.004
VI CATATAN LAIN - LAIN
VII PERHATIAN
1. Pada lembar 1, penandatangan oleh Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran dilaksanakan
bersamaan
2. PA/KPAdengan tanggal dikeluarkannya
yang menebitkan SPD, pegawaiSurat
yangPerintah (SP)perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
melakukan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 I. Berangkat dari
( tempat kedudukan ) : Puskesmas Cisempur
Pada Tanggal : 15 & 18 Oktober 2021
Ke : 2 Sekolah
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS

NIP. 19690109 200212 2 004

II Tiba di : SDN Talagamukti Desa Jatimukti Berangkat dari : SDN Talagamukti Desa Jatimukti
Pada tanggal : 15 Oktober 2021 Ke : Puskesmas Cisempur
Kepala Pada tanggal : 15 Oktober 2021
Kepala

( ………………………………………………….. ) ( ………………………………………………….. )
NIP. NIP.
III Tiba di : MI Citanggulun Desa Cintamulya Berangkat dari : MI Citanggulun Desa Cintamulya
Pada tanggal : 18 Oktober 2021 Ke : Puskesmas Cisempur
Kepala Pada tanggal : 18 Oktober 2021
Kepala

( ………………………………………………….. ) ( ………………………………………………….. )
NIP. NIP.
IV Tiba di Berangkat dari
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( ………………………………………………….. ) ( ………………………………………………….. )
NIP. NIP.
V Tiba di : Puskesmas Cisempur Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
( Tempat Kedudukan ) perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 15 & 18 Oktober 2021 perintahnya dan semata - mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS
NIP. 19690109.200212.2.004 NIP. 19690109.200212.2.004
VI CATATAN LAIN - LAIN
VII PERHATIAN
1. Pada lembar 1, penandatangan oleh Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran dilaksanakan bersamaan
dengan tanggal
2. PA/KPA yangdikeluarkannya Surat
menebitkan SPD, Perintah
pegawai (SP)melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
yang
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan
Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 I. Berangkat dari
( tempat kedudukan ) : Puskesmas Cisempur
Pada Tanggal : 02, 03 & 07 Juni 2021
Ke : 3 Desa
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS

NIP. 19690109 200212 2 004

II Tiba di : Desa Cisempur Berangkat dari : Desa Cisempur

Pada tanggal : 02 Juni 2021 Ke : Puskesmas Cisempur
Kepala Pada tanggal : 02 Juni 2021
Kepala

( ………………………………………………….. ) ( ………………………………………………….. )
NIP. NIP.
III Tiba di : Desa Cintamulya Berangkat dari : Desa Cintamulya
Pada tanggal : 03 Juni 2021 Ke : Puskesmas Cisempur
Kepala Pada tanggal : 03 Juni 2021
Kepala

( ………………………………………………….. ) ( ………………………………………………….. )
NIP. NIP.
IV Tiba di : Desa Jatimukti Berangkat dari : Desa Jatimukti
Pada tanggal : 07 Juni 2021 Ke : Puskesmas Cisempur
Kepala Pada tanggal : 07 Juni 2021
Kepala

( ………………………………………………….. ) ( ………………………………………………….. )
NIP. NIP.
V Tiba di : Puskesmas Cisempur Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
( Tempat Kedudukan ) perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 02, 03 & 07 Juni 2021 perintahnya dan semata - mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS
NIP. 19690109.200212.2.004 NIP. 19690109.200212.2.004
VI CATATAN LAIN - LAIN
VII PERHATIAN
1. Pada lembar 1, penandatangan oleh Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran dilaksanakan bersamaan
dengan tanggal
2. PA/KPA yangdikeluarkannya Surat
menebitkan SPD, Perintah
pegawai (SP)melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
yang
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 I. Berangkat dari
( tempat kedudukan ) : Puskesmas Cisempur
Pada Tanggal : 01, 03 & 08 Februari 2021
Ke : 3 Desa
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS

NIP. 19690109 200212 2 004

II Tiba di : Desa Cintamulya Berangkat dari : Desa Cintamulya

Pada tanggal : 01 Februari 2021 Ke : Puskesmas Cisempur
Kepala Pada tanggal : 01 Februari 2021
Kepala

( ………………………………………………….. ) ( ………………………………………………….. )
NIP. NIP.
III Tiba di : Desa Mekargalih Berangkat dari : Desa Mekargalih
Pada tanggal : 03 Februari 2021 Ke : Puskesmas Cisempur
Kepala Pada tanggal : 03 Februari 2021
Kepala

( ………………………………………………….. ) ( ………………………………………………….. )
NIP. NIP.
IV Tiba di : Desa Jatiroke Berangkat dari : Desa Jatiroke
Pada tanggal : 08 Februari 2021 Ke : Puskesmas Cisempur
Kepala Pada tanggal : 08 Februari 2021
Kepala

( ………………………………………………….. ) ( ………………………………………………….. )
NIP. NIP.
V Tiba di : Puskesmas Cisempur Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
( Tempat Kedudukan ) perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 01, 03 & 08 Februari 2021 perintahnya dan semata - mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS
NIP. 19690109.200212.2.004 NIP. 19690109.200212.2.004
VI CATATAN LAIN - LAIN
VII PERHATIAN
1. Pada lembar 1, penandatangan oleh Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran dilaksanakan
bersamaan
2. PA/KPAdengan tanggal dikeluarkannya
yang menebitkan SPD, pegawaiSurat
yangPerintah (SP)perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
melakukan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CISEMPUR
Jln. Letda Loekito Desa Cisempur Kec.Jatinangor No. Tlp. (o22) 87834613
Kode Pos : 45363 E-mail : puskesmascisempur@yahoo.co.id

