Kerangka Acua

Program Kesehatan dan Gizi

Bulan Agustus - T

Nama Daerah Kegiat : 4.5 Sumedang/ Jawa barat

No Kode dan Nama K : 5 STBM
Nomor Kode dan Na : 4.5.34 Verifikasi Desa SBS

1 Tujuan kegiatan : Mempersiapkan desa sasaran untuk dideklarasikan

2 Hasil yang ingin : 1. 14 Desa diverifikasi
2. Melampirkan Berita Acara Pembentukan Tim Verifikasi pada Lapo
3. Melampirkan Berita Acara Hasil Verifikasi Tim Verifikasi pada Lap
4. Sebagai media untuk melakukan advokasi kepada Desa, Puskes

3 Penanggung Ja : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumedang

4 Proses : (1) Persiapan:

> Penetapan waktu, persiapan undangan, kunjunga
> Memastikan semua dusun sasaran telah mencap
dusun yang dilampirkan bersama RAB & KAK Ve
> Adanya Surat Resmi dari Kepala Desa Kepada P
bersama RAB & KAK Verifikasi Desa SBS.
(2) Pelaksanaan Verifikasi
>. Waktu kegiatan: 1

5 Peserta Jumlah total Dusun di verifikasi:

14 Desa
56 Dusun

6 Lokasi 1 Desa Tomo 5 Desa Margamukti

1 Dusun I 1 Dusun I
 2 Dusun II 2 Dusun II
3 Dusun III 3 Dusun III
4 Dusun IV 4 Dusun IV
2 Desa Sukatali 6 Desa Mulyasari
5 Dusun I 5 Dusun I
6 Dusun II 6 Dusun II
7 Dusun III 7 Dusun III
8 Dusun IV 8 Dusun IV
3 Desa Ranggasari 7 Desa Genteng
9 Dusun I 9 Dusun I
10 Dusun II 10 Dusun II
11 Dusun III 11 Dusun III
12 Dusun IV 12 Dusun IV
4 Desa Sukasari 8 Desa Mulyamekar
13 Dusun I 13 Dusun I
14 Dusun II 14 Dusun II
15 Dusun III 15 Dusun III
16 Dusun IV 16 Dusun IV

7 Waktu : 07 s/d 29 Agustus 2017

1 Desa Tomo 5 Desa Margamukti

1 Dusun I 7 Agustus 2017 17 Dusun I
2 Dusun II 8 Agustus 2017 18 Dusun II
3 Dusun III 9 Agustus 2017 19 Dusun III
4 Dusun IV 10 Agustus 2017 20 Dusun IV
2 Desa Sukatali 6 Desa Mulyasari
5 Dusun I 11 Agustus 2017 21 Dusun I
6 Dusun II 14 Agustus 2017 22 Dusun II
7 Dusun III 15 Agustus 2017 23 Dusun III
8 Dusun IV 16 Agustus 2017 24 Dusun IV
3 Desa Ranggasari 7 Desa Genteng
9 Dusun I 12 Agustus 2017 25 Dusun I
10 Dusun II 22 Agustus 2017 26 Dusun II
 11 Dusun III 23 Agustus 2017 27 Dusun III
12 Dusun IV 24 Agustus 2017 28 Dusun IV
4 Desa Sukasari 8 Desa Mulyamekar
13 Dusun I 25 Agustus 2017 29 Dusun I
14 Dusun II 14 Agustus 2017 30 Dusun II
15 Dusun III 28 Agustus 2017 31 Dusun III
16 Dusun IV 29 Agustus 2017 32 Dusun IV
8 Ringkasan Biaya :

No Kegiatan

1 Verifikasi Desa SBS Desa Tomo

2 Verifikasi Desa SBS Desa Sukatali
3 Verifikasi Desa SBS Desa Ranggasari
4 Verifikasi Desa SBS Kel. Sukasari
5 Verifikasi Desa SBS Kel. Margamukti
6 Verifikasi Desa SBS Kel. Mulyasari
7 Verifikasi Desa SBS Kel. Genteng
8 Verifikasi Desa SBS Kel. Mulyamekar
9 Verifikasi Desa SBS Kel. Cikareo Utara
10 Verifikasi Desa SBS Kel. Nanjung Wangi
11 Verifikasi Desa SBS Kel. Nagrak
12 Verifikasi Desa SBS Kel. Sukahayu
13 Verifikasi Desa SBS Kel. Sukamaju
14 Verifikasi Desa SBS Kel. Sekarwangi

Sub-total

Panitia Kegiatan 2
Kepala Seksi Kesehatan Lingkungan
Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang

(Euis Yuliantini, SKM,MKM)

NIP: 19700701 199503 2 001
 (bagian narasi KAK di-print di halaman terpisah
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

