PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ADIPALA I
Jalan Ahmad Yani Nomor 165 Adipala
Telp. (0282) 526466 E-mail : uptpuskesmasadipala1cilacap@gmail.com
CILACAP
Kode Pos 53271

SURAT TUGAS
Nomor : 094 / / 16.21

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : EDI SUCIPTO , S.Kep.,Ners.,M.Kes

NIP : 19700920 1990033 1 003
Pangkat/ Gol : Pembina TK I / IV B
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Adipala I

MENUGASKAN :

1. Nama : Resti Widiyanarti, AMK

NIP : 19850214 201502 2 001
Pangkat/ Gol : Penata Muda / III.A
Jabatan : Pengelola Program TB
2. Nama : Retno Suripto,S.Kep.Ners
NIP : 19800325 200903 1 006
Pangkat/ Gol : Penata Muda / III.A
Jabatan : Penanggungjawab Jejaring

Untuk : Mengikuti kegiatan Monitoring dan Supervisi Implementasi Wajib Lapor oleh
FKTP di Wilayah Kerja Puskesmas (BL 283) Semester 1 Tahun 2023, pada :
Tanggal : 18 April 2023
Waktu : Pukul 08.00 WIB - selesai
Tempat : Dokter Praktek Mandiri dokter Dwi Edy Kuncoro

Demikian Surat Tugas ini untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Cilacap, April 2023

Kepala UPTD Puskesmas Adipala I

EDI SUCIPTO , S.Kep.,Ners.,M.Kes

NIP. 19700920 1990033 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ADIPALA I
Jalan Ahmad Yani Nomor 165 Adipala
Telp. (0282) 526466 E-mail : uptpuskesmasadipala1cilacap@gmail.com
CILACAP
Kode Pos 53271

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094 / / 16.21

1 Pejabat yang berwenang memberi : Kepala UPTD Puskesmas Adipala I

perintah
2 Nama pegawai yang diperintahkan
3 a. Pangkat dan golongan ruang :
gaji menurut PP No. 6 Tahun
1977
b. Jabatan/ Instansi
c. Gaji Pokok
d. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
4 Maksud perjalanan dinas
5 Alat angkut yang digunakan
6 a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
7 a. Lamanya perjalanan dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali / tiba di
tempat baru
8 Pengikut :
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi Proyek / Satuan Kerja
b. Mata Anggaran
10 Keterangan lain-lain
: Resti Widiyanarti, AMK
19850214 201502 2 001
a. Penata Muda / III.A
b. Pengelola Program TB
c.
d.
: Monitoring dan Supervisi Implementasi Wajib
Lapor oleh FKTP di Wilayah Kerja Puskesmas
(BL 283) Semester 1 Tahun 2023
: Kendaraan Umum
: a. UPTD Puskesmas Adipala I
Dokter Praktek Mandiri dokter Dwi Edy
Kuncoro
b.
: a. 1 (satu) hari
b. 18 April 2023
c.
:
:
a.
b. GF ATM BL 283TM Komonen AIDS
: -

Dikeluarkan di : Cilacap
Pada tanggal : 2023
Kepala UPTD Puskesmas Adipala I

EDI SUCIPTO , S.Kep.,Ners.,M.Kes

Pembina TK I / IV B
NIP. 19700920 1990033 1 003

Berangkat dari : UPTD Puskesmas Adipala I

(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 18 April 2023
 Ke : Dokter Praktek Mandiri dokter
Dwi Edy Kuncoro

Kepala UPTD Puskesmas Adipala I

EDI SUCIPTO , S.Kep.,Ners.,M.Kes

Pembina TK I / IV B
NIP. 19700920 1990033 1 003
Tiba di : Dokter Praktek Mandiri dokter Berangkat dari : Dokter Praktek Mandiri dokter Dwi
Dwi Edy Kuncoro Edy Kuncoro
Pada Tanggal : 18 April 2023 Pada tanggal : 18 April 2023

(...............................................) (...............................................)
NIP. NIP.
Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Pada tanggal :

(...............................................) (...............................................)
NIP. NIP.
Tiba di : Berangkat dari :
Pada : Ke :
Pada Tanggal : Pada tanggal :