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : 094 / / SPJ / BOK / III/ 2021

SURAT PERJALANAN DINAS

( SPD )

1. Pengguna Anggaran / Kuasa pengguna Anggaran dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS

2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan

Dewi Abriani K, AMG / 19721005 200902 2 001
perjalanan dinas

3. a. Pangkat dan Golongan a. Penata Muda / III a

b. Jabatan / Intansi b. Petugas Gizi

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c. Tingkat C

4. Maksud Perjalanan Pemantauan Bumil KEK dan Balita Kurus diberikan

sesuai sasaran terpilih

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum Roda dua

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Cisempur

b. Tempat tujuan b. Desa Jatiroke

7. a. Lamanya perjalanan Dinas a. 1 ( satu ) hari

b. Tanggal berangkat b. 26 Maret 2021

c. Tanggal harus kembali/tempat di tempat baru c. 26 Maret 2021

8. Pengikut Tanggal Lahir Keterangan

1.

2.

3.

9. Pembebanan Anggaran

a. Intansi a. Dinas Kesehatan

b. Akun b. 1.02.02.2.02.15 Bantuan Operasional Kesehatan

Puskesmas ( DAK Non Fisik ).

10. Keterangan Lain - lain 800/ /PKM-CSP/BOK/III/2021/25 Maret 2021

Ditetapkan di : Sumedang
Pada Tanggal : 25 Maret 2021
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS

NIP. 19690109.200212.2.004
 I. Berangkat dari
( tempat kedudukan ) : Puskesmas Cisempur
Pada Tanggal : 21 Mei 2021
Ke : Desa Cisempur
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS

NIP. 19690109 200212 2 004

II Tiba di : Desa Cisempur Berangkat dari : Desa Cisempur

Pada tanggal : 21 Mei 2021 Ke : Puskesmas Cisempur
Kepala Pada tanggal : 21 Mei 2021
Kepala

( ………………………………………………….. ) ( ………………………………………………….. )
NIP. NIP.
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

( ………………………………………………….. ) ( ………………………………………………….. )
NIP. NIP.
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

( ………………………………………………….. ) ( ………………………………………………….. )
NIP. NIP.
V Tiba di : Puskesmas Cisempur Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
( Tempat Kedudukan ) perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 21 Mei 2021 perintahnya dan semata - mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS
NIP. 19690109.200212.2.004 NIP. 19690109.200212.2.004
VI CATATAN LAIN - LAIN
VII PERHATIAN
1. Pada lembar 1, penandatangan oleh Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran dilaksanakan
bersamaan
2. PA/KPAdengan tanggal dikeluarkannya
yang menebitkan SPD, pegawaiSurat
yangPerintah (SP)perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
melakukan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CISEMPUR
Jln. Letda Loekito Desa Cisempur Kec.Jatinangor No. Tlp. (o22) 87834613
Kode Pos : 45363 E-mail : puskesmascisempur@yahoo.co.id

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : 094 / / SPJ / BOK / III/ 2021

SURAT PERJALANAN DINAS

( SPD )

1. Pengguna Anggaran / Kuasa pengguna Anggaran dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS

2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan

Dewi Abriani K, AMG / 19721005 200902 2 001
perjalanan dinas

3. a. Pangkat dan Golongan a. Penata Muda / III a

b. Jabatan / Intansi b. Petugas Gizi

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c. Tingkat C

4. Maksud Perjalanan Pemantauan Balita Yang Wasting/Stunting/Underweight

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum Roda dua

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Cisempur

b. Tempat tujuan b. Desa Cintamulya & Desa Jatimukti

7. a. Lamanya perjalanan Dinas a. 1 ( satu ) hari

b. Tanggal berangkat b. 16 & 26 Maret 2021

c. Tanggal harus kembali/tempat di tempat baru c. 04, 05 & 09 Maret 2021

8. Pengikut Tanggal Lahir Keterangan

1.

2.

3.

9. Pembebanan Anggaran

a. Intansi a. Dinas Kesehatan

b. 1.02.02.2.02.15 Bantuan Operasional Kesehatan

b. Akun
Puskesmas ( DAK Non Fisik ).

10. Keterangan Lain - lain 800/ /PKM-CSP/BOK/III/2021/03 Maret 2021

Ditetapkan di : Sumedang
Pada Tanggal : 03 Maret 2021
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS

NIP. 19690109.200212.2.004
 I. Berangkat dari
( tempat kedudukan ) : Puskesmas Cisempur
Pada Tanggal : 16 Maret 2021
Ke : Desa Cintamulya
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS

NIP. 19690109 200212 2 004

II Tiba di : Desa Cintamulya Berangkat dari : Desa Cintamulya

Pada tanggal : 16 Maret 2021 Ke : Puskesmas Cisempur
Kepala Pada tanggal : 16 Maret 2021
Kepala

( ………………………………………………….. ) ( ………………………………………………….. )
NIP. NIP.
III Tiba di Berangkat dari
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( ………………………………………………….. ) ( ………………………………………………….. )
NIP. NIP.
IV Tiba di Berangkat dari
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( ………………………………………………….. ) ( ………………………………………………….. )
NIP. NIP.
V Tiba di : Puskesmas Cisempur Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
( Tempat Kedudukan ) perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 16 Maret 2021 perintahnya dan semata - mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS
NIP. 19690109.200212.2.004 NIP. 19690109.200212.2.004
VI CATATAN LAIN - LAIN
VII PERHATIAN
1. Pada lembar 1, penandatangan oleh Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran dilaksanakan bersamaan
dengan
2. tanggal
PA/KPA yangdikeluarkannya Surat
menebitkan SPD, Perintah
pegawai (SP)melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
yang
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan
Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CISEMPUR
Jln. Letda Loekito Desa Cisempur Kec.Jatinangor No. Tlp. (o22) 87834613
Kode Pos : 45363 E-mail : puskesmascisempur@yahoo.co.id