Lumpsum Verifikasi D 1 l x 1 desa

1 Desa Tomo

RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

Lumpsum Verifikasi D 1 l x 1 desa

2 Desa Sukatali

RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

Lumpsum Verifikasi D 1 l x 1 desa

3 Desa Ranggasari
 RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

Lumpsum Verifikasi D 1 l x 1 desa

4 Desa Sukasari

Lumpsum Verifikasi D 1 l x 1 desa

5 Desa Margamukti

Lumpsum Verifikasi D 1 l x 1 desa

6 Desa Mulyasari

Lumpsum Verifikasi D 1 l x 1 desa

7 Desa Genteng
 Lumpsum Verifikasi D 1 l x 1 desa
8 Desa Mulyamekar
 Lumpsum Verifikasi D 1 l x 1 desa
9 Desa Cikareo Utara

Lumpsum Verifikasi D 1 l x 1 desa

10 Desa Nanjungwangi

Lumpsum Verifikasi D 1 l x 1 desa

11 Desa Nagrak

Lumpsum Verifikasi D 1 l x 1 desa

12 Desa Sukahayu
 Lumpsum Verifikasi D 1 l x 1 desa
13 Desa Sukamaju

Lumpsum Verifikasi D 1 l x 1 desa

14 Desa Sekarwangi
 Kerangka Acuan Kerja
sehatan dan Gizi Berbasis Masyarakat
Bulan Agustus - Tahun 2017

klarasikan

Tim Verifikasi pada Laporan keuangan yang dikirim ke NST Jakarta

Tim Verifikasi pada Laporan keuangan yang dikirim ke NST Jakarta
i kepada Desa, Puskesmas, Kecamatan yang menjadi Tim Verifikasi yang Desanya belum SBS.

pan undangan, kunjungan dan koordinasi ke Puskesmas, kepala dusun dan kepala desa
n sasaran telah mencapai akses sanitasi 100 persen dengan adanya data akses KK dan foto peta setiap
ersama RAB & KAK Verifikasi Desa SBS
Kepala Desa Kepada Puskesmas yang menyatakan Claim SBS 100% untuk Desanya yang dilampirkan
fikasi Desa SBS.

hari

Margamukti 9 Desa Cikareo Utara 13 Desa

1 Dusun I 1
 2 Dusun II 2
3 Dusun III 3

Dusun IV 4 Dusun IV 4

Mulyasari 10 Desa Nanjungwangi 14 Desa

5 Dusun I 5
6 Dusun II 6
7 Dusun III 7

Dusun IV 8 Dusun IV 8
11 Desa Nagrak
9 Dusun I
10 Dusun II
11 Dusun III
Dusun IV 12 Dusun IV
Mulyamekar 12 Desa Sukahayu
13 Dusun I
14 Dusun II
15 Dusun III
Dusun IV 16 Dusun IV

Margamukti 9 Desa Cikareo Utara 13 Desa

7 Agustus 2017 33 Dusun I 7 Agustus 2017 49
8 Agustus 2017 34 Dusun II 8 Agustus 2017 50
9 Agustus 2017 35 Dusun III 9 Agustus 2017 51
10 Agustus 2017 36 Dusun IV 10 Agustus 2017 52

Mulyasari 10 Desa Nanjungwangi 14 Desa

11 Agustus 2017 37 Dusun I 11 Agustus 2017 53
14 Agustus 2017 38 Dusun II 14 Agustus 2017 54
15 Agustus 2017 39 Dusun III 15 Agustus 2017 55
16 Agustus 2017 40 Dusun IV 16 Agustus 2017 56
11 Desa Nagrak
12 Agustus 2017 41 Dusun I 12 Agustus 2017
22 Agustus 2017 42 Dusun II 22 Agustus 2017
 23 Agustus 2017 43 Dusun III 23 Agustus 2017
24 Agustus 2017 44 Dusun IV 24 Agustus 2017

Mulyamekar 12 Desa Sukahayu

25 Agustus 2017 45 Dusun I 25 Agustus 2017
14 Agustus 2017 46 Dusun II 14 Agustus 2017
28 Agustus 2017 47 Dusun III 28 Agustus 2017
29 Agustus 2017 48 Dusun IV 29 Agustus 2017
 Biaya
Kemkes Dekon

Rp 1,000,000 Rp
Rp 1,000,000 Rp
Rp 1,000,000 Rp
Rp 1,000,000 Rp
Rp 1,000,000 Rp
Rp 1,000,000 Rp
Rp 1,000,000 Rp
Rp 1,000,000 Rp
Rp 1,000,000 Rp
Rp 1,000,000 Rp
Rp 1,000,000 Rp
Rp 1,000,000 Rp
Rp 1,000,000 Rp
Rp 1,000,000 Rp

Rp. ### Rp.

Panitia Kegiatan 1
BPP PKGBM
Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang

(Neneng Karmila, SKM )

NIP: 19821018 201001 2 012
 Mengetahui (Acknowledge by:)
PJOK Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang

( Hj. Anna Hernawati, S, MKM )

NIP: 19640929 198903 2 008
rint di halaman terpisah dari RAB)

Dana dari Kemkes Dana Dekon

x Rp. ### = Rp. 1,000,000

JUMLAH = Rp. 1,000,000 Rp.

Dana dari Kemkes Dana Dekon

x Rp. ### = Rp. 1,000,000

JUMLAH = Rp. 1,000,000 Rp.

Dana dari Kemkes Dana Dekon

x Rp. ### = Rp. 1,000,000

 JUMLAH = Rp. 1,000,000 Rp.

Dana dari Kemkes Dana Dekon

x Rp. ### = Rp. 1,000,000

JUMLAH = Rp. 1,000,000 Rp.

Dana dari Kemkes Dana Dekon

x Rp. ### = Rp. 1,000,000

JUMLAH = Rp. 1,000,000 Rp.

Dana dari Kemkes Dana Dekon

x Rp. ### = Rp. 1,000,000

JUMLAH = Rp. 1,000,000 Rp.

Dana dari Kemkes Dana Dekon

x Rp. ### = Rp. 1,000,000

 JUMLAH = Rp. 1,000,000 Rp.

Dana dari Kemkes Dana Dekon

x Rp. ### = Rp. 1,000,000

JUMLAH = Rp. 1,000,000 Rp.

 Dana dari Kemkes Dana Dekon

x Rp. ### = Rp. 1,000,000

JUMLAH = Rp. 1,000,000 Rp.

Dana dari Kemkes Dana Dekon

x Rp. ### = Rp. 1,000,000

JUMLAH = Rp. 1,000,000 Rp.

Dana dari Kemkes Dana Dekon

x Rp. ### = Rp. 1,000,000

JUMLAH = Rp. 1,000,000 Rp.

Dana dari Kemkes Dana Dekon

x Rp. ### = Rp. 1,000,000

JUMLAH = Rp. 1,000,000 Rp.

Dana dari Kemkes Dana Dekon

x Rp. ### = Rp. 1,000,000

JUMLAH = Rp. 1,000,000 Rp.

Dana dari Kemkes Dana Dekon

x Rp. ### = Rp. 1,000,000

JUMLAH = Rp. 1,000,000 Rp.

nya belum SBS.

ala desa
KK dan foto peta setiap

sanya yang dilampirkan

Sukamaju

Dusun I
Dusun II
Dusun III
Dusun IV
Sukawangi
Dusun I
Dusun II
Dusun III
Dusun IV

Sukamaju

Dusun I 7 Agustus 2017

Dusun II 8 Agustus 2017

Dusun III 9 Agustus 2017

Dusun IV 10 Agustus 2017

Sukawangi
Dusun I 11 Agustus 2017

Dusun II 14 Agustus 2017

Dusun III 15 Agustus 2017

Dusun IV 16 Agustus 2017

 Dekon

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

tia Kegiatan 1
PP PKGBM
n Kabupaten Sumedang

ng Karmila, SKM )
21018 201001 2 012
Dana Dekon

Dana Dekon

Dana Dekon

-
 0

Dana Dekon

Dana Dekon

Dana Dekon

Dana Dekon

-
 0

Dana Dekon

0
Dana Dekon

Dana Dekon

Dana Dekon

Dana Dekon

Dana Dekon
 -

Dana Dekon

0
Kegiatan : Perifikasi ODF Tingkat Desa
Waktu : 28 Agustus s/d 09 September 2017

NO KEGIATAN PUSKESMAS DESA TANGGAL

1 Perifikasi ODF Tingkat Desa TOMO TOMO 28 AGUSTUS 2017
2 Perifikasi ODF Tingkat Desa SITU MARGAMUKTI 29 AGUSTUS 2017
3 Perifikasi ODF Tingkat Desa PADASUKA MULYASARI 30 AGUSTUS 2017
4 Perifikasi ODF Tingkat Desa SITURAJA SUKATALI 31 AGUSTUS 2017
5 Perifikasi ODF Tingkat Desa SURIAN RANGGASARI 1-Sep-17
6 Perifikasi ODF Tingkat Desa NANJUNGWANGI 2-Sep-17
7 Perifikasi ODF Tingkat Desa SUKASARI SUKASARI 3-Sep-17
8 Perifikasi ODF Tingkat Desa GENTENG 4-Sep-17
9 Perifikasi ODF Tingkat Desa TANJUNGKERTA MULYAMEKAR 5-Sep-17
10 Perifikasi ODF Tingkat Desa WADO CIKAREO UTARA 6-Sep-17
11 Perifikasi ODF Tingkat Desa BUAHDUA NAGRAK 7-Sep-17
12 Perifikasi ODF Tingkat Desa SEKARWANGI 8-Sep-17
13 Perifikasi ODF Tingkat Desa RANCAKALONG SUKAMAJU 9-Sep-17
14 Perifikasi ODF Tingkat Desa SUKAHAYU 9-Sep-17
KET