(...............................................) (...............................................)
NIP. NIP.
Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Adipala I Telah diberikan dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada tanggal : 18 April 2023 tersebut diatas benar-benar dilakukan atas
perintahnya semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Adipala I Kepala UPTD Puskesmas Adipala I

EDI SUCIPTO , S.Kep.,Ners.,M.Kes EDI SUCIPTO , S.Kep.,Ners.,M.Kes

Pembina TK I / IV B Pembina TK I / IV B
NIP. 19700920 1990033 1 003 NIP. 19700920 1990033 1 003
CATATAN LAIN-LAIN
PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
PEMERINTAH
yang mengesahkan tanggal berangkat KABUPATEN
/ tiba, serta CILACAP
bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan
DINAS
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila KESEHATAN
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya. UPTD PUSKESMAS ADIPALA I

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ADIPALA I
Jalan Ahmad Yani Nomor 165 Adipala
Telp. (0282) 526466 E-mail : uptpuskesmasadipala1cilacap@gmail.com
CILACAP
Kode Pos 53271

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094 / / 16.21

1 Pejabat yang berwenang memberi : Kepala UPTD Puskesmas Adipala I

perintah
2 Nama pegawai yang diperintahkan
3 e. Pangkat dan golongan ruang :
gaji menurut PP No. 6 Tahun
1977
f. Jabatan/ Instansi
g. Gaji Pokok
h. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
4 Maksud perjalanan dinas
5 Alat angkut yang digunakan
6 c. Tempat berangkat
d. Tempat tujuan
7 d. Lamanya perjalanan dinas
e. Tanggal berangkat
f. Tanggal harus kembali / tiba di
tempat baru
8 Pengikut :
9 Pembebanan Anggaran
c. Instansi Proyek / Satuan Kerja
d. Mata Anggaran
10 Keterangan lain-lain
: Retno Suripto,S.Kep.Ners
19800325 200903 1 006
a. Penata Muda / III.A
b. Penanggung Jawab Jejaring
c.
d.
: Monitoring dan Supervisi Implementasi Wajib
Lapor oleh FKTP di Wilayah Kerja Puskesmas
(BL 283) Semester 1 Tahun 2023
: Kendaraan Umum
: c. UPTD Puskesmas Adipala I
Dokter Praktek Mandiri dokter Dwi Edy
Kuncoro
d.
: d. 1 (satu) hari
e. 18 April 2023
f.
:
:
a.
b. GF ATM BL 283TM Komonen AIDS
: -

Dikeluarkan di : Cilacap
Pada tanggal : 2023
Kepala UPTD Puskesmas Adipala I

EDI SUCIPTO , S.Kep.,Ners.,M.Kes

Pembina TK I / IV B
NIP. 19700920 1990033 1 003

Berangkat dari : UPTD Puskesmas Adipala I

(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 18 April 2023
Ke : Dokter Praktek Mandiri dokter
Dwi Edy Kuncoro
 Kepala UPTD Puskesmas Adipala I

EDI SUCIPTO , S.Kep.,Ners.,M.Kes

Pembina TK I / IV B
NIP. 19700920 1990033 1 003

Tiba di : Dokter Praktek Mandiri dokter Berangkat dari : Dokter Praktek Mandiri dokter Dwi
Dwi Edy Kuncoro Edy Kuncoro
Pada Tanggal : 18 April 2023 Pada tanggal : 18 April 2023

(...............................................) (...............................................)
NIP. NIP.
Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Pada tanggal :

(...............................................) (...............................................)
NIP. NIP.
Tiba di : Berangkat dari :
Pada : Ke :
Pada Tanggal : Pada tanggal :

(...............................................) (...............................................)
NIP. NIP.
Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Adipala I Telah diberikan dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada tanggal : 18 April 2023 tersebut diatas benar-benar dilakukan atas
perintahnya semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Adipala I Kepala UPTD Puskesmas Adipala I

EDI SUCIPTO , S.Kep.,Ners.,M.Kes EDI SUCIPTO , S.Kep.,Ners.,M.Kes

Pembina TK I / IV B Pembina TK I / IV B
NIP. 19700920 1990033 1 003 NIP. 19700920 1990033 1 003
CATATAN LAIN-LAIN
PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.