Hal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK)

Kesatu/Kedua/Ketiga

Kepada Yth:
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Badung
Di –
Mangupura

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : I Kadek Deska Windu Nata
Tempat,Tanggal Lahir : Denpasar, 21 Desember 1996
Alamat Rumah : Jalan Kecubung Gang Sedap Malam No 10 A
Telepon : 085739043431
Nomor Handphone : 085739043431
E-Mail : kadekdeska@gmail.com
No.STRTTK : 19961221/STRTTK/51.71/2018/1.8038
Masa berlaku STRTTK sampai: 21 Desember 2023
Pendidikan terakhir : D3 Farmasi
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat Izin Praktik
Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK) Kesatu/Kedua/Ketiga *) sesuai Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi,Izin Praktik dan Ijin Kerja Tenaga
Kefarmasiaan sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun
2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011
tentang Registrasi,Izin Praktik dan Ijin Kerja Tenaga Kefarmasiaan, pada:
Nama Tempat Praktik : Kimia Farma 838 Berawa 2
Alamat : Jalan Pantai Berawa No 16 , Tibubeneng
Waktu Praktek **)
: Hari : Senin - Minggu
Jam : 08.00 s.d. 15.00
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:
1. Fotocopy STRTTK dengan menunjukkan STRTTK asli;
2. Fotocopy KTP
3. Fotocopy Ijazah dilegalisir
4. Surat Pernyataan Apoteker atau pimpinan tempat pemohon melaksanakan pekerjaan
kefarmasian;
5. Surat persetujuan atasan langsung;
6. Surat Pernyataan memiliki tempat praktik bermaterai 10.000
7. Surat rekomendasi dari organisasi profesi
8. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter yang memiliki SIP.
9. Pas foto berwarna 3x4 sebanyak 2 lembar
10. Foto copy SIPTTK Kesatu (untuk Pengajuan SIPTTK Kedua)
11. Foto copy SIPTTK Kesatu dan Kedua (untuk Pengajuan SIPTTK Ketiga)
12. Foto Copy SIA (untuk yang bekerja di apotek) / Ijin Operasional Klinik (untuk yang bekerja
di klinik)/ Toko Obat
Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih

Pemohon

(I Kadek Deska Windu Nata )

Tembusan:
Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Bali
*) : Diisi sesuai dengan permohonan
**) :
Diisi sesuai dengan instansi pemberi izin
***) :
Jika praktik dilaksanakan setiap hari pada waktu yang sama, cukup disebutkan setiap hari dan disebutkan waktunya dari
jam berapa sampai jam berapa. Jika praktik dilaksanakan tidak setiap hari, sebutkan hari praktik dan waktu praktik