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : 094 / / SPJ / BOK / III / 2021

SURAT PERJALANAN DINAS

( SPD )

1. Pengguna Anggaran / Kuasa pengguna Anggaran dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS

2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan

Tita Rohmah, STr.Keb / 19891220 201704 2 005
perjalanan dinas

3. a. Pangkat dan Golongan a. Pengatur / II c

b. Jabatan / Intansi b. Bidan Desa

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c. Tingkat C

4. Maksud Perjalanan Dalam Rangka Pemantauan Tatalaksana Follow UP Kasus

ISPA

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum Roda dua

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Cisempur

b. Tempat tujuan b. Desa Mekargalih

7. a. Lamanya perjalanan Dinas a. 1 ( satu ) hari

b. Tanggal berangkat b. 19 Maret 2021

c. Tanggal harus kembali/tempat di tempat baru c. 19 Maret 2021

8. Pengikut : 03+F135:J145 Ma Tanggal Lahir Keterangan

1.

2.

3.

9. Pembebanan Anggaran

a. Intansi a. Dinas Kesehatan

b. 1.02.02.2.02.25 Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular

b. Akun
& Tidak Menular

10. Keterangan Lain - lain 800/ /PKM-CSP/BOK/III/2021/18 Maret 2021

Ditetapkan di : Sumedang
Pada Tanggal : 18 Maret 2021
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS

NIP. 19690109.200212.2.004
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CISEMPUR
Jln. Letda Loekito Desa Cisempur Kec.Jatinangor No. Tlp. (o22) 87834613
Kode Pos : 45363 E-mail : puskesmascisempur@yahoo.co.id

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : 094 / / SPJ / BOK / IX / 2021

SURAT PERJALANAN DINAS

( SPD )

1. Pengguna Anggaran / Kuasa pengguna Anggaran dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS

2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan

Neni Mulyani, Amd.Keb
perjalanan dinas

3. a. Pangkat dan Golongan a. -

b. Jabatan / Intansi b. Bidan Desa

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c. Tingkat C

4. Maksud Perjalanan Dalam Rangka Pemantauan Tatalaksana Follow UP Kasus

Diare

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum Roda dua

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Cisempur

b. Tempat tujuan b. Desa Jatimukti

7. a. Lamanya perjalanan Dinas a. 1 ( satu ) hari

b. Tanggal berangkat b. 11 September 2021

c. Tanggal harus kembali/tempat di tempat baru c. 11 September 2021

8. Pengikut Tanggal Lahir Keterangan

1.

2.

3.

9. Pembebanan Anggaran

a. Intansi a. Dinas Kesehatan

b. 1.02.02.2.02.25 Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular

b. Akun
& Tidak Menular

10. Keterangan Lain - lain 800/ /PKM-CSP/BOK/IX/2021/10 September 2021

Ditetapkan di : Sumedang
Pada Tanggal : 10 September 2021
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS

NIP. 19690109.200212.2.004
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CISEMPUR
Jln. Letda Loekito Desa Cisempur Kec.Jatinangor No. Tlp. (022) 87834613
Kode Pos : 45363 E-mail : puskesmascisempur@yahoo.co.id

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : 094 / / SPJ / BOK / VI / 2021

SURAT PERJALANAN DINAS

( SPD )

1. Pengguna Anggaran / Kuasa pengguna Anggaran dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS

2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan

Debbie F.H, STr.Keb / 19760924 200801 2 007
perjalanan dinas

3. a. Pangkat dan Golongan a. Penata / III c

b. Jabatan / Intansi b. Bidan

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c. Tingkat C

4. Maksud Perjalanan Pemberian Tablet Tambah Darah Pada Ibu Hamil

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum Roda dua

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Cisempur

b. Tempat tujuan b. Desa Cintamulya

7. a. Lamanya perjalanan Dinas a. 1 ( satu ) hari

b. Tanggal berangkat b. 07 Juni 2021

c. Tanggal harus kembali/tempat di tempat baru c. 07 Juni 2021

8. Pengikut Tanggal Lahir Keterangan

1.

2.

3.

9. Pembebanan Anggaran

a. Intansi a. Dinas Kesehatan

b. 1.02.02.2.02.01 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu

b. Akun
Hamil

10. Keterangan Lain - lain 800/ /PKM-CSP/BOK/VI/2021/05 Juni 2021

Ditetapkan di : Sumedang
Pada Tanggal : 05 Juni 2021
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS

NIP. 19690109.200212.2.004
 I. Berangkat dari
( tempat kedudukan ) : Puskesmas Cisempur
Pada Tanggal : 12 & 14 Mei 2021
Ke : 2 Posyandu
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS

NIP. 19690109 200212 2 004

II Tiba di : Posyandu Ketilang 2 Desa Cintamulya Berangkat dari : Posyandu Ketilang 2 Desa Cintamulya
Pada tanggal : 12 Mei 2021 Ke : Puskesmas Cisempur
Kepala Pada tanggal : 12 Mei 2021
Kepala

( ………………………………………………….. ) ( ………………………………………………….. )
NIP. NIP.
III Tiba di : Posyandu Murai 3 Desa Mekargalih Berangkat dari : Posyandu Murai 3 Desa Mekargalih
Pada tanggal : 14 Mei 2021 Ke : Puskesmas Cisempur
Kepala Pada tanggal : 14 Mei 2021
Kepala

