Lampiran I : Surat Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Malang
Nomor : 005/ /35.07.103/2021
Tanggal : 2021

JADWAL KEGIATAN
RAPAT KOORDINASI PAGUYUBAN KADER KESEHATAN
KABUPATEN MALANG TAHUN 2021

PENANGGUNG
WAKTU KEGIATAN PEMATERI
JAWAB

08.00 - 08.30 Registrasi Peserta Panitia

08.30 - 09.30 Pembukaan dan Kepala Dinas Kabid Kesmas

Sambutan oleh Kepala Kesehatan Dinkes
Dinas Kesehatan
Kabupaten Malang

09.30 - 10.00 Coffe break Panitia

10.00 - 11.00 Kebijakan dan Strategi Kabid Kesmas Kasi Promkes

Program Promosi Dinkes
Kesehatan dan
Pemberdayaan
Masyarakat tahun 2021

11.00 - 12.00 Penggunaan dan Kasi Promkes Nur Hamidah, SKM

Pertanggungjawaban
Dana Hibah Kader
Kesehatan

12.00 - 12.30 Diskusi dan Tanya Jawab Panitia

12.30 - Selesai PENUTUPAN

Lampiran II : Surat Kepala Dinas Kesehatan

 Kabupaten Malang
Nomor : 005/ /35.07.103/2021
Tanggal : 2021

CONTOH SURAT TUGAS

KOP PUSKESMAS
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /35.07.103/2020

Dasar : Surat Undangan nomor 005/ /35.07.103/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas ........................... :

MENUGASKAN

Kepada : Nama : ..................

Jabatan : Ketua Paguyuban Kader Kesehatan
Puskesmas ........................

Untuk : Hadir sebagai Peserta Aktif dalam Kegiatan Rapat Koordinasi Paguyuban
Kader Kesehatan Tahun 2021
Tanggal : Senin, 29 Maret 2021
Tempat : Ollino Garden Hotel
Jl. Aris Munandar No. 41 - 45 Malang

Demikian Surat Tugas ini di buat untuk dilaksanakan dengan penuh

tanggung jawab.

Dikeluarkan di : ..............
Pada tanggal : ..............
KEPALA PUSKESMAS .............
 Lampiran III : Surat Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Malang
Nomor : 005/ /35.07.103/2021
Tanggal : 2021

CONTOH SPPD LEMBAR DEPAN

(Masing-masing rangkap 2 pertanggal)

KOP PUSKESMAS
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Lembar ke :
Kode no :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )
1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas .................
2. Nama Pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan Golongan /

b. Jabatan Sesuai Surat Tugas

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan

4. Maksud mengadakan perjalanan Pertemuan Rapat Koordinasi Paguyuban Kader Kesehatan

Tahun 2021
5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum
6. a. Tempat berangkat Puskesmas ...............
b. Tempat Tujuan Ollino Garden Hotel - Malang
7. a. Lamanya perjalanan dinas 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat 29 Maret 2021
c. Tanggal harus kembali 29 Maret 2021
8. Pengikut -

9. Pembebanan biaya
a. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Malang
b. Mata Anggaran

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di :
Pada tanggal :

KEPALA Puskesmas ...............

CONTOH SPPD LEMBAR BELAKANG

(Masing-masing petugas rangkap 2 pertanggal)

SPPD No. :
Berangkat dari : Puskesmas ..............
 (Tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 29 Maret 2021
Ke : Ollino Garden Hotel

Selaku pelaksana teknis kegiatan

II. Tiba di : Ollino Garden Hotel Berangkat dari : Ollino Garden Hotel
Pada tanggal : 29 Maret 2021 Ke : Puskesmas .....
Pada Tanggal : 29 Maret 2021

dr. Nur Syamsu Dhuha

NIP. 197712022010011002 dr. Nur Syamsu Dhuha
NIP. 197712022010011002
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal

V. Tiba kembali di : Puskesmas

Pada Tanggal : 29 Maret 2021
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam kurun
waktu yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA PUSKESMAS ..........

VI. Catatan lain-lain

VII. Perhatian
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara rugi akibat kesalahan, kealpaannya.