PEMERINTAH KOTA SERANG

DINAS KESEHATAN
Jl.Jenderal A.Yani Nomor 159 Kel.Ciwaktu,Serang

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 800 / / 07 – SPPD / II / 2021

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Hj.Danik W /19730202 199302 2 001

3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji

a. Pembina / IIA
menurut PP No. 30 Tahun 2015
b. Bidan
b. Jabatan / Instansi
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c.
d. Kegiatan Penimbangan Rutin Balita dan
4 Maksud Perjalanan Dinas Pemantauan Tumbuh Kembang Balita di
Posyandu Duyung 10, 11 dan 12

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum/Dinas

a. UPTD Puskesmas Taktakan Kota Serang
6 a. Tempat berangkat
b. Kel.Drangong Kota Serang
b. Tempat tujuan
7 a. Lamanya perjalanan dinas a. Tiga Hari
b. Tanggal berangkat b. 15,16,17 Februari 2021
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru c. 15,16,17 Februari 2021
8 Pengikut : NIP Keterangan

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi
a. UPTD Puskesmas Taktakan
b. Mata Anggaran
b. 1.1.02.1.1.02.01.00.14.041.5.2.2.15.01
10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Serang
Tanggal: 15 Februari 2021

Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang

Sekretaris Dinas Kesehatan Kota Serang

DR. H. IKBAL, S.Pd, M.Kes

NIP.19680304 1999003 1 005
 I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Taktakan
(Tempat Kedudukan)
Ke : Kel.Drangong Kota Serang
Pada Tanggal : 15,16,17 Februari 2021

Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang

Sekretaris Dinas Kesehatan Kota Serang

DR. H. IKBAL, S.Pd, M.Kes

NIP.19680304 1999003 1 005

Berangkat dari : Kel.Drangong Kota Serang

II. Tiba di : Kel.Drangong Kota Serang
Ke : UPTD Puskesmas Taktakan
Pada Tanggal : 15 Februari 2021
Pada Tanggal : 15 Februari 2021
Kepala
Kepala

(..........................................................)
(..........................................................)
NIP.
NIP.

Berangkat dari : Kel.Drangong Kota Serang

III. Tiba di : Kel.Drangong Kota Serang
Ke : UPTD Puskesmas Taktakan
Pada Tanggal : 16 Februari 2021
Pada Tanggal : 16 Februari 2021
Kepala
Kepala

(..........................................................)
(..........................................................)
NIP.
NIP
Berangkat dari : Kel.Drangong Kota Serang
IV. Tiba di : Kel.Drangong Kota Serang
Ke : UPTD Puskesmas Taktakan
Pada Tanggal : 17 Februari 2021
Pada Tanggal : 17 Februari 2021
Kepala
Kepala

(..........................................................)
(..........................................................)
NIP.
NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :

Kepala Kepala

(..........................................................) (..........................................................)
NIP. NIP.
VI. Tiba di : UPTD Puskesmas Taktakan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 15,16,17 Februari 2021 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
Pejabat yang berwenang /
Pejabat lainnya yang ditunjuk

Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang
Sekretaris Dinas Kesehatan Kota Serang Sekretaris Dinas Kesehatan Kota Serang

DR. H. IKBAL, S.Pd, M.Kes DR. H. IKBAL, S.Pd, M.Kes

NIP.19680304 1999003 1 005 NIP.19680304 1999003 1 005

VII. Catatan Lain – lain :

I. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta berdaharawan jawab berdasarkan peraturan keuangan Negara apabila
negara menderita rugi akiba kesalahan, kelalaian dan kealpaannya. Catatan Lain-lain
 PEMERINTAH KOTA SERANG
DINAS KESEHATAN
Jl.Jenderal A.Yani Nomor 159 Kel.Ciwaktu,Serang

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 800 / / 07 – SPPD / II / 2021

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Hj.Danik W /19730202 199302 2 001

3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji

a. Pembina / IIA
menurut PP No. 30 Tahun 2015
b. Bidan
b. Jabatan / Instansi
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c.
d. Kegiatan Penimbangan Rutin Balita dan
4 Maksud Perjalanan Dinas Pemantauan Tumbuh Kembang Balita di
Posyandu Duyung 13 dan 14

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum/Dinas

a. UPTD Puskesmas Taktakan Kota Serang
6 a. Tempat berangkat
b. Kel.Drangong Kota Serang
b. Tempat tujuan
7 a. Lamanya perjalanan dinas a. Dua Hari
b. Tanggal berangkat b. 19,20 Februari 2021
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru c. 19,20 Februari 2021
8 Pengikut : NIP Keterangan

