PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIKALONG
Jalan Raya Pangalengan Km 27 Telepon (022)–597 3076 Kode Pos 40374 Cimaung Kab.Bandung
email : pkmcikalong_bandungkab@yahoo.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : B / 800 / / III/ 2023/ PKM
Dasar :
1. perihal : TimKes PASKIBRAKA
Bahwa untuk Kelancaran Kepentingan Dinas, Maka Kepala Puskesmas Cikalong Kecamatan Cimaung Dinas
2.
Kesehatan Kabupaten Bandung, dengan ini

MEMERINTAHKAN
Kepada :
No NAMA NIP / NRP PANGKAT / GOL JABATAN

1 Nurmayanti Amalia NRP: 19860904 202203 2 002 Pengatur / II d Perawat Terampil

Untuk : TimKes PASKIBRAKA

Pada :
No Tempat Tanggal

Lapang Upakarti Pemda

1 20 Maret 2023
Kab.Bandung

Demikian surat perintah ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya
dan melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan.

Dikeluarkan di : Cikalong
Pada Tanggal : 20 Maret 2023

Kepala Puskesmas Cikalong

dr.Asep Suhandi
NIP : 197407092014121001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIKALONG
Jalan Raya Pangalengan Km 27 Telepon (022) – 597 3076 Kode
Pos 40374
email : pkmcikalong_bandungkab@yahoo.com

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( S.P.P.D )
No : B/800/ /X/2021/PKM

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Cikalong

2. Nama / NIP. Pegawai yang melaksanakan Perjalanan Nurmayanti Amalia
Dinas
NRP: 19860904 202203 2 002
3. a. Pangkat dan Golongan Pengatur / Iid
b. Jabatan / Instansi Perawat Terampil
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas Tk. Kabupaten
4. Maksud Perjalanan Dinas Timkes
5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua
6. a. Tempat berangkat Puskesmas Cikalong
b. Tempat tujuan Dinas Kesehatan Kab.Bandung
7. a. Lama Perjalanan Dinas 1 ( satu ) Hari
b. Tanggal berangkat 2 Oktober 2021
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru 2 Oktober 2021
8. Pengikut : N a m a NIP / Tanggal Lahir Keterangan
1. Riska Meilisita 873.3204.13.03.51
2.
3.
4.
9. Pembebanan Anggaran BOK Puskesmas Cikalong
a. Instansi Puskesmas Cikalong
b. Akun Perjalanan Dinas Tk. Kabupaten
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di :Cikalong
Pada Tanggal :1 Oktober 2021

Kepala Puskesmas Cikalong

selaku
Kuasa Pengguna Anggaran
 drg. Etty Hendayawati
NIP : 19640802 199203 2 005
 0 Berangkat dari :
( Tempat Kedudukan )
Ke :

Pada Tanggal :

Kepala Puskesmas Cikalon

drg. Etty Hendayawati

NIP : 19640802 199203 2 00

I. Tiba di : Dinas Kesehatan Kab.Bandung Berangkat dari :

0
Pada Tanggal : 2 Oktober 2021 Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

( ………………………………………… ) ( ……………………………………
NIP. NIP.
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

( ……………………………………… ) ( ……………………………………
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :

Kepala : Pada Tanggal :

Kepala :

( ……………………………………… ) ( ……………………………………
NIP. NIP.
IV.Tiba di : Puskesmas Cikalong V.
(Tempat Kedudukan) Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa p
diatas benar dilakukan atas perintahnya dan s
Pada Tanggal : 2 Oktober 2021
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
singkatnya.
 Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa p
diatas benar dilakukan atas perintahnya dan s
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
singkatnya.
Kepala Puskesmas Cikalong

drg. Etty Hendayawati

NIP : 19640802 199203 2 005
VI.Catatan Lain-lain
VIIPERHATIAN
PA / KPA yang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang men
berangkat / tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Puskesmas Cikalong

Dinas Kesehatan Kab.Bandung

2 Oktober 2021

Kepala Puskesmas Cikalong

drg. Etty Hendayawati

NIP : 19640802 199203 2 005

Dinas Kesehatan Kab.Bandung

0
Puskesmas Cikalong
2 Oktober 2021

………………………………………… )

………………………………………… )

………………………………………… )

dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

akukan atas perintahnya dan semata-mata
gan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
 dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
akukan atas perintahnya dan semata-mata
gan jabatan dalam waktu yang sesingkat-

dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal

asarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
ya.