( ………………………………………………….. ) ( ………………………………………………….. )
NIP. NIP.
IV Tiba di Berangkat dari
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( ………………………………………………….. ) ( ………………………………………………….. )
NIP. NIP.
V Tiba di : Puskesmas Cisempur Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
( Tempat Kedudukan ) perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 12 & 14 Mei 2021 perintahnya dan semata - mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS
NIP. 19690109.200212.2.004 NIP. 19690109.200212.2.004
VI CATATAN LAIN - LAIN
VII PERHATIAN
1. Pada lembar 1, penandatangan oleh Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran dilaksanakan bersamaan
dengan
2. tanggal
PA/KPA yangdikeluarkannya Surat
menebitkan SPD, Perintah
pegawai (SP)melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
yang
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan
Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 I. Berangkat dari
( tempat kedudukan ) : Puskesmas Cisempur
Pada Tanggal : 30 Maret 2021
Ke : Posyandu Gelatik 6 Desa
Jatimukti

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS

NIP. 19690109 200212 2 004

II Tiba di : Posyandu Gelatik 6 Desa Jatimukti Berangkat dari : Posyandu Gelatik 6 Desa Jatimukti
Pada tanggal : 30 Maret 2021 Ke : Puskesmas Cisempur
Kepala Pada tanggal : 30 Maret 2021
Kepala

( ………………………………………………….. ) ( ………………………………………………….. )
NIP. NIP.
III Tiba di Berangkat dari
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( ………………………………………………….. ) ( ………………………………………………….. )
NIP. NIP.
IV Tiba di Berangkat dari
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( ………………………………………………….. ) ( ………………………………………………….. )
NIP. NIP.
V Tiba di : Puskesmas Cisempur Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
( Tempat Kedudukan ) perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 30 Maret 2021 perintahnya dan semata - mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS
NIP. 19690109.200212.2.004 NIP. 19690109.200212.2.004
VI CATATAN LAIN - LAIN
VII PERHATIAN
1. Pada lembar 1, penandatangan oleh Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran dilaksanakan bersamaan
dengan tanggal
2. PA/KPA yangdikeluarkannya Surat
menebitkan SPD, Perintah
pegawai (SP)melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
yang
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan
Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 I. Berangkat dari
( tempat kedudukan ) : Puskesmas Cisempur
Pada Tanggal : 10 & 11 Maret 2021
Ke : 2 Desa
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS

NIP. 19690109 200212 2 004

II Tiba di : Desa Jatimukti Berangkat dari : Desa Jatimukti

Pada tanggal : 10 Maret 2021 Ke : Puskesmas Cisempur
Kepala Pada tanggal : 10 Maret 2021
Kepala

( ………………………………………………….. ) ( ………………………………………………….. )
NIP. NIP.
III Tiba di : Desa Cisempur Berangkat dari : Desa Cisempur
Pada tanggal : 11 Maret 2021 Ke : Puskesmas Cisempur
Kepala Pada tanggal : 11 Maret 2021
Kepala

( ………………………………………………….. ) ( ………………………………………………….. )
NIP. NIP.
IV Tiba di Berangkat dari
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( ………………………………………………….. ) ( ………………………………………………….. )
NIP. NIP.
V Tiba di : Puskesmas Cisempur Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
( Tempat Kedudukan ) perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 10 & 11 Maret 2021 perintahnya dan semata - mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS
NIP. 19690109.200212.2.004 NIP. 19690109.200212.2.004
VI CATATAN LAIN - LAIN
VII PERHATIAN
1. Pada lembar 1, penandatangan oleh Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran dilaksanakan bersamaan
dengan tanggal
2. PA/KPA yangdikeluarkannya Surat
menebitkan SPD, Perintah
pegawai (SP)melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
yang
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan
Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CISEMPUR
Jln. Letda Loekito Desa Cisempur Kec.Jatinangor No. Tlp. (022) 87834613
Kode Pos : 45363 E-mail : puskesmascisempur@yahoo.co.id

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : 094 / / SPJ / BOK / IV / 2021

SURAT PERJALANAN DINAS

( SPD )

1. Pengguna Anggaran / Kuasa pengguna Anggaran dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS

2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan

Anggi Angraeni, Amd.Kes
perjalanan dinas

3. a. Pangkat dan Golongan a. -

b. Jabatan / Intansi b. Petugas Kesling

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c. Tingkat C

4. Maksud Perjalanan IKL TTU

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum Roda dua

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Cisempur

b. Tempat tujuan b. Desa Cintamulya, Desa Cisempur & Desa Mekargalih

7. a. Lamanya perjalanan Dinas a. 1 ( satu ) hari

b. Tanggal berangkat b. 03, 05 & 07 April 2021

c. Tanggal harus kembali/tempat di tempat baru c. 03, 05 & 07 April 2021

8. Pengikut Tanggal Lahir Keterangan

1.

2.

3.

9. Pembebanan Anggaran

a. Intansi a. Dinas Kesehatan

b. Akun b. 1.02.02.2.02.17 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan

Lingkungan

10. Keterangan Lain - lain 800/ /PKM-CSP/BOK/IV/2021/01 April 2021

Ditetapkan di : Sumedang
Pada Tanggal : 01 April 2021
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS

NIP. 19690109.200212.2.004
 I. Berangkat dari
( tempat kedudukan ) : Puskesmas Cisempur
Pada Tanggal : 27 & 28 September 2021
Ke : 2 Desa
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS

NIP. 19690109 200212 2 004

II Tiba di : Desa Cintamulya Berangkat dari : Desa Cintamulya

Pada tanggal : 27 September 2021 Ke : Puskesmas Cisempur
Kepala Pada tanggal : 27 September 2021
Kepala

( ………………………………………………….. ) ( ………………………………………………….. )
NIP. NIP.
III Tiba di : Desa Jatimukti Berangkat dari : Desa Jatimukti
Pada tanggal : 28 September 2021 Ke : Puskesmas Cisempur
Kepala Pada tanggal : 28 September 2021
Kepala