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi
a. UPTD Puskesmas Taktakan
b. Mata Anggaran
b. 1.1.02.1.1.02.01.00.14.041.5.2.2.15.01
10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Serang
Tanggal: 19 Februari 2021

Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang

Sekretaris Dinas Kesehatan Kota Serang

DR. H. IKBAL, S.Pd, M.Kes

NIP.19680304 1999003 1 005
 I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Taktakan
(Tempat Kedudukan)
Ke : Kel.Drangong Kota Serang
Pada Tanggal : 19,20 Februari 2021

Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang

Sekretaris Dinas Kesehatan Kota Serang

DR. H. IKBAL, S.Pd, M.Kes

NIP.19680304 1999003 1 005

Berangkat dari : Kel.Drangong Kota Serang

II. Tiba di : Kel.Drangong Kota Serang
Ke : UPTD Puskesmas Taktakan
Pada Tanggal : 19 Februari 2021
Pada Tanggal : 19 Februari 2021
Kepala
Kepala

(..........................................................)
(..........................................................)
NIP.
NIP.

Berangkat dari : Kel.Drangong Kota Serang

III. Tiba di : Kel.Drangong Kota Serang
Ke : UPTD Puskesmas Taktakan
Pada Tanggal : 20 Februari 2021
Pada Tanggal : 20 Februari 2021
Kepala
Kepala

(..........................................................)
(..........................................................)
NIP.
NIP
Berangkat dari :
IV. Tiba di :
Ke :
Pada Tanggal :
Pada Tanggal :
Kepala
Kepala

(..........................................................)
(..........................................................)
NIP.
NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :

Kepala Kepala

(..........................................................) (..........................................................)
NIP. NIP.
VI. Tiba di : UPTD Puskesmas Taktakan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 19,20 Februari 2021 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
Pejabat yang berwenang /
Pejabat lainnya yang ditunjuk

Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang
Sekretaris Dinas Kesehatan Kota Serang Sekretaris Dinas Kesehatan Kota Serang

DR. H. IKBAL, S.Pd, M.Kes DR. H. IKBAL, S.Pd, M.Kes

NIP.19680304 1999003 1 005 NIP.19680304 1999003 1 005

VII. Catatan Lain – lain :

I. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta berdaharawan jawab berdasarkan peraturan keuangan Negara apabila
negara menderita rugi akiba kesalahan, kelalaian dan kealpaannya. Catatan Lain-lain
 PEMERINTAH KOTA SERANG
DINAS KESEHATAN
Jl.Jenderal A.Yani Nomor 159 Kel.Ciwaktu,Serang

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 800 / / 07 – SPPD / II / 2021

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Hj.Danik W /19730202 199302 2 001

3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji

a. Pembina / IIA
menurut PP No. 30 Tahun 2015
b. Bidan
b. Jabatan / Instansi
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c.
d. Kegiatan Penimbangan Rutin Balita dan
4 Maksud Perjalanan Dinas Pemantauan Tumbuh Kembang Balita di
Posyandu Duyung 15, 16, 17 dan 18

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum/Dinas

a. UPTD Puskesmas Taktakan Kota Serang
6 a. Tempat berangkat
b. Kel.Drangong Kota Serang
b. Tempat tujuan
7 a. Lamanya perjalanan dinas a. Empat Hari
b. Tanggal berangkat b. 22,23,24,25 Februari 2021
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru c. 22,23,24,25 Februari 2021
8 Pengikut : NIP Keterangan

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi
a. UPTD Puskesmas Taktakan
b. Mata Anggaran
b. 1.1.02.1.1.02.01.00.14.041.5.2.2.15.01
10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Serang
Tanggal: 22 Februari 2021

Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang

Sekretaris Dinas Kesehatan Kota Serang

DR. H. IKBAL, S.Pd, M.Kes

NIP.19680304 1999003 1 005
 I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Taktakan
(Tempat Kedudukan)
Ke : Kel.Drangong Kota Serang
Pada Tanggal : 22,23,24,25 Februari 2021

Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang

Sekretaris Dinas Kesehatan Kota Serang

DR. H. IKBAL, S.Pd, M.Kes

NIP.19680304 1999003 1 005

II. Tiba di : Kel.Drangong Kota Serang Berangkat dari : Kel.Drangong Kota Serang
Pada Tanggal : 22 Februari 2021 Ke : UPTD Puskesmas Taktakan
Pada Tanggal : 22 Februari 2021
Kepala
Kepala

(..........................................................) (..........................................................)
NIP. NIP.

