DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEBON
Jalan Slamet No.5 Tebon Barat Magetan Kode Pos 63393
Telepon. (0351) 869236- Email. tebon.pusk@gmail.com
SURAT PERINTAH
KERJA ( SPK )
Nomor : 027/106/403.103.18/2021
Tanggal : 01 Februari 2021
BIAYA / KONTRAK :
Rp. 18.000.000,-
CV. SETIA KARYA
(Delapan Belas Juta Rupiah)
DESA KERIK KEC. TAKERAN KAB. MAGETAN
SUMBER DANA TELP. Kabupaten
: APBD 0351 7730131
Magetan Tahun 2021
PELAKSANA :
WIDARTO
Desa Rejomulyo RT 16 RW 03 Kec. Barat Kab Magetan
Model
PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEBON
Jln.Slamet No. 5Tebon – Barat - Magetan 63394
Telepon. (0351) 869236 Email : tebon.pusk@gmail.com
3. ITIKAD BAIK
a. Para pihak bertindak berdasarkan asas saling percaya yang disesuaikan
dengan hak-hak yang terdapat dalam SPK.
b. Para pihak setuju untuk melaksanakan perjanjian dengan jujur tanpa
menonjolkan kepentingan masing-masing pihak.
c. Apabila selama pelaksanaan SPK, salah satu pihak merasa dirugikan,
maka diupayakan tindakan yang terbaik untuk mengatasi keadaan tersebut.
5. HARGA SPK
a. PPK membayar kepada Penyedia atas pelaksanaan pekerjaan dalam SPK
sebesar harga SPK.
b. Harga SPK telah memperhitungkan keuntungan, beban pajak dan biaya
overhead serta biaya asuransi.
c. Rincian harga SPK sesuai dengan rincian yang tercantum dalam daftar
kuantitas dan harga (untuk kontrak harga satuan atau kontrak gabungan harga
satuan dan lump sum).
6. PERPAJAKAN
Penyedia berkewajiban untuk membayar semua pajak, bea, retribusi, dan pungutan
lain yang sah yang dibebankan oleh hukum yang berlaku atas pelaksanaan SPK.
Semua pengeluaran perpajakan ini dianggap telah termasuk dalam harga SPK.
7. JADWAL
a. SPK ini berlaku efektif pada tanggal penandatanganan oleh para pihak atau pada
tanggal yang ditetapkan dalam Surat Perintah Tugas.
b. Waktu pelaksanaan SPK adalah sejak tanggal mulai kerja yang tercantum dalam
Surat Perintah Tugas.
c. Penyedia harus menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal yang ditentukan.
d. Apabila penyedia tidak dapat menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal
karena keadaan diluar pengendaliannya dan penyedia telah melaporkan kejadian
tersebut kepada PPK, maka PPK dapat melakukan penjadwalan kembali
pelaksanaan tugas penyedia dengan adendum SPK.
8. ASURANSI
a. Penyedia wajib mengikuti asuransi sejak SPMK sampai dengan tanggal
selesainya pekerjaan, yaitu program jaminan asuransi BPJS Ketenagakerjaan.
b. Besarnya asuransi sudah diperhitungkan dalam penawaran dan termasuk
dalam harga SPK.
9. URAIAN TUGAS
Tugas dari Tenaga Pengemudi adalah :
a. Memelihara kelengkapan kendaraan degan tahapan :
1. Memeriksa/mengecek lampu
2. Memeriksa/mengecek minyak rem
3. Memeriksa/mengecek oli mesin
4. Memeriksa/mengecek air radiator
5. Memeriksa/mengecek air aki
6. Memeriksa/mengecek tekanan udara ban
7. Memeriksa/mengecek STNK dan SIM
b. Memanaskan mesin kendaraan dengan tahapan :
1. Memeriksa bahan bakar
2. Membunyikan mesin
3. Mendengarkan suara mesin guna mengetahui kelainan mesin
c. Merawat Kendaraan dengan tahapan :
1. Membersihkan mesin
2. Membersihkan ruangan dalam ( interior) dan luar kendaraan
d. Mengemudi kendaraan dengan tahapan :
1. Membawa STNK dan SIM
2. Mengetahui tanda – tanda lalu lintas
3. Mengetahui tujuan
e. Memperbaiki kerusakan kecil /berat dengan tahapan :
1. Mengetahui suku cadang yang rusak
2. Menyiapkan suku cadang yang dibutuhkan
3. Memperbaiki kerusakan kecil
4. Mencoba kendaraan sudah berfungsi dengan baik atau belum
5. Membawa ke bengkel untuk servis lengkap dan perbaikan berat
f. Melaporkan hasil pelaksanaan tugas sesuai prosedur yang berlaku dengan
tahapan :
1. Mengindetifikasi suku cadang yang rusak
2. Melaporkan suku cadang yang sudah diganti
3. Membuat rencana / jadwal servis kendaraan
g. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan
PPK Penyedia
PPK berwenang melakukan pengawasan dan pemeriksaan terhadap pelaksanaan
pekerjaan yang dilaksanakan oleh penyedia. PPK dapat memerintahkan kepada
pihak lain untuk melakukan pengawasan dan pemeriksaan atas semua pelaksanaan
pekerjaan yang dilaksanakan oleh penyedia.
