Nomor :

Lampiran : 1 ( satu ) berkas

Hal : Permohonan Izin Laboratorium Klinik
Karena perubahan nama
Kepada Yth :
Kepala DPM&PTSP Kota Banjarbaru
Di –
Banjarbaru

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Pemohon
Nama :
Alamat :
No. telp :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Laboratorium

Klinik Nama Laboratorium :

Alamat :
No. telp :

Penanggung Jawab
Nama :
Alamat :
No Telp :

Dengan lampiran sebagai berikut :

1. Fotocopy KTP Pemohon dan Dokter Penanggung Jawab
2. Fotocopy akte pendirian Badan Usaha
3. Denah Lokasi dengan situasi sekitarnya dan denah bangunan yang diusulkan.
4. Surat Pernyataan Status Bangunan ( sewa/Hak milik )
5. Surat Pernyataan kesanggupan bagi dokter sebagai Penanggung Jawab ( Formulir A1
), fotocopy ijazah, STR yang masih berlaku, sertifikat/brevet keahlian
6. Surat Pernyataan kesanggupan masing-masing tenaga Teknis ( Formulir A 2 ),
Fotocopy Ijazah dan SIK dari Dinkes.
7. Surat Pernyataan kesediaan mengikuti Program Pemantapan Mutu ( Formulir A 3 )
bagi pemilik dan dokter penanggungjawab teknis.
8. Surat Pernyataan penggantian nama laboratorium yang ditandatangani oleh pemilik
9. Data Kelengkapan Bangunan Laboratorium ( Formulir A 4 )
10. Data Kelengkapan peralatan Laboratorium ( Formulir A. 5 )
11. Surat Pernyataan kesediaan pemilik untuk mempekerjakan tenaga teknis
yang memiliki SIK Analis / SIK Perawat
12. FC SPPL
13. Daftar ketenagaan dilampiri dengan :
- SIP Dokter Penanggungjawab
- SIK Analis (tenaga minimal 2 orang)
- SIP Perawat (tenaga minimal 1 orang)
14. Surat Izin Atasan bagi dokter penanggungjawab teknis dan analis / perawat
yang bekerja sebagai PNS/TNI ataupun tenaga pemerintahan lainnya
15. Berita Acara dari Dinas Kesehatan setempat
Demikian surat permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Banjarbaru,……………………………
Materai 6000
(…..................................
 Nomor :
Lampir : 1 ( satu )
Hal : Permohonan Izin Baru
Laboratorium Klinik
Kepada Yth :
Kepala DPM&PTSP Kota Banjarbaru
Di –
Banjarbaru

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Pemohon
Nama :
Alamat :
No. telp :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Laboratorium

Klinik Nama Laboratorium :

Alamat :
No. telp :

Penanggung Jawab
Nama :
Alamat :
No Telp :

Dengan lampiran sebagai berikut :

16. Fotocopy KTP Pemohon dan Dokter Penanggung Jawab
17. Fotocopy akte pendirian Badan Usaha
18. Denah Lokasi dengan situasi sekitarnya dan denah bangunan yang diusulkan.
19. Surat Pernyataan Status Bangunan ( sewa/Hak milik )
20. Surat Pernyataan kesanggupan bagi dokter sebagai Penanggung Jawab ( Formulir A1
), fotocopy ijazah, STR yang masih berlaku, sertifikat/brevet keahlian
21. Surat Pernyataan kesanggupan masing-masing tenaga Teknis ( Formulir A 2 ),
Fotocopy Ijazah dan SIK dari Dinkes.
22. Surat Pernyataan kesediaan mengikuti Program Pemantapan Mutu ( Formulir A 3 )
bagi pemilik dan dokter penanggungjawab teknis.
23. Data Kelengkapan Bangunan Laboratorium ( Formulir A 4 )
24. Data Kelengkapan peralatan Laboratorium ( Formulir A. 5 )
25. Surat Pernyataan kesediaan pemilik untuk mempekerjakan tenaga teknis yang
memiliki SIK Analis / SIK Perawat
26. FC SPPL
27. Daftar ketenagaan dilampiri dengan :
- SIP Dokter Penanggungjawab
- SIK Analis (tenaga minimal 2 orang)
- SIP Perawat (tenaga minimal 1 orang)
28. Surat Izin Atasan bagi dokter penanggungjawab teknis dan analis / perawat yang
bekerja sebagai PNS/TNI ataupun tenaga pemerintahan lainnya
29. Berita Acara dari Dinas Kesehatan setempat
Demikian surat permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Banjarbaru,……………………………

(………………………………
Nomor :
Lampiran : 1 ( satu ) berkas
Materai 6000

Banjarbaru,……………………………
Materai 6000
(…..................................
Nomor :
Nomor :
Lampiran : 1 ( satu ) berkas
Lampir : 1 ( satu )
Hal : Permohonan Izin Laboratorium Klinik
Karena perubahan kepemilikan
Kepada Yth :
Kepala DPM&PTSP Kota Banjarbaru
Di –
Banjarbaru

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Pemohon
Nama :
Alamat :
No. telp :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Laboratorium

Klinik Nama Laboratorium :

Alamat :
No. telp :

Penanggung Jawab
Nama :
Alamat :
No Telp :

Dengan lampiran sebagai berikut :

30. Fotocopy KTP Pemohon dan Dokter Penanggung Jawab
31. Fotocopy akte pendirian Badan Usaha
32. Denah Lokasi dengan situasi sekitarnya dan denah bangunan yang diusulkan.
33. Surat Pernyataan Status Bangunan ( sewa/Hak milik )
34. Surat Pernyataan kesanggupan bagi dokter sebagai Penanggung Jawab ( Formulir A1
), fotocopy ijazah, STR yang masih berlaku, sertifikat/brevet keahlian
35. Surat Pernyataan kesanggupan masing-masing tenaga Teknis ( Formulir A 2 ),
Fotocopy Ijazah dan SIK dari Dinkes.
36. Surat Pernyataan kesediaan mengikuti Program Pemantapan Mutu ( Formulir A 3 )
bagi pemilik dan dokter penanggungjawab teknis.
37. Surat Pernyataan pemindahan kepemilikan yang ditanda tangani oleh pemilik
lama dan pemilik baru dengan diketahui oleh penaggung jawab klinik
38. Data Kelengkapan Bangunan Laboratorium ( Formulir A 4 )
39. Data Kelengkapan peralatan Laboratorium ( Formulir A. 5 )
40. Surat Pernyataan kesediaan pemilik untuk mempekerjakan tenaga teknis
yang memiliki SIK Analis / SIK Perawat
41. FC SPPL
42. Daftar ketenagaan dilampiri dengan :
- SIP Dokter Penanggungjawab
- SIK Analis (tenaga minimal 2 orang)
- SIP Perawat (tenaga minimal 1 orang)
43. Surat Izin Atasan bagi dokter penanggungjawab teknis dan analis / perawat
yang bekerja sebagai PNS/TNI ataupun tenaga pemerintahan lainnya
44. Berita Acara dari Dinas Kesehatan setempat
Demikian surat permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

(………………………………
Nomor :
Lampiran : 1 ( satu ) berkas
Hal : Permohonan Izin Laboratorium Klinik
Karena pergantian penanggung jawab
Kepada Yth :
Kepala DPM&PTSP Kota Banjarbaru
Di –
Banjarbaru

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Pemohon
Nama :
Alamat :
No. telp :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Laboratorium

Klinik Nama