KEMENTERIAN KESEHATAN

POLINTEKNIK KESEHATAN SURAKARTA (632259)

SURAT PERINTAH BAYAR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku Pejabat Pembuat Komitmen memerintahkan Bendahara
Pengeluaran agar melakukan pembayaran sejumlah :
Rp 360,000
(TIGA RATUS ENAM PULUH RIBU RUPIAH)

Kepada : RSUD Banyumas

Untuk pembayara : Belanja Penyediaan Barang dan Jasa BLU Lainnya :
Biaya praktek klinik Tanggal 6-25 Mei 2019 di RSUD Banyumas
Mahasiswa Prodi Profesi Jurusan Fisioterapi Poltekkes Surakarta Th.2019
An. Bunadi, Sst, dkk : 2 org x 3 mg x Rp. 60.000,- = Rp. 360.000,-
Biaya Orientasi : 1 klp x Rp. 600.000,- = Rp. 600.000,-

Atas Dasar :
1. Kuitansi/ bukti pembayaran : Terlampir
2. Nota/ bukti penerimaan barang/ jasa : Terlampir
(bukti lainnya)

Dibebankan pada :
Kegiatan, output, MAK 5034.501.008. 525119.
Kode : 053.C

Diterima tanggal Surakarta,

Setuju / lunas dibayar, tanggal a.n Kuasa Pengguna Anggaran
Bendahara Pengeluaran BLU Penerima Uang / Uang Muka Kerja Pejabat Pembuat Komitmen

Sri Utami, SE _______________________ Sudiro,S.Kp,MPd

NIP. 19751106 201412 2 001 NIP. 19680104 198903 1 002
 KUITANSI PEMBAYARAN

Tahun Anggaran : 2022

Nomor Bukti :
Mata Anggaran : 525119

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran / Pembuat Komitmen Politeknik Kesehatan Surakarta
Jumlah Uang : Rp 360,000
Terbilang : ( TIGA RATUS ENAM PULUH RIBU RUPIAH )
Untuk pembayaran : Belanja Penyediaan Barang dan Jasa BLU Lainnya :
Biaya Praktik Klinik pada tanggal : 7 s/d 28 Februari 2022 di RSUD Sukoharjo
Mahasiswa Prodi D. IV Jurusan Fisioterapi Poltekkes Surakarta Th. 2022
An. Muyassar Rizqullah, dkk : 4 org x 18 hr x Rp. 5.000,- = Rp. 360.000,-

Sukoharjo, Februari 2022

Mengetahui :
Ketua Jurusan Fisioterapi Yang menerima

DR. Bambang Trisnowiyanto, M.Or.

NIP :19670904.199203.1.004.

Setuju dibebankan pada mata anggaran berkenaan Lunas dibayar tanggal : ………
An. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran

Sudiro, S.Kp.MPd Sri Utami, SE

NIP : 19680104 198903 1 002 NIP. 19751106 201412 2 001

Barang / pekerjaan tersebut telah diterima / diselesaikan dengan lengkap dan baik
Pejabat yang bertanggung jawab
Sekretaris Jurusan

Yoga Handita Windiastoni, Ftr., M.Fis

NIP.19830409.200812.1.005.
 KEMENTERIAN KESEHATAN
POLINTEKNIK KESEHATAN SURAKARTA (632259)

SURAT PERINTAH BAYAR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku Pejabat Pembuat Komitmen memerintahkan Bendahara
Pengeluaran agar melakukan pembayaran sejumlah :
Rp 360,000
( TIGA RATUS ENAM PULUH RIBU RUPIAH )

Kepada : RSUD Sukoharjo

Untuk pembayaran : Belanja Penyediaan Barang dan Jasa BLU Lainnya :
Biaya Praktik Klinik pada tanggal : 7 s/d 28 Februari 2022 di RSUD Sukoharjo
Mahasiswa Prodi D. IV Jurusan Fisioterapi Poltekkes Surakarta Th. 2022
An. Muyassar Rizqullah, dkk : 4 org x 18 hr x Rp. 5.000,- = Rp. 360.000,-

