Nomor : KN.01.01/D.XXVIII/PPK.

III/271/2024 01 Februari 2024

Perihal : Permohonan Pembayaran BPFK

Kepada Yth
Direktur Utama / Kuasa Pengguna Anggaran
RSUP H Adam Malik.
Di
Tempat.

Sehubungan dengan telah selesainya Pekerjaan Jasa Kalibrasi Alat Kesehatan di

RSUP H. Adam Malik sesuai Permohonan Pembayaran Nomor : YK. 05.02/D.L.VI/4071/2023
tanggal 28 Desember 2023 dan Surat Pernyataan Sertifikat Kalibrasi Nomor YK.
05.02/D.L.VI/1293/2023 tanggal 18 Desember 2023. Maka dengan ini kami memohon agar
ditarik kembali dari Rekening penampungan ke Rekening penyedia dengan nilai yang akan
dibayarkan oleh Bendahara Pengeluaran Rp. 396.496.000 (Tiga Enam Puluh Sembilan Ribu
Empat Ratus Sembilan Puluh Enam Ribu Rupiah).

Demikian surat ini kami perbuat, atas perhatian Bapak kami ucapkan terimakasih.

Pejabat Pembuat Komitmen

Izharul Helmi Dalimunthe, ST

NIP. 198304192010121002
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
ATAS PEMBAYARAN DANA KEPADA REKENING PENYEDIA BARANG/JASA

Nomor : KN.01.02/D.XXVIII/PPK.III/272/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Izharul Helmi Dalimunthe, ST

NIP : 198304192010121002
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen RSUP H. Adam Malik

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

a. Telah dilakukan penampungan dana melalui Rekening Penampungan Akhir Tahun

Anggaran (RPATA) sebesar Rp 396.496.000,-Berdasarkan berkas pembayaran No. BKU
20602 tanggal pembayaran 29 Desember 2023.
b. Kemajuan Pekerjaan yang telah terselesaikan sampai dengan tanggal 31 Desember
2023 adalah sebesar Rp 396.496.000 sesuai dengan Surat Pernyataan Sertifikat
Kalibrasi Nomor YK. 05.02/D.L.VI/1293/2023.
c. Atas penyelesaian pekerjaan sebagaimana dimaksud dalam angka 1 huruf b di atas,
diajukan permintaan pencairan dana untuk dibayarkan ke Penyedia Barang / Jasa
sebesar Rp. 396.496.000 (Tiga Enam Puluh Sembilan Ribu Empat Ratus Sembilan
Puluh Enam Ribu Rupiah).

2. Saya menyatakan perhitungan dan kondisi pekerjaan sebagaimana dimaksud

dalam angka adalah benar adanya dan saya bertanggung jawab secara penuh
apabila terjadi kerugian negara atas pembayaran tersebut.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Menyetujui: Pembuat Pernyataan:

Kuasa Pengguna Anggaran, Pejabat Pembuat Komitmen,

dr. Zainal Safri, Sp.PD,Sp.JP Izharul Helmi Dalimunthe, ST

NIP. 19680504 199903 1001 NIP. 198304192010121002
 SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN
Nomor : KN.01.02/D.XXVIII/PPK.III/273/2024

Kepada Yth
Direktur Utama / Kuasa Pengguna Anggaran
RSUP H Adam Malik.
Di_
Tempat.

Berdasarkan Nomor DIPA-024.04.2.525114/2023 Tanggal 30 November 2023 bersama

ini kami ajukan pembayaran permintaan atas :
1. Pekerjaan : Jasa Kalibrasi Alat Kesehatan
2. Atas Nama : Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan (BPFK)
3. Perpanjangan waktu :-
4. Besaran Denda :-
5. Nama Rek Perusahaan : Bank BRI Cabang Iskandar Muda an BPN 004 BPFK
No Rek Perusahaan : 0336.01.002070.30.5
6. Nama RPATA : RPL 004 BLU RSUP H. A Malik untuk DK
No. Rekening RPATA : 1050014837094
7. Nilai Transaksi
Dengan penjelasan :
Nilai Kontrak Progres Nilai Pembayaran KETERANGAN
Pekerjaan Perusahaan RPATA
Pekerjaan Jasa
Kalibrasi Alat
Rp 396.496.000 100% 0 Rp 396.496.000 Kesehatan RSUP H.
Adam Malik Telah
Mencapai 100%

Demikian untuk di sampaikan.

Medan, 01 Februari 2023

RSUP H. Adam Malik
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Izharul Helmi Dalimunthe, ST

NIP. 198304192010121002