( ………………………………………………….. ) ( ………………………………………………….. )
NIP. NIP.
IV Tiba di Berangkat dari
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( ………………………………………………….. ) ( ………………………………………………….. )
NIP. NIP.
V Tiba di : Puskesmas Cisempur Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
( Tempat Kedudukan ) perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 27 & 28 September 2021 perintahnya dan semata - mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS
NIP. 19690109.200212.2.004 NIP. 19690109.200212.2.004
VI CATATAN LAIN - LAIN
VII PERHATIAN
1. Pada lembar 1, penandatangan oleh Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran dilaksanakan bersamaan dengan
tanggal dikeluarkannya
2. PA/KPA Surat SPD,
yang menebitkan Perintah (SP) yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
pegawai
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CISEMPUR
Jln. Letda Loekito Desa Cisempur Kec.Jatinangor No. Tlp. (022) 87834613
Kode Pos : 45363 E-mail : puskesmascisempur@yahoo.co.id

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : 094 / / SPJ / BOK / IX / 2021

SURAT PERJALANAN DINAS

( SPD )

1. Pengguna Anggaran / Kuasa pengguna Anggaran dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS

2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan

Tita Rohmah, STr.Keb / 19891220.201704.2.005
perjalanan dinas

3. a. Pangkat dan Golongan a. Pengatur TK. I / II d

b. Jabatan / Intansi b. Bidan Desa

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c. Tingkat C

4. Maksud Perjalanan Pemicuan Stop BABS

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum Roda dua

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Cisempur

b. Tempat tujuan b. Desa Mekargalih

7. a. Lamanya perjalanan Dinas a. 1 ( satu ) hari

b. Tanggal berangkat b. 08 September 2021

c. Tanggal harus kembali/tempat di tempat baru c. 08 September 2021

8. Pengikut Tanggal Lahir Keterangan

1.

2.

3.

9. Pembebanan Anggaran

a. Intansi a. Dinas Kesehatan

b. Akun b. 1.02.02.2.02.17 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan

Lingkungan

10. Keterangan Lain - lain 800/ /PKM-CSP/BOK/IX/2021/07 September 2021

Ditetapkan di : Sumedang
Pada Tanggal : 07 September 2021
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS

NIP. 19690109.200212.2.004
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CISEMPUR
Jln. Letda Loekito Desa Cisempur Kec.Jatinangor No. Tlp. (022) 87834613
Kode Pos : 45363 E-mail : puskesmascisempur@yahoo.co.id

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : 094 / / SPJ / BOK / IX / 2021

SURAT PERJALANAN DINAS

( SPD )

1. Pengguna Anggaran / Kuasa pengguna Anggaran dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS

2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan

Fitri Lenasari, A.Md.AK
perjalanan dinas

3. a. Pangkat dan Golongan a. -

b. Jabatan / Intansi b. Petugas Laboratorium

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c. Tingkat C

4. Maksud Perjalanan Dalam Rangka Pemeriksaan Kontak Serumah Pasien TB

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum Roda dua

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Cisempur

b. Tempat tujuan b. Desa Cisempur & Desa Cintamulya

7. a. Lamanya perjalanan Dinas a. 1 ( satu ) hari

b. Tanggal berangkat b. 14 & 16 September 2021

c. Tanggal harus kembali/tempat di tempat baru c. 14 & 16 September 2021

8. Pengikut Tanggal Lahir Keterangan

1.

2.

3.

9. Pembebanan Anggaran

a. Intansi a. Dinas Kesehatan

b. Akun b. 1.02.02.2.02.25 Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular

& Tidak Menular

10. Keterangan Lain - lain 800/ /PKM-CSP/BOK/IX/2021/13 September 2021

Ditetapkan di : Sumedang
Pada Tanggal : 13 September 2021
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS

NIP. 19690109.200212.2.004
 I. Berangkat dari
( tempat kedudukan ) : Puskesmas Cisempur
Pada Tanggal : 08 September 2021
Ke : Desa Jatiroke
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS

NIP. 19690109 200212 2 004

II Tiba di : Desa Jatiroke Berangkat dari : Desa Jatiroke

Pada tanggal : 08 September 2021 Ke : Puskesmas Cisempur
Kepala Pada tanggal : 08 September 2021
Kepala

( ………………………………………………….. ) ( ………………………………………………….. )
NIP. NIP.
III Tiba di Berangkat dari
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( ………………………………………………….. ) ( ………………………………………………….. )
NIP. NIP.
IV Tiba di Berangkat dari
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( ………………………………………………….. ) ( ………………………………………………….. )
NIP. NIP.
V Tiba di : Puskesmas Cisempur Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
( Tempat Kedudukan ) perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 08 September 2021 perintahnya dan semata - mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS
NIP. 19690109.200212.2.004 NIP. 19690109.200212.2.004
VI CATATAN LAIN - LAIN
VII PERHATIAN
1. Pada lembar 1, penandatangan oleh Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran dilaksanakan bersamaan dengan
tanggal dikeluarkannya
2. PA/KPA Surat SPD,
yang menebitkan Perintah (SP) yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
pegawai
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CISEMPUR
Jln. Letda Loekito Desa Cisempur Kec.Jatinangor No. Tlp. (022) 87834613
Kode Pos : 45363 E-mail : puskesmascisempur@yahoo.co.id

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : 094 / / SPJ / BOK / IX / 2021

SURAT PERJALANAN DINAS

( SPD )

1. Pengguna Anggaran / Kuasa pengguna Anggaran dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS

2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan

Dadi Permadi, S.KM
perjalanan dinas

3. a. Pangkat dan Golongan a. -

b. Jabatan / Intansi b. Petugas Promkes

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c. Tingkat C

4. Maksud Perjalanan Penyuluhan TB

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum Roda dua

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Cisempur

b. Tempat tujuan b. Desa Cintamulya

7. a. Lamanya perjalanan Dinas a. 1 ( satu ) hari

b. Tanggal berangkat b. 06 September 2021

c. Tanggal harus kembali/tempat di tempat baru c. 06 September 2021

8. Pengikut Tanggal Lahir Keterangan

1.

