PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NYOMPOK
KECAMATAN KOPO
Jl. Cikande – Kopo Desa Nyompok Kecamatan Kopo Kab.Serang–Banten
Kode Pos 42178 No.Tlp: 085211027005 Email: pkmnyompok@gmail.com

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Nyompok Kabupaten Serang
2. Nama/ Pegawai yang diperintah Niken dini Saraswati, Amd.A
NIP/ NRPTT 814. 1. 9. 008

3. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji Menurut

a. No.6 Tahun 1997 a. THL
b. Jabatan/ Instansi b. Analis
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. -
4. Maksud Perjalanan Dinas Kunjungan rumah penyakit menular kusta

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Operasional / Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Nyompok
b. Tempat tujuan b. Desa Carenang
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 hari
b. Tanggal berangkat b. 21 juni 2018
c. Tanggal harus kembali c. 21 juni 2018
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1 -
2 -
3. -
4. -
5. -
9. Pembebanan anggaran
a. Instansi a. Puskesmas Nyompok Kabupaten Serang
b. Mata anggaran b. -
10. Keterangan lain-lain

*) Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : UPT Puskesmas Nyompok

Tanggal: 21 juni 2018
Kepala UPT Puskesmas Nyompok
Kabupaten Serang

dr. Siti Mulhaidah

NIP. 19780310.201001.2.010
 Lampiran VI (2 dari 4)
Keputusan Mentri Keuangan Tentang
Perjalanan Dinas Dalam Negeri Bagi Pejabat
Negara Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai
Tidak Tetap
Nomor : 7/kmk.02/2003
Tanggal : 3 Januari 2003
I. Berangkat dari : Puskesmas Nyompok
(Tempat kedudukan)
Ke : Desa Carenang
Pada tanggal : 21 juni 2018

Ka.Subag Tata Usaha UPT Puskesmas Nyompok

H. Andriansyah, S.Ikom, S.Kep

NIP. 19790103.200312.1.006

II. Tiba di : Desa Carenang Berangkat dari Puskesmas Nyompok

Pada tanggal : 21 juni 2018 Ke : Desa Carenang
Pada tanggal : 21 juni 2018

................................................................................... ...................................................................................
NIP............................................................................. NIP.............................................................................

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

................................................................................... ...................................................................................
NIP............................................................................. NIP.............................................................................

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

................................................................................... ...................................................................................
NIP............................................................................. NIP.............................................................................

V. Tiba di : Desa Carenang

(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 21 juni 2018

Ka.Subag Tata Usaha UPT Puskesmas Nyompok Kepala UPT Puskesmas Nyompok

H. Andriansyah, S.Ikom, S.Kep dr. Siti Mulhaidah

NIP. 19790103.200312.1.006 NIP. 19780310.201001.2.010

VI. Lain-lain
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ Tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan- peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NYOMPOK
KECAMATAN KOPO
Jl. Cikande – Kopo Desa Nyompok Kecamatan Kopo Kab.Serang–Banten
Kode Pos 42178 No.Tlp: 085211027005 Email: pkmnyompok@gmail.com

LAPORAN HASIL KEGIATAN

1. Dasar Penugasan Surat Tugas No. 800/ / VI /PKM
2. Tujuan Perjalanan : Kunjungan rumah penyakit menulaDesa Carenang
3. Tanggal Perjalanan : 21 juni 2018
4. Maksud Perjalanan : Pelaksanaan Kegiatan Kunjungan rumah penyakit menular kusta
5. Hasil kunjungan antara lain :
- Jumlah keluarga 2 orang ( Kk dan istri )
- Hb = 14 mg/dl

Hambatan
- Tidak mempunyai kendaraan sendiri
- Akses jalan yang kurang baik

Serang,
Yang Melaksanakan Perjalanan Dinas
1. Nama Petugas Puskesmas :
RANG

Banten
ail.com

21 juni 2018

Niken dini Saraswati, Amd.A

 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NYOMPOK
KECAMATAN KOPO
Jl. Cikande – Kopo Desa Nyompok Kecamatan Kopo Kab.Serang–Banten
Kode Pos 42178 No.Tlp: 085211027005 Email: pkmnyompok@gmail.com

SURAT TUGAS
NOMOR : 800/ / VI /PKM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Siti Mulhaidah
NIP : 19780310.201001.2.010
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Nyompok

Memberikan tugas kepada :

No Nama/NIP Tanggal Tempat Tujuan Maksud Perjalanan

Niken dini Saraswati, Amd.A Kunjungan rumah penyakit

1 21 juni 2018 Desa Carenang menular kusta
NIP 814. 1. 9. 008

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya

Serang, 21 juni 2018

Kepala UPT Puskesmas

dr. Siti Mulhaidah

NIP.19780310.201001.2.010
ud Perjalanan

n rumah penyakit
nular kusta

uskesmas

haidah
01001.2.010