15. PEMBAYARAN
1) Pembayaran prestasi hasil pekerjaan yang disepakati dilakukan oleh PPK,
dengan ketentuan:
Pembayaran dilakukan dengan sistem bulanan langsung kepada:
Nama : WIDARTO
PPK Penyedia
2) Pembayaran Asuransi Ketenagakerjaan termasuk dalam pembayaran yang
tercantum dalam SPK.
PPK Penyedia
PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEBON
Jln.Slamet No. 5Tebon – Barat - Magetan 63394
Telepon. (0351) 869236 Email : tebon.pusk@gmail.com
Demikian pengumuman pemenang pengadaan langsung penyedia jasa ini untuk diketahui
dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.
ISPANDI, SKM
NIP. 19790313 200003 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN
PEJABAT PENGADAAN BARANG / JASA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN MAGETAN
Jalan Imam Bonjol No. 4 Telpon. (0351) 895365
MAGETAN 63314
ISPANDI, SKM
NIP. 19790313 200003 1 002
Tembusan disampaikan kepada :
Yth. 1. Sdr. Bupati Magetan
2. Sdr. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Magetan
3. Sdr. Kepala DPPKAD Kabupaten Magetan
4. Sdr. Kepala Bagian Administrasi Pembangunan Setdakab. Magetan
5. Sdr. Kepala Inspektorat Kabupaten Magetan
SUB : Penyediaan Jasa BERITA ACARA
KEGIATAN Pelayanan Umum HASIL PENGADAAN LANGSUNG
Kantor
Pekerjaan : Pengadaan Jasa Nomor : 32/403.103.18/PP.PENGEMUDI/2021
Tenaga Pengemudi Tanggal : 26 Januari 2021
2021 Hari : Selasa
T.A : UPTD Puskesmas Lampira : -
Lokasi : Tebon n
Pada hari ini, selasa tanggal 26 Januari 2021, dengan bertempat di UPTD Puskesmas
Tebon, JL. Slamet No.5 Kel. Tebon, Kec. Barat, Kab. Magetan, kami selaku Pejabat Pengadaan
Barang/Jasa yang dibentuk berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Magetan Nomor 04 Tahun 2021 tanggal 04 Januari 2021, telah disusun Berita Acara Hasil
Pengadaan Langsung untuk Pekerjaan Pengadaan Tenaga Pengemudi sebagai berikut :
I. Bahwa dalam proses Pengadaan Langsung Pekerjaan Pengadaan Jasa Tenaga Pengemudi
di UPTD Puskesmas Tebon telah diundang calon penyedia yaitu :
Nama : WIDARTO
Alamat : Desa Rejomulyo RT 16 RW 03 Kec. Barat Kab Magetan
II. Setelah Penyedia menyampaikan penawaran/ permohonan maka dilakukan pembukaan
penawaran. Dalam pembukaan penawaran diperoleh hasil sebagai berikut :
NO KETERANGAN
1. Memenuhi Syarat
IV. Setelah evaluasi dinyatakan memenuhi syarat maka dilakukan proses Klarifikasi Teknis
dan Kesepakatan Harga. Dari Kesepakatan Harga diperoleh hasil sebagai berikut :
- Harga Kesepakatan : Rp. 18,000,000,-
(Delapan Belas Juta Rupiah)
V. Untuk selanjutnya Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung ini akan disampaikan kepada
Pejabat Pembuat Komitmen untuk Proses Pembuatan Surat Perintah Kerja (SPK).
