PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

SURAT PERINTAH MEMBAYAR

Tahun Anggaran : 2024 LS

No. SPM-LS/0000004/102000000010012/2024

Tanggal dan Nomor SPP : 18-03-2024 - SPP-LS/0000004/102000000010012/2024

SKPD : (102000000010012) Rumah Sakit Umum Daerah Husada Prima
Penerima : BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU RSUD HUSADA PRIMA
Nomor Rekening Bank : 0011224415 - PT. BANK JATIM Cabang Pembantu Undaan
Untuk Keperluan : Pembayaran Tambahan Penghasilan Pegawai berdasarkan Prestasi Kerja Bagian Bulan Januari
2024
Dasar Pembayaran : DPA Tanggal : 1-1-2024 NO : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2024

Pembebanan (Afektasi) pada :

X.XX.01.102.01.510101090001 Belanja Iuran Jaminan Kesehatan PNS 53.261.036,00
X.XX.01.102.01.510102050001 Tambahan Penghasilan berdasarkan Prestasi Kerja PNS 1.550.191.546,00
Jumlah yang diminta : 1.603.452.582,00

Potongan :
Potongan 1
210102010001 Utang Iuran Jaminan Kesehatan 53.261.036,00
210105010001 Utang PPh 21 33.335.759,00
210601010017 Utang Belanja Iuran Jaminan Kesehatan ASN-Iuran Jaminan 13.315.259,00
Kesehatan PNS
Jumlah Potongan 1 : 99.912.054,00
Jumlah yang dibayarkan : 1.503.540.528,00
Dengan huruf satu milyar lima ratus tiga juta lima ratus empat puluh ribu lima ratus dua puluh delapan rupiah

Surabaya, 18 Maret 2024

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

drg. DYAH RETNO A. PUSPITORINI, M.Si

Pembina Tk. I
Nip. 19660415 199402 2 001
SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA/PEMBIAYAAN PA/KPA/KPPKD
SPM-LS/0000004/102000000010012/2024

SKPD : (102000000010012) Rumah Sakit Umum Daerah Husada Prima

Dasar Pembayaran : DPA Tanggal : 1-1-2024 NO : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini PA/KPA/KPPKD drg. DYAH RETNO A. PUSPITORINI, M.Si
menyatakan bahwa atas segala pengeluaran yang dibayarkan kepada yang berhak menerima
sebagaimana tertera dalam dokumen berikut:

No Penerima Uraian No. SPP Tgl Jumlah

Pembayaran Tambahan
BENDAHARA SPP-
Penghasilan Pegawai
PENGELUARAN LS/0000004/102
1 berdasarkan Prestasi 18-03-2024 1.603.452.582,00
PEMBANTU RSUD 000000010012/2
Kerja Bagian Bulan
HUSADA PRIMA 024
Januari 2024

Dengan ini saya menyatakan :

1. Bukti-bukti yang menjadi kelengkapan dari dokumen tersebut di atas disimpan sesuai
ketentuan yang berlaku pada Satuan Kerja (102000000010012) Rumah Sakit Umum Daerah
Husada Prima untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas
fungsional;
2. Bahwa pengajuan SPM ini sudah memenuhi kriteria administrasi dan teknis sesuai dengan
ketentuan peraturan perundangan;
3. Jika terjadi penyimpangan, kesalahan dalam pengajuan SPM ini dan dinyatakan bersalah oleh
Pemeriksa Intern maupun Extern, saya siap bertanggungjawab mutlak (sepenuhnya) terhadap
aspek administratif dan hukum;
4. Khusus untuk Belanja Hibah/Belanja Bantuan Sosial/Belanja Bantuan Keuangan/Belanja Bagi
Hasil/Belanja Tidak Terduga/Pelaksana Swakelola dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur,
penggunaannya menjadi tanggungjawab penuh penerima Belanja Hibah/Belanja Bantuan
Sosial/Belanja Bantuan Keuangan/Belanja Bagi Hasil/Belanja Tidak Terduga/Belanja Swakelola.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Surabaya, 18 Maret 2024

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

drg. DYAH RETNO A. PUSPITORINI, M.Si

Pembina Tk. I
Nip. 19660415 199402 2 001