PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA

DINAS KESEHATAN
Jln.Trans Sulawesi Boroko Kecamatan Kaidipang Kode pos 95765 Email: dinkesbolmut@yahoo.co

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

NOMOR:900/ /SPTJB/Dinkes-BMU/ /2022
1. Nama Satuan Kerja : Dinas Kesehatan
2. Nama Unit Satuan Kerja : UPTD Puskesmas Bintauna
3. Kode Unit Satuan Kerja : 1.02.1.4
4. Tanggal/Nomor DPA-SKPD :
5. Kegiatan : Pembayaran Gaji dan Tunjangan Lainnya PNS Daerah Bulan Juli
Tahun 2022 (PKM BINTAUNA)
Yang bertanda tangan dibawah ini selaku Kuasa Pengguna Anggaram Badan/Kantor/Dinas Kabupaten
Bolaang Mongondow Utara, menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas segala pengeluaran yang
telah dibayar lunas oleh bendahara kepada yang berhak menerima dengan perincian:

NO PENERIMA URAIAN BUKTI JUMLAH

TANGGAL NOMOR
1 2 3 4 5 6
Bendahara Pembayaran Gaji dan SPM-LS/ Rp. 168.477.238
Pengeluaran Dinas Tunjangan Lainnya PNS GAJI/1.02.1.1/
Kesehatan Daerah Bulan Juli Tahun 2022 /2022
(PKM BINTAUNA)
Jumlah Rp. 168.477.238
Terbilang: Seratus Enam Puluh Delapan Juta Empat Ratus Tujuh Puluh Tujuh Ribu Dua Ratus Tiga Puluh Delapan
Rupiah

Bukti-bukti tersebut diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada Badan/Kantor/Dinas Kabupaten
Bolaang Mongondow Utara, umtuk melengkapi administrasi dan keperluan pemeriksaan Aparat Pengawas. Jika
dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diberikan sanksi hukum sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Boroko, 2022
PLT. Kepala Dinas Kesehatan
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Jusnan C. Mokoginta, MARS

NIP. 19671105 200012 1 003