Atas Dasar :
1. Kuitansi/ bukti pembayaran : Terlampir
2. Nota/ bukti penerimaan barang/ jasa : Terlampir
(bukti lainnya)

Dibebankan pada :
Kegiatan, output, MAK 5034.DBA.013.054.B 525119.
Kode : 054.B

Diterima tanggal Surakarta,

Setuju / lunas dibayar, tanggal a.n Kuasa Pengguna Anggaran
Bendahara Pengeluaran Penerima Uang / Uang Muka Kerja Pejabat Pembuat Komitmen

Sri Utami, SE _______________________ Sudiro,S.Kp,MPd

NIP. 19751106 201412 2 001 NIP. 19680104 198903 1 002
n Bendahara

sa Pengguna Anggaran
Pembuat Komitmen

680104 198903 1 002

 KUITANSI PEMBAYARAN

Tahun Anggaran : 2022

Nomor Bukti :
Mata Anggaran : 525119

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran / Pembuat Komitmen Politeknik Kesehatan Surakarta
Jumlah Uang : Rp 440,000
Terbilang : ( EMPAT RATUS EMPAT PULUH RIBU RUPIAH )
Untuk pembayaran : Belanja Penyediaan Barang dan Jasa BLU Lainnya :
Biaya Praktik Klinik pada tanggal : 7 s/d 31 Maret 2022 di RSUD Sukoharjo
Mahasiswa Prodi D. IV Jurusan Fisioterapi Poltekkes Surakarta Th. 2022
An. Muyassar Rizqullah, dkk : 4 org x 22 hr x Rp. 5.000,- = Rp. 440.000,-

Sukoharjo, Maret 2022

Mengetahui :
Ketua Jurusan Fisioterapi Yang menerima

DR. Bambang Trisnowiyanto, M.Or.

NIP :19670904.199203.1.004.

Setuju dibebankan pada mata anggaran berkenaan Lunas dibayar tanggal : ………
An. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran

Sudiro, S.Kp.MPd Sri Utami, SE

NIP : 19680104 198903 1 002 NIP. 19751106 201412 2 001

Barang / pekerjaan tersebut telah diterima / diselesaikan dengan lengkap dan baik
Pejabat yang bertanggung jawab
Sekretaris Jurusan

Yoga Handita Windiastoni, Ftr., M.Fis

NIP.19830409.200812.1.005.
 KEMENTERIAN KESEHATAN
POLINTEKNIK KESEHATAN SURAKARTA (632259)

SURAT PERINTAH BAYAR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku Pejabat Pembuat Komitmen memerintahkan Bendahara
Pengeluaran agar melakukan pembayaran sejumlah :
Rp 440,000
( EMPAT RATUS EMPAT PULUH RIBU RUPIAH )

Kepada : RSUD Sukoharjo

Untuk pembayaran : Belanja Penyediaan Barang dan Jasa BLU Lainnya :
Biaya Praktik Klinik pada tanggal : 7 s/d 31 Maret 2022 di RSUD Sukoharjo
Mahasiswa Prodi D. IV Jurusan Fisioterapi Poltekkes Surakarta Th. 2022
An. Muyassar Rizqullah, dkk : 4 org x 22 hr x Rp. 5.000,- = Rp. 440.000,-

Atas Dasar :
1. Kuitansi/ bukti pembayaran : Terlampir
2. Nota/ bukti penerimaan barang/ jasa : Terlampir
(bukti lainnya)

Dibebankan pada :
Kegiatan, output, MAK 5034.DBA.013.054.B 525119.
Kode : 054.B

Diterima tanggal Surakarta,

Setuju / lunas dibayar, tanggal a.n Kuasa Pengguna Anggaran
Bendahara Pengeluaran Penerima Uang / Uang Muka Kerja Pejabat Pembuat Komitmen

Sri Utami, SE _______________________ Sudiro,S.Kp,MPd

NIP. 19751106 201412 2 001 NIP. 19680104 198903 1 002
n Bendahara

sa Pengguna Anggaran
Pembuat Komitmen

680104 198903 1 002