2.

3.

9. Pembebanan Anggaran

a. Intansi a. Dinas Kesehatan

b. Akun b. 1.02.02.2.02.25 Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular

& Tidak Menular

10. Keterangan Lain - lain 800/ /PKM-CSP/BOK/IX/2021/04 September 2021

Ditetapkan di : Sumedang
Pada Tanggal : 04 September 2021
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS

NIP. 19690109.200212.2.004
 I. Berangkat dari
( tempat kedudukan ) : Puskesmas Cisempur
Pada Tanggal : 09 & 15 April 2021
Ke : 2 Desa
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS

NIP. 19690109 200212 2 004

II Tiba di : Desa Jatiroke Berangkat dari : Desa Jatiroke

Pada tanggal : 09 April 2021 Ke : Puskesmas Cisempur
Kepala Pada tanggal : 09 April 2021
Kepala

( ………………………………………………….. ) ( ………………………………………………….. )
NIP. NIP.
III Tiba di : Desa Mekargalih Berangkat dari : Desa Mekargalih
Pada tanggal : 15 April 2021 Ke : Puskesmas Cisempur
Kepala Pada tanggal : 15 April 2021
Kepala

( ………………………………………………….. ) ( ………………………………………………….. )
NIP. NIP.
IV Tiba di Berangkat dari
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( ………………………………………………….. ) ( ………………………………………………….. )
NIP. NIP.
V Tiba di : Puskesmas Cisempur Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
( Tempat Kedudukan ) perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 09 & 15 April 2021 perintahnya dan semata - mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS
NIP. 19690109.200212.2.004 NIP. 19690109.200212.2.004
VI CATATAN LAIN - LAIN
VII PERHATIAN
1. Pada lembar 1, penandatangan oleh Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran dilaksanakan bersamaan
dengan tanggal
2. PA/KPA yangdikeluarkannya Surat
menebitkan SPD, Perintah
pegawai (SP)melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
yang
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan
Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 I. Berangkat dari
( tempat kedudukan ) : Puskesmas Cisempur
Pada Tanggal : 04 September 2021
Ke : Desa Jatiroke
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS

NIP. 19690109 200212 2 004

II Tiba di : Desa Jatiroke Berangkat dari : Desa Jatiroke

Pada tanggal : 04 September 2021 Ke : Puskesmas Cisempur
Kepala Pada tanggal : 04 September 2021
Kepala

( ………………………………………………….. ) ( ………………………………………………….. )
NIP. NIP.
III Tiba di Berangkat dari
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( ………………………………………………….. ) ( ………………………………………………….. )
NIP. NIP.
IV Tiba di Berangkat dari
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( ………………………………………………….. ) ( ………………………………………………….. )
NIP. NIP.
V Tiba di : Puskesmas Cisempur Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
( Tempat Kedudukan ) perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 04 September 2021 perintahnya dan semata - mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS
NIP. 19690109.200212.2.004 NIP. 19690109.200212.2.004
VI CATATAN LAIN - LAIN
VII PERHATIAN
1. Pada lembar 1, penandatangan oleh Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran dilaksanakan bersamaan
dengan tanggal
2. PA/KPA yangdikeluarkannya Surat
menebitkan SPD, Perintah
pegawai (SP)melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
yang
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 I. Berangkat dari
( tempat kedudukan ) : Puskesmas Cisempur
Pada Tanggal : 09 September 2021
Ke : Desa Mekargalih
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS

NIP. 19690109 200212 2 004

II Tiba di : Desa Mekargalih Berangkat dari : Desa Mekargalih

Pada tanggal : 09 September 2021 Ke : Puskesmas Cisempur
Kepala Pada tanggal : 09 September 2021
Kepala

( ………………………………………………….. ) ( ………………………………………………….. )
NIP. NIP.
III Tiba di Berangkat dari
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( ………………………………………………….. ) ( ………………………………………………….. )
NIP. NIP.
IV Tiba di Berangkat dari
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( ………………………………………………….. ) ( ………………………………………………….. )
NIP. NIP.
V Tiba di : Puskesmas Cisempur Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
( Tempat Kedudukan ) perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 09 September 2021 perintahnya dan semata - mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS
NIP. 19690109.200212.2.004 NIP. 19690109.200212.2.004
VI CATATAN LAIN - LAIN
VII PERHATIAN
1. Pada lembar 1, penandatangan oleh Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran dilaksanakan bersamaan
dengan tanggal
2. PA/KPA yangdikeluarkannya Surat
menebitkan SPD, Perintah
pegawai (SP)melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
yang
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 I. Berangkat dari
( tempat kedudukan ) : Puskesmas Cisempur
Pada Tanggal : 16 September 2021
Ke : Desa Jatimukti
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS

NIP. 19690109 200212 2 004

II Tiba di : Desa Jatimukti Berangkat dari : Desa Jatimukti

Pada tanggal : 16 September 2021 Ke : Puskesmas Cisempur
Kepala Pada tanggal : 16 September 2021
Kepala

