PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP TIRTAJAYA
Jl.Raya Pisangsambo - Pangakaran Desa Sabajaya Kecamatan Tirtajaya 41357

SURAT TUGAS
Nomor: 440/ /PKM.TJ/II/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TETI SUHERNAYATI, S.KM
NIP : 196406121988122002
Jabatan : Kepala Puskesmas

Memberikan tugas kepada :

Nama : Neneng Sumiartini, SST
NIP : 197108301991012001
Jabatan : Bidan Koordinator
Tempat tujuan : Kecamatan Cikampek
Maksud Perjalanan : Kegiatan Pencanangan Inovasi "SAKING CINTA" (Saatnya
Skinning IVA dengan cara inspeksi organ wanita)
Lamanya : 1 Hari
Tanggal perjalanan : 08 Februari 2019

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Tirtajaya, 07 Februari 2019

Kepala Puskesmas Tirtajaya

TETI SUHERNAYATI, S.KM

NIP. 19640612 198812 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KARAWANG
UPTD PUSKESMAS DTP TIRTAJAYA
Lembar ke :1
Kode No. : 440
Nomor: 440/ /PKM.TJ/II/2019

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat Pembuat Komitmen TETI SUHERNAYATI, SKM

2. Nama/ NIP Pegawai yang Melaksanakan Perjalanan Dinas Neneng Sumiartini, SST Pembina / IV.a

3. a. Pangkat dan Golongan a. 197108301991012001

b. Jabatan/ Instansi b. Bidan Koordinator

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4. Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Pencanangan Inovasi "SAKING CINTA"

(Saatnya Skinning IVA dengan cara inspeksi organ
wanita)

5. Alat Angkutan yang Dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat a. UPTD Puskesmas DTP Tirtajaya

b. Tempat Tujuan b. Kecamatan Cikampek

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 Hari

b. Tanggal Berangkat b. 08 Februari 2019
c. Tanggal Harus Kembali/ Tiba di Tempat Baru c. 08 Februari 2019

8. Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan

1.
2.
3.
9. Pembebanan anggaran :
a. Instansi a.

b. Akun b. DPA:

10. Keterangan lain-lain

*) Coret yang tidak perlu Dikeluarkan :di Karawang

Tanggal : 08 Februari 2019

Puskesmas DTP Tirtajaya

Pejabat Pembuat Komitmen

TETI SUHERNAYATI, SKM

NIP. 19640612 198812 2 002
 Berangkat dari : UPTD Puskesmas DTP Tirtajaya
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 08 Februari 2019
Ke : Kecamatan Cikampek

Pejabat Pembuat Komitmen

TETI SUHERNAYATI, SKM

NIP. 19601022 198911 1 001

I Tiba di : Kecamatan Cikampek Berangkat dari Kecamatan Cikampek

Pada tanggal : 08 Februari 2019 Ke : UPTD Puskesmas DTP Tirtajaya
Kepala : Pada tanggal : 08 Februari 2019
Kepala :

(________________________) (________________________)
NIP. …………………….……….. NIP. …………………….………..

II Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(________________________) (________________________)
NIP. …………………….……….. NIP. …………………….………..

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(________________________) (________________________)
NIP. …………………….……….. NIP. …..……………….………..

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(________________________) (________________________)
NIP. …………………….……….. NIP. ……………………….…….

V Tiba di : UPTD Puskesmas DTP Tirtajaya Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
(Tempat kedudukan) atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada tanggal : 08 Februari 2019 dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Pejabat Pembuat Komitmen

TETI SUHERNAYATI, SKM

NIP. 19601022 198911 1 001

VI Catatan lain-lain :
VII PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara
pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan -peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya.