FORMULIR PERMOHONAN

Kepada Yth. :
Bapak WaliKota Medan
Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Medan
di-
MEDAN

DIISI OLEH PEMOHON IZIN PRAKTIK TENAGA KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan Izin Praktik Tenaga Kesehatansebagaimana
dimaksud Peraturan Wali Kota Medan No. 41 Tahun 2018 tentang Pendelegasian Sebagian Wewenang
Perizinan dan Non Perizinan Kepada Dinas Penanaman Modal dan PelayananTerpadu Satu Pintu Kota
Medan Dalam Pelaksanaan Urusan Pemerintahan:

I. JenisIzin Praktik Tenaga Kesehatan*

x Izin Dokter/ Dr. Gigi (Umum/ Spesialis) Izin Apoteker Tenaga Kesehatan Tradisional
IzinAnalis Kesehatan/ ATLM √ Izin Perawat Izin Elektromedis
Izin Tenaga Teknis Kefarmasian Izin Bidan Izin lainnya :

II. JenisPermohonanIzinPraktik Tenaga Kesehatan

1. Permohonan Baru Praktik yang ke : 1

2. Permohonan Pembaharuan/ perubahan √
III. IdentitasPemohon

1. Nama : KHUSNIL FADILAH NASUTION

2. Tempat/Tgl.Lahir : PURWODADI / 8 – 12 – 1985
3. Alamat : JL. SETIA BUDI PASAR V NO. 88
4. Kelurahan : TANJUNG SARI
5. Kecamatan : MEDAN SELAYANG
6. Nomor Telp. : 0822 8646 1036
7.

IV. IdentitasSaranaPelayananKesehatan
1. Nama : RSU. SUNDARI
2. Alamat : JL. TB. SIMATUPANG NO. 31
3. Kelurahan : LALANG
4. Kecamatan : MEDAN SUNGGAL
5. Kode Pos :-
6. Nomor Telp. : 061 - 4518626
7. Tempat Praktik yang telah ada : 1. ………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………

Demikian Surat Permohonan Izin Praktik Tenaga Kesehatan ini kami perbuat dengan sebenarnya dan
apabila dikemudian hari ternyata data/informasi dan keterangan yang diberikan pada permohonan ini
dan lampirannya tidak benar, maka kami menyatakan bersedia dibatalkan Izin Praktik yang telah kami
miliki dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Medan, 8 Februari 2021

` ( KHUNIL FADILLAH NST)

* Persyaratan permohonan tercantum dibelakang

 PERSYARATAN YANG DILAMPIRKAN

NO LAMPIRAN PERMOHONAN PEMOHON PETUGAS

1 Permohonan Baru dan Perubahan:
a. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
b. Pas foto berwarna 3 x 4 cm, 3 (tiga) lembar
c. Foto copy ijazah sesuai STR
d. Foto copy Surat Tanda Register (STR) yang dilegalisir.
e. Surat rekomendasi dari organisasi profesi Kota Medan,
sesuai tempat praktik
f. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik bagi tenaga
kesehatan yang memiliki praktik pribadi, atau surat
keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai
tempat praktiknyayang menyatakan tempat,hari dan jam
praktik (dibubuhi tanda tangan dan stempel)
g. Surat pernyataan telah memiliki tempat praktik( dibubuhi
materai 6000) bagi tenaga kesehatan yang memiliki
praktik sebelumnya
h. Surat persetujuan dari atasan bagi tenaga kesehatan yang
bekerja pada instansi/ fasilitas pelayanan
kesehatanpemerintah (ASN) ataubagi ASN yang telah
pensiun melampirkan fc. KARIP
i. Foto copy surat izin praktik (SIP) yang telah dimiliki untuk
permohonan izin praktik kedua dan ketiga
j. Bagi permohonan pembaharuan/ perubahan, harus
melampirkan asli SIP terakhir
2 Persyaratan Khusus :
a. Bagipemohon yang pernahmencabut STR di DPMPTSP Kota
Medan,makautkpermohonanizin praktik
berikutnyaharusmelampirkanfotokopiSuratKeputusan Kepala
DPMPTSP Kota Medan tentang Pencabutan Izin Praktik
Tenaga Kesehatan.

Catatan :
1. Persyaratan yang dilampirkan merupakan satu kesatuan dengan formulir permohonan.
2. Pemohon sebelum memasukkan permohonan diwajibkan mencentang persyaratan yang
dilampirkan pada kolom pemohon.
3. Petugas sebelum memberikan tanda terima diwajibkan mencentang persyaratan yang dilampirkan
oleh pemohon pada kolom petugas.

Petugas Loket

(_______________________________)