ISPANDI, SKM
NIP. 19790313 200003 1 002
SUB : Penyediaan Jasa BERITA ACARA
KEGIATAN Pelayanan Umum KESEPAKATAN HARGA
Kantor
Pekerjaan : Pengadaan Jasa Nomor : 27/403.103.18/PP.PENGEMUDI/2021
Tenaga Pengemudi Tanggal : 26 Januari 2021
T.A : 2021 Hari : Selasa
Lokasi : UPTD Puskesmas Lampira : -
Tebon n
Pada hari ini , selasa tanggal 26 Januari 2021, dengan bertempat di UPTD Puskesmas
Tebon, JL. Slamet No.5 Kel. Tebon, Kec. Barat, Kab. Magetan, kami selaku Pejabat Pengadaan
Barang/Jasa yang dibentuk berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Magetan Nomor 04 Tahun 2021 tanggal 04 Januari 2021, telah disusun Berita Acara
Kesepakatan Harga untuk Pekerjaan Pengadaan Jasa Tenaga Pengemudi sebagai berikut :
Dari hasil klarifikasi dan Kesepakatan harga, ditetapkan sebagai penyedia yaitu :
Nama : WIDARTO
Alamat Perusahaan : Desa Rejomulyo RT 16 RW 03 Kec. Barat Kab Magetan
90.025.135.6-646.000
Dengan Harga Setelah Kesepakatan: Rp. 18,000,000,- (Delapan Belas Juta Rupiah)
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai bahan pertimbangan
dalam pelaksanaan pengadaan langsung.
Pada hari ini , selasa tanggal 26 Januari 2021, dengan bertempat di UPTD Puskesmas
Tebon, JL. Slamet No.5 Kel. Tebon, Kec. Barat, Kab. Magetan, kami selaku Pejabat Pengadaan
Barang/Jasa yang dibentuk berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Magetan Nomor 04 Tahun 2021 tanggal 04 Januari 2021, telah mengadakan Evaluasi Penilaian
Teknis terhadap dokumen penawaran seperti di bawah ini :
A. URAIAN PENILAIAN :
1. Jadual Pelaksanaan Pekerjaan
2. Persyaratan Administrasi/Teknis
B. HASIL PENILAIAN :
No Uraian Evaluasi Penilaian
1 Jadwal pelaksanaan pekerjaan :
MS
Jangka waktu pengiriman barang sesuai jangka waktu yang
ditetapkan
2 Persyaratan Umum dan Khusus
Persyaratan Umum :
1. Permohonan yang bersangkutan
bermaterai 10000 dengan mencantumkan
formasi yang dipilih ditujukan kepada
Pejabat Pengadaan Dinas Kesehatan
Kabupaten Magetan
2. Berusia maksimal 56 tahun saat
pendaftaran
3. Fotocopy ijazah, pendidikan minimal SLTA
sederajat MS
Keterangan :
MS : Memenuhi Syarat
TMS : Tidak Memenuhi Syarat
- : Tidak Diperlukan
HASIL EVALUASI Memenuhi Syarat
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai bahan pertimbangan dalam
pelaksanaan pengadaan langsung.
ISPANDI, SKM
NIP. 19790313 200003 1 002
SUB : Penyediaan Jasa Pelayanan BERITA ACARA
KEGIATAN Umum Kantor EVALUASI ADMINISTRASI
Pekerjaan : Pengadaan Jasa Tenaga Nomor : 17/403.103.18/PP.PENGE
Pengemudi MUDI/2021
T.A : 2021 Tanggal : 26 Januari 2021
Lokasi : UPTD Puskesmas Tebon Hari : Selasa
Lampiran : -
Pada hari ini , selasa tanggal 26 Januari 2021, dengan bertempat di UPTD Puskesmas
Tebon, JL. Slamet No.5 Kel. Tebon, Kec. Barat, Kab. Magetan, kami selaku Pejabat Pengadaan
Barang/Jasa yang dibentuk berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Magetan Nomor 04 Tahun 2021 tanggal 04 Januari 2021, telah mengadakan Evaluasi Penilaian
Administrasi terhadap dokumen penawaran WAHYU HARI UTOMO seperti terlampir di bawah ini :
A. URAIAN PENILAIAN
1. Surat Penawaran :
a. Ditandatangani oleh pemohon :
b. Jangka waktu berlakunya surat penawaran tidak kurang dari waktu yang ditetapkan
dalam Dokumen Pengadaan;
c. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan tidak melebihi jangka waktu
yang ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan; dan
d. Bertanggal.
B. HASIL PENILAIAN
Syarat-syarat substansial yang diminta berdasarkan Dokumen Pengadaan dipenuhi/
dilengkapi
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai bahan pertimbangan dalam
pelaksanaan pengadaan langsung.
PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA
UPTD PUSKESMAS TEBON
TAHUN ANGGARAN 2021
ISPANDI, SKM
NIP. 19790313 200003 1 002
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini , dalam rangka Pengadaan Jasa Tenaga
Pengemudi pada Proyek/Satuan Kerja UPTD Puskesmas Tebon Kabupaten Magetan,
dengan ini menyatakan bahwa saya :
di
MAGETAN
ISPANDI, SKM
NIP. 19790313 200003 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEBON
Jln.Slamet No. 5Tebon – Barat - Magetan 63394
Telepon. (0351) 869236 Email : tebon.pusk@gmail.com
TERBILANG :
JENIS KONTRAK : ___________
WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN: ___________ hari kalender / bulan / tahun
INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA: Penagihan hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian pekerjaan
yang diperintahkan dalam SPK ini. Jika pekerjaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu
pelaksanaan pekerjaan karena kesalahan atau kelalaian Penyedia maka Penyedia berkewajiban untuk
membayar denda kepada PPK sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari bagian tertentu nilai SPK setiap hari
kalender keterlambatan.
Untuk dan atas nama ________ Untuk dan atas nama _______
Jabatan
Mengetahui :
Untuk dan atas nama _________
Jabatan
Nama Lengkap
SYARAT UMUM
SURAT PERINTAH KERJA (SPK)
1. LINGKUP PEKERJAAN
Penyedia yang ditunjuk berkewajiban untuk menyelesaikan pekerjaan dalam jangka
waktu yang ditentukan sesuai dengan volume, spesifikasi teknis dan harga yang
tercantum dalam SPK.
3. ITIKAD BAIK
a. Para pihak bertindak berdasarkan asas saling percaya yang disesuaikan
dengan hak-hak yang terdapat dalam SPK.
b. Para pihak setuju untuk melaksanakan perjanjian dengan jujur tanpa
menonjolkan kepentingan masing-masing pihak.
c. Apabila selama pelaksanaan SPK, salah satu pihak merasa dirugikan,
maka diupayakan tindakan yang terbaik untuk mengatasi keadaan tersebut.
5. HARGA SPK
h. PPK membayar kepada Penyedia atas pelaksanaan pekerjaan dalam SPK
sebesar harga SPK.
i. Harga SPK telah memperhitungkan keuntungan, beban pajak dan biaya
overhead serta biaya asuransi.
j. Rincian harga SPK sesuai dengan rincian yang tercantum dalam daftar
kuantitas dan harga (untuk kontrak harga satuan atau kontrak gabungan harga
satuan dan lump sum).
6. PERPAJAKAN
Penyedia berkewajiban untuk membayar semua pajak, bea, retribusi, dan pungutan
lain yang sah yang dibebankan oleh hukum yang berlaku atas pelaksanaan SPK.
Semua pengeluaran perpajakan ini dianggap telah termasuk dalam harga SPK.
7. JADWAL
a. SPK ini berlaku efektif pada tanggal penandatanganan oleh para pihak atau
pada tanggal yang ditetapkan dalam Surat Perintah Tugas.
b. Waktu pelaksanaan SPK adalah sejak tanggal mulai kerja yang tercantum
dalam Surat Perintah Tugas.
c. Penyedia harus menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal yang ditentukan.
d. Apabila penyedia tidak dapat menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal
karena keadaan diluar pengendaliannya dan penyedia telah melaporkan kejadian
tersebut kepada PPK, maka PPK dapat melakukan penjadwalan kembali
pelaksanaan tugas penyedia dengan adendum SPK.
8. ASURANSI
a. Penyedia wajib mengikuti asuransi sejak SPMK sampai dengan tanggal
selesainya pekerjaan, yaitu program jaminan asuransi BPJS Ketenagakerjaan.
b. Besarnya asuransi sudah diperhitungkan dalam penawaran dan termasuk
dalam harga SPK.
9. URAIAN TUGAS
Tugas dari Tenaga Pengemudi adalah :
a. Menerima surat yang telah dibukukan dalam buku ekspedisi untuk dikirim agar
dapat diproses lebih lanjut;
b. Menyortir surat sesuai jenis dan ketentuan yang akan dikirim sesuai dengan
wilayah tugasnya untuk mempermudah pengiriman;
c. Menyampaikan/mengantar surat ke alamat yang dituju sesuai prosedur dan
meminta tanda bukti penerimaan sebagai bahan laporan ke pimpinan;
d. Menyerahkan kembali buku ekspedisi dan tanda penerimaan surat pada ekpeditur
sebagai bahan pertanggungiawaban;
e. Melaporkan hasil pelaksanaan tugas sesuai dengan prosedur yang berlaku
sebagai bahan evaluasi dan pertanggungiawaban;
f. Mencatat surat masuk dan surat keluar ke dalam aplikasi kearsipan di Dinas
Kesehatan;
g. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan.
15. PEMBAYARAN
3) Pembayaran prestasi hasil pekerjaan yang disepakati dilakukan oleh PPK,
dengan ketentuan:
Pembayaran dilakukan dengan sistem bulanan langsung kepada:
Nama : WAHYU HARI UTOMO
4) Pembayaran Asuransi Ketenagakerjaan termasuk dalam pembayaran yang
tercantum dalam SPK.