Lampiran III Surat Sekretaris Daerah Provinsi Sulawesi Barat

Nomor : B-1200/513/2023
Tanggal : 06 Maret 2023

TATA TERTIB
Rapat Koordinasi Forum OPD Bidang Kesehatan Tingkat Provinsi Sulawesi Barat
Mamuju, 15 s/d 17 Maret 2023

I. UMUM
- Pertemuan akan dilaksanakan di Hotel Grand d’Maleo, Mamuju, Provinsi Sulawesi
Barat.
- Waktu pelaksanaan tanggal 15 s/d 17 Maret 2023.

II. TATA TERTIB

1. Peserta diharapkan sudah hadir di tempat pertemuan pada tanggal 15 Maret 2023
untuk melaksanakan registrasi ulang dan penyerahan kelengkapan administrasi
kepada panitia.
2. Peserta wajib membawa bukti transport sebagai berikut :
- Untuk Rental : Kwitansi, Fotocopy SIM, Fotocopy STNK
- Transpor Umum : Kwitansi,
3. Panitia pertemuan menyediakan akomodasi selama dua malam mulai check-in pada
hari I kegiatan, pukul 12.00 Wita dan check-out pada hari ke III pukul 12.00 Wita.
4. Panitia hanya menanggung biaya perjalanan dan akomodasi peserta sesuai dengan
undangan dan ketentuan berlaku.
5. Untuk kelengkapan administrasi peserta diwajibkan menyerahkan surat tugas
ditandatangani oleh atasan langsung serta SPPD sesuai format.
6. Panitia tidak menanggung biaya telepon, laundry, sopir pribadi/keluarga, mini bar dan
makanan selain yang disediakan oleh panitia.
Contoh Surat Tugas

-KOP SURAT UNIT/ DAERAH- -

SURAT TUGAS
Nomor : …………………………

Dasar : 1. ……………………………………………………
2. ……………………………………………………

Memberi Tugas :

Kepada : Nama : …………………………………….

NIP : …………………………………….
Pangkat/Gol : …………………………………….
Jabatan/Unit : …………………………………….

Untuk : Menghadiri Kegiatan Rapat Koordinasi Forum OPD Bidang Kesehatan Tingkat
Provinsi Sulawesi Barat Tahun 2024 di d’Maleo Hotel dan Convention Mamuju
pada tanggal 15 s/d. 17 Maret 2023.

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan semestinya.

Ditetapkan di : …………………………….
Pada Tanggal : Maret 2023

Kepala Dinas Kesehatan Daerah

……………………………………..

………………………………………
NIP. …………………………….
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI BARAT I. Berangkat dari :
DINAS KESEHATAN (Tempat Kedudukan)
Kompleks Perkantoran Gubernur Jl. H. Abd. Malik Pattana Endeng No.1 Rangas Ke : Mamuju
Mamuju Telp. (0426) 21027 – 22126 Mamuju 91511 Pada Tanggal : 15 Maret 2023

Kepala Dinas Kesehatan Kab…...

Nomor : B-004.06.00/1343.a/VII/2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

….............................................
1. Pengguna Anggaran Kepala Dinas Kesehatan Prov.Sulawesi Barat
…......................................
Nama Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah II. Tiba di : Mamuju Berangkat dari : Mamuju
2. /Pimpinan /Anggota DPRD/Nama PNS dan NIP/PTT Pada Tanggal : 15 Maret 2023 Ke :
yang melaksanakan Perjalanan Dinas Pada Tanggal : 17 Maret 2023
3 a. Pangkat dan Golongan a. Sekretaris Dinas Kesehatan Sekretaris Dinas Kesehatan
b. Jabatan /Instansi b. Daerah Provinsi Sulawesi Barat Daerah Provinsi Sulawesi Barat
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

Menghadiri Kegiatan Rapat Koordinasi Forum OPD Bidang

dr. Darmawiyah, M.Adm.Kes dr. Darmawiyah, M.Adm.Kes
4 Maksud Perjalanan Dinas Kesehatan Tingkat Provinsi Sulawesi Barat Tahun 2024 di
NIP. 198009012006042019 NIP. 198009012006042019
d’Maleo Hotel dan Convention Mamuju.
III. Tiba di : ……… Berangkat dari ……….
5 Alat angkut yang dipergunakan Angkutan Darat (Umum) Pada Tanggal : Ke :
6 a. Tempat Berangkat a. Pada Tanggal :
b. Tempat Tujuan b. Mamuju
7 a. Lama Perjalanan Dinas a. 3 (tiga) Hari
b. Tanggal Berangkat b. 15 Maret 2023
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat c. 17 Maret 2023
Baru *) IV Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan (Tempat Kedudukan) : tersebut atas perintah pejabat yang berwenang dan
1. Pada Tanggal : 17 Maret 2023 semata -mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
2. yang sesingkat-singkatnya
3. Pengguna Anggaran Pengguna Anggaran
4.
9 Pembebanan Anggaran
a. SKPD a. Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Barat
b. Akun b. ……………… drg. H. Asran Masdy, SKG, MAP drg. H. Asran Masdy, SKG, MAP
10 Katerangan Lain -Lain NIP. 19710814 200501 1 014 NIP. 19710814 200501 1 014
Coret Yang Tidak Perlu*) V. Catatan
Dikeluarkan di : Mamuju VI PERHATIAN
Pada Tanggal : Maret 2023 Pengguna Anggaran /Kuasa Pengguna Anggaran yang meneribitkan SPPD,Kepala Daerah/ Wakil Kepala Daerah Pimpinan dan
Kepala Dinas Kesehatan Anggota DPRD,PND dan PTT yang melakukan Perjalanan Dinas,para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta
bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan daerah apabila daerah menderita kerugian
akibat kesalahan , kelalaian dan kealpaannya
drg. H. Asran Masdy, SKG, MAP
Pangkat : Pembina Utama Muda / IV.c
NIP : 19710814 200501 1 014