Berangkat dari : Kel.Drangong Kota Serang

III. Tiba di : Kel.Drangong Kota Serang
Ke : UPTD Puskesmas Taktakan
Pada Tanggal : 23 Februari 2021
Pada Tanggal : 23 Februari 2021
Kepala
Kepala

(..........................................................)
(..........................................................)
NIP.
NIP
Berangkat dari : Kel.Drangong Kota Serang
IV. Tiba di : Kel.Drangong Kota Serang
Ke : UPTD Puskesmas Taktakan
Pada Tanggal : 24 Februari 2021
Pada Tanggal : 24 Februari 2021
Kepala
Kepala

(..........................................................)
(..........................................................)
NIP.
NIP.
Berangkat dari : Kel.Drangong Kota Serang
V. Tiba di : Kel.Drangong Kota Serang
Ke : UPTD Puskesmas Taktakan
Pada Tanggal : 25 Februari 2021
Pada Tanggal : 25 Februari 2021
Kepala
Kepala

(..........................................................)
(..........................................................)
NIP.
NIP.
VI. Tiba di : UPTD Puskesmas Taktakan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 22,23,24,25 Februari 2021 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
Pejabat yang berwenang /
Pejabat lainnya yang ditunjuk

Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang
Sekretaris Dinas Kesehatan Kota Serang Sekretaris Dinas Kesehatan Kota Serang

DR. H. IKBAL, S.Pd, M.Kes DR. H. IKBAL, S.Pd, M.Kes

NIP.19680304 1999003 1 005 NIP.19680304 1999003 1 005

VII. Catatan Lain – lain :

I. PERHATIAN :
 Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta berdaharawan jawab berdasarkan peraturan keuangan Negara apabila
negara menderita rugi akiba kesalahan, kelalaian dan kealpaannya. Catatan Lain-lain

PEMERINTAH KOTA SERANG

DINAS KESEHATAN
Jl.Jenderal A.Yani Nomor 159 Kel.Ciwaktu,Serang

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 800 / / 07 – SPPD / II / 2021

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Hj.Danik W /19730202 199302 2 001

3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji

a. Pembina / IIA
menurut PP No. 30 Tahun 2015
b. Bidan
b. Jabatan / Instansi
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c.
d. Kegiatan Penimbangan Rutin Balita dan
4 Maksud Perjalanan Dinas Pemantauan Tumbuh Kembang Balita di
Posyandu Duyung 19

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum/Dinas

a. UPTD Puskesmas Taktakan Kota Serang
6 a. Tempat berangkat
b. Kel.Drangong Kota Serang
b. Tempat tujuan
7 a. Lamanya perjalanan dinas a. Satu Hari
b. Tanggal berangkat b. 27 Februari 2021
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru c. 27 Februari 2021
8 Pengikut : NIP Keterangan

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi
a. UPTD Puskesmas Taktakan
b. Mata Anggaran
b. 1.1.02.1.1.02.01.00.14.041.5.2.2.15.01
10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Serang
Tanggal: 27 Februari 2021

Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang

Sekretaris Dinas Kesehatan Kota Serang
 DR. H. IKBAL, S.Pd, M.Kes
NIP.19680304 1999003 1 005

I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Taktakan

(Tempat Kedudukan)
Ke : Kel.Drangong Kota Serang
Pada Tanggal : 27 Februari 2021

Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang

Sekretaris Dinas Kesehatan Kota Serang

DR. H. IKBAL, S.Pd, M.Kes

NIP.19680304 1999003 1 005

Berangkat dari : Kel.Drangong Kota Serang

II. Tiba di : Kel.Drangong Kota Serang
Ke : UPTD Puskesmas Taktakan
Pada Tanggal : 27 Februari 2021
Pada Tanggal : 27 Februari 2021
Kepala
Kepala

(..........................................................)
(..........................................................)
NIP.
NIP.

Berangkat dari :
III. Tiba di :
Ke :
Pada Tanggal :
Pada Tanggal :
Kepala
Kepala

(..........................................................)
(..........................................................)
NIP.
NIP
Berangkat dari :
IV. Tiba di : Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala
Kepala

(..........................................................)
NIP. (..........................................................)
NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :

Kepala Kepala

(..........................................................) (..........................................................)
NIP. NIP.
VI. Tiba di : UPTD Puskesmas Taktakan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 27 Februari 2021 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
Pejabat yang berwenang /
Pejabat lainnya yang ditunjuk

Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang
Sekretaris Dinas Kesehatan Kota Serang Sekretaris Dinas Kesehatan Kota Serang

DR. H. IKBAL, S.Pd, M.Kes DR. H. IKBAL, S.Pd, M.Kes

NIP.19680304 1999003 1 005 NIP.19680304 1999003 1 005
VII. Catatan Lain – lain :

I. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta berdaharawan jawab berdasarkan peraturan keuangan Negara apabila
negara menderita rugi akiba kesalahan, kelalaian dan kealpaannya. Catatan Lain-lain