PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAMBU APUS
Jl. Kana Mas Blok E/2 No 75 RT 006 RW 006 Komplek Villa Pamulang Mas
Kelurahan Bambu Apus Kecamatan Pamulang, Kode Pos 15415
Email : pkmbambuapus@gmail.com

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat Pembuat Komitmen : Kepala UPTD Puskesmas Bambu Apus
2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan : Hendri Saputra
dinas NIP. -
3. a. Pangkat dan Golongan : Non PNS / PNS

b. Jabatan / Instansi : Bidan / UPTD Puskesmas Bambu Apus

Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : -

4. Maksud Perjalanan Dinas : Mendamping Ibu Kepala Dinas untuk menghadiri
Undangan Rapat Pembahasan Raperda (Panitia
Khusus)
5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Motor
6. a. Tempat Berangkat : UPTD Puskesmas Bambu Apus
b. Tempat Tujuan : Gedung DPRD Kota Tangerang Selatan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 24 Maret 2023
b. Tanggal Berangkat :
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru*) :
8. Pembebanan Anggaran
a. Instansi : UPTD Puskesmas Bambu Apus
b. Akun : Administrasi Umum Perangkat Daerah
10. Keterangan Lain-lain : -

Dikeluarkan di: Tangerang Selatan

Tanggal : 24 Maret 2023

Kepala UPTD Puskesmas Bambu Apus

dr. Lia Aritta Magdalena

Pembina/ IV A
NIP. 19750507 200701 2 015
 I.
Ke : Posyandu/Posbindu
Pada Tanggal : 24 Maret 2023

Kepala UPTD Puskesmas Bambu Apus

dr. Lia Aritta Magdalena

NIP. 19750507 200701 2 015
Pada Tanggal : Berangkat dari :
Ke : Kantor Dinas Kesehatan Tangsel
KEPALA Pada Tanggal :
KEPALA

..........................................
..........................................

III. Berangkat dari :

Pada Tanggal :. Pada Tanggal :
Ke :

KEPALA KEPALA

.......................................... ...........................................
NIP. NIP.
IV. Berangkat dari :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Ke :

KEPALA KEPALA

.......................................... ...........................................
NIP. NIP.
V. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 24 Maret 2023 perjalanan tersebut di atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Bambu Apus Kepala UPTD Puskesmas Bambu Apus

dr. Lia Aritta Magdalena dr. Lia Aritta Magdalena

NIP. 19750507 200701 2 015 NIP. 19750507 200701 2 015
VI.
VII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturn
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.

1 007p