Hal

: Permohonan Surat Tanda Registrasi

Tenaga Teknis kefarmasian (STRTTK)

Yang Terhormat:
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banyumas
di
Purwokerto
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
No. STRTTK
Tempat/Tanggal lahir
Jenis Kelamin
Lulusan
Tahun Lulusan
Alamat Rumah
Nama Sarana
Alamat Sarana
Nomor HP
Email

:
:
:
:
:
:
:
Telp.
: Mutiara Reka Sarana
: Jl. Raya Cikawung no 99 Pekuncen, Banyumas.
:
:-

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Tenaga
Teknis Kefarmasian (SIKTTK) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
889/Menkes/Per/V/2011 tentang registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga
Kefarmasian.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. fotokopi STRTTK
2. surat pernyataan Apoteker atau pimpinan tempat pemohon melaksanakan pekerjaan
kefarmasian
3. surat rekomendasi dari organisasi yang menghimpun tenaga teknis kefarmasian; dan
4. pas foto berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan ukuran 3 x 4 cm
sebanyak 2 (dua) lembar.
Demikian, atas perhatian dan perkenaannya kami ucapkan terima kasih.
Pemohon
(
Tembusan:
Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Tengah

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini
Nama
Tempat/Tgl. Lahir
Lulusan
Tahun Lulusan
Alamat Rumah

: Marlina Fadilah F
: Jakarta, 28 Januari 1986
: SMF Ikasari Yayasan UNRI Pekanbaru
: 2004
: Jl.Kaharuddin Nst no.118 Marpoyan Damai
Pekanbaru

Nama Sarana
Alamat Sarana
Nomor HP
Email

: Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru

: Jl. Melati No. 60 Sukajadi Pekanbaru
: 08127687189
:-

Berjanji akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika kefarmasian.

Apabila saya melakukan sesuatu hal yang tidak sesuai dengan etika kefarmasian
saya bersedia untuk diberi sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Demikian, atas perhatian dan perkenaannya saya ucapkan terima kasih.

Pemohon
( Marlina Fadilah F)