( ………………………………………………….. ) ( ………………………………………………….. )
NIP. NIP.
III Tiba di Berangkat dari
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( ………………………………………………….. ) ( ………………………………………………….. )
NIP. NIP.
IV Tiba di Berangkat dari
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( ………………………………………………….. ) ( ………………………………………………….. )
NIP. NIP.
V Tiba di : Puskesmas Cisempur Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
( Tempat Kedudukan ) perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 16 September 2021 perintahnya dan semata - mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS
NIP. 19690109.200212.2.004 NIP. 19690109.200212.2.004
VI CATATAN LAIN - LAIN
VII PERHATIAN
1. Pada lembar 1, penandatangan oleh Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran dilaksanakan bersamaan
dengan tanggal
2. PA/KPA yangdikeluarkannya Surat
menebitkan SPD, Perintah
pegawai (SP)melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
yang
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CISEMPUR
Jln. Letda Loekito Desa Cisempur Kec.Jatinangor No. Tlp. (022) 87834613
Kode Pos : 45363 E-mail : puskesmascisempur@yahoo.co.id

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : 094 / / SPJ / BOK / VII / 2021

SURAT PERJALANAN DINAS

( SPD )

1. Pengguna Anggaran / Kuasa pengguna Anggaran dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS

2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan

Dadi Permadi, S.KM
perjalanan dinas

3. a. Pangkat dan Golongan a. -

b. Jabatan / Intansi b. Petugas Surveilance

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c. Tingkat C

4. Maksud Perjalanan Pengiriman Sampel/Spesimen Pemeriksaan Covid-19

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum Roda dua

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Cisempur

b. Tempat tujuan b. UPTD Puskesmas Rawat Inap Tanjungsari

7. a. Lamanya perjalanan Dinas a. 1 ( satu ) hari

b. Tanggal berangkat b. 15, 26 & 30 Juli 2021

c. Tanggal harus kembali/tempat di tempat baru c. 15, 26 & 30 Juli 2021

8. Pengikut Tanggal Lahir Keterangan

1.

2.

3.

9. Pembebanan Anggaran

a. Intansi a. Dinas Kesehatan

b. Akun b. 1.02.02.2.02.13 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Bagi

Penduduk Pada Kondisi Kejadian Luar Biasa (KLB)

10. Keterangan Lain - lain 800/ /PKM-CSP/BOK/VII/2021/02 Juli 2021

Ditetapkan di : Sumedang
Pada Tanggal : 02 Juli 2021
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS

NIP. 19690109.200212.2.004
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CISEMPUR
Jln. Letda Loekito Desa Cisempur Kec.Jatinangor No. Tlp. (022) 87834613
Kode Pos : 45363 E-mail : puskesmascisempur@yahoo.co.id

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : 094 / / SPJ / BOK / IV / 2021

SURAT PERJALANAN DINAS

( SPD )

1. Pengguna Anggaran / Kuasa pengguna Anggaran dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS

2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan

Lia Yulianti, Amd.Keb
perjalanan dinas

3. a. Pangkat dan Golongan a. -

b. Jabatan / Intansi b. Bidan Desa

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c. Tingkat C

4. Maksud Perjalanan Pemantauan Kontak Erat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum Roda dua

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Cisempur

b. Tempat tujuan b. Desa Cintamulya

7. a. Lamanya perjalanan Dinas a. 1 ( satu ) hari

b. Tanggal berangkat b. 09, 10 & 13 April 2021

c. Tanggal harus kembali/tempat di tempat baru c. 09, 10 & 13 April 2021

8. Pengikut Tanggal Lahir Keterangan

1.

2.

3.

9. Pembebanan Anggaran

a. Intansi a. Dinas Kesehatan

b. Akun b. 1.02.02.2.02.25 Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular

& Tidak Menular

10. Keterangan Lain - lain 800/ /PKM-CSP/BOK/IV/2021/08 April 2021

Ditetapkan di : Sumedang
Pada Tanggal : 08 April 2021
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS

NIP. 19690109.200212.2.004
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CISEMPUR
Jln. Letda Loekito Desa Cisempur Kec.Jatinangor No. Tlp. (022) 87834613
Kode Pos : 45363 E-mail : puskesmascisempur@yahoo.co.id

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : 094 / / SPJ / BOK / IV / 2021

SURAT PERJALANAN DINAS

( SPD )

1. Pengguna Anggaran / Kuasa pengguna Anggaran dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS

2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan

Dadi Permadi, S.KM
perjalanan dinas

3. a. Pangkat dan Golongan a. -

b. Jabatan / Intansi b. Petugas Surveilance

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c. Tingkat C

4. Maksud Perjalanan Verifikasi Rumors dengan KLB

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum Roda dua

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Cisempur

b. Tempat tujuan b. Desa Mekargalih

7. a. Lamanya perjalanan Dinas a. 1 ( satu ) hari

b. Tanggal berangkat b. 24 April 2021

c. Tanggal harus kembali/tempat di tempat baru c. 24 April 2021

8. Pengikut Tanggal Lahir Keterangan

1.

2.

3.

9. Pembebanan Anggaran

a. Intansi a. Dinas Kesehatan

b. Akun b. 1.02.02.2.02.13 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan

Bagi Penduduk Pada Kondisi Kejadian Luar Biasa (KLB)

10. Keterangan Lain - lain 800/ /PKM-CSP/BOK/IV/2021/23 April 2021

Ditetapkan di : Sumedang
Pada Tanggal : 23 April 2021
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS

NIP. 19690109.200212.2.004
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CISEMPUR
Jln. Letda Loekito Desa Cisempur Kec.Jatinangor No. Tlp. (022) 87834613
Kode Pos : 45363 E-mail : puskesmascisempur@yahoo.co.id

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : 094 / / SPJ / BOK / IX / 2021

SURAT PERJALANAN DINAS

( SPD )

1. Pengguna Anggaran / Kuasa pengguna Anggaran dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS

2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan

Lilis Julaeha, Amd.Keb / 19650501 198603 2 016
perjalanan dinas

3. a. Pangkat dan Golongan a. Penata TK.I / III d

b. Jabatan / Intansi b. Petugas Lansia

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c. Tingkat C

4. Maksud Perjalanan Dalam Rangka Pelayanan Lanjut Usia di Posbindu

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum Roda dua

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Cisempur

b. Tempat tujuan b. Desa Jatimukti, Desa Cisempur & Desa Jatiroke

7. a. Lamanya perjalanan Dinas a. 1 ( satu ) hari

b. Tanggal berangkat b. 15, 16 & 22 September 2021

c. Tanggal harus kembali/tempat di tempat baru c. 15, 16 & 22 September 2021

8. Pengikut Tanggal Lahir Keterangan

1.

2.

3.

9. Pembebanan Anggaran

a. Intansi a. Dinas Kesehatan

b. Akun b. 1.02.02.2.02.25 Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular

& Tidak Menular

10. Keterangan Lain - lain 800/ /PKM-CSP/BOK/IX/2021/14 September 2021

Ditetapkan di : Sumedang
Pada Tanggal : 14 September 2021
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS

NIP. 19690109.200212.2.004
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CISEMPUR
Jln. Letda Loekito Desa Cisempur Kec.Jatinangor No. Tlp. (022) 87834613
Kode Pos : 45363 E-mail : puskesmascisempur@yahoo.co.id

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : 094 / / SPJ / BOK / III / 2021

SURAT PERJALANAN DINAS

( SPD )

1. Pengguna Anggaran / Kuasa pengguna Anggaran dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS

2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan

Syska Dewi S, Amd.Keb
perjalanan dinas

3. a. Pangkat dan Golongan a. -

b. Jabatan / Intansi b. Bidan Desa

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c. Tingkat C

4. Maksud Perjalanan Pemeriksaan Kesehatan Berkala

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum Roda dua

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Cisempur

b. Tempat tujuan b. Desa Mekargalih

7. a. Lamanya perjalanan Dinas a. 1 ( satu ) hari

b. Tanggal berangkat b. 29 Maret 2021

c. Tanggal harus kembali/tempat di tempat baru c. 29 Maret 2021

8. Pengikut Tanggal Lahir Keterangan

1.

2.

3.

9. Pembebanan Anggaran

a. Intansi a. Dinas Kesehatan

b. Akun b. 1.02.02.2.02.25 Pelayanan Kesehatan Penyakit

Menular & Tidak Menular

10. Keterangan Lain - lain 800/ /PKM-CSP/BOK/III/2021/27 Maret 2021

Ditetapkan di : Sumedang
Pada Tanggal : 27 Maret 2021
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS

NIP. 19690109.200212.2.004
 I. Berangkat dari
( tempat kedudukan : Puskesmas Cisempur
Pada Tanggal : 16 September 2021
Ke : Posyandu Gelatik 4 Desa
Jatimukti

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS

NIP. 19690109 200212 2 004

II Tiba di : Posy Gelatik 4 Desa Jatimukti Berangkat dari : Posy Gelatik 4 Desa Jatimukti
Pada tanggal : 16 September 2021 Ke : Puskesmas Cisempur
Kepala : Pada tanggal : 16 September 2021
Kepala

( ………………………………………………….. ) ( ………………………………………………….. )
NIP. NIP.
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala

( ………………………………………………….. ) ( ………………………………………………….. )
NIP. NIP.
IV Tiba di Berangkat dari
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( ………………………………………………….. ) ( ………………………………………………….. )
NIP. NIP.
V Tiba di : Puskesmas Cisempur Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
( Tempat Kedudukan ) perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 16 September 2021 perintahnya dan semata - mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS
NIP. 19690109.200212.2.004 NIP. 19690109.200212.2.004
VI CATATAN LAIN - LAIN
VII PERHATIAN
1. Pada lembar 1, penandatangan oleh Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran dilaksanakan
bersamaan
2. PA/KPAdengan tanggal dikeluarkannya
yang menebitkan SPD, pegawaiSurat
yangPerintah (SP)perjalanan dinas, para pejabat yang
melakukan
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CISEMPUR
Jln. Letda Loekito Desa Cisempur Kec.Jatinangor No. Tlp. (022) 87834613
Kode Pos : 45363 E-mail : puskesmascisempur@yahoo.co.id

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : 094 / / SPJ / BOK / IX / 2021

SURAT PERJALANAN DINAS

( SPD )
1. Pengguna Anggaran / Kuasa pengguna Anggaran dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS
2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan
, Amd.Keb
perjalanan dinas
3. a. Pangkat dan Golongan a. -
b. Jabatan / Intansi b. Bidan Desa
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c. Tingkat C
4. Maksud Perjalanan Pembinaan Posyandu
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum Roda dua
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Cisempur
b. Tempat tujuan b. Posyandu Gelatik 4 Desa Jatimukti
7. a. Lamanya perjalanan Dinas a. 1 ( satu ) hari
b. Tanggal berangkat b. 16 September 2021
c. Tanggal harus kembali/tempat di tempat baru c. 16 September 2021
8. Pengikut Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran
a. Intansi a. Dinas Kesehatan
b. 1.02.02.2.02.05 Pengelolaan Pelayanan
b. Akun
Promosi Kesehatan
10. Keterangan Lain - lain 800/ /PKM-CSP/BOK/IX/2021/06 September 2021

Ditetapkan di : Sumedang
Pada Tanggal : 06 September 2021
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Ana Pertiwi Ratna Wulan., MMRS

NIP. 19690109.200212.2.004