Hal : Permohonan Surat Izin Praktek Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK)

Kepada
Yth. Bupati Kab. Tegal
Cq. Kepala Dinas PM dan PTSP
Kabupaten Tegal
di -
SLAWI

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama :
No. STRTTK :
TTL :
Jenis Kelamin :
Lulusan : SMF / D3 Farmasi / Sarjana Farmasi
Tahun Lulusan :
Alamat Rumah :
Telp. :
Nama Sarana ke-1 :
Alamat :
Nama saran ke-2 :
Alamat :
Nomor HP :
Email :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Tenaga Teknis
Kefarmasian (SIKTTK) sesuai Permenkes No. 889/MENKES/PER/V/2011 tentang
Registrasi, Izin Praktek dan Izin kerja Tenaga Kefarmasian. Sebagai bahan pertimbangan
bersama ini kami lampirkan :
a. Fotokopi KTP 1 lembar
b. Fotokopi NPWP 1 Lembar
c. Fotokopi STRTTK 1 lembar
d. Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki surat izin praktek 1 Lembar
e. Surat pernyataan Apoteker atau Pimpinan tempat pemohon melaksanakan pekerjaan
kefarmasian 1 lembar
f. Surat rekomendasi dari organisasi profesi 1 lembar
g. Pas foto ukuran 4 x 6 = 3 lembar dan 3 x 4 = 3 lembar
h. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan
i. Daftar dan Pemilihan Jenis Izin melalui https://sicantikui.layanan.go.id/
j. Masing-masing berkas scan PDF ukuran maksimal 200kb, untuk foto format JPEG

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon

Materai 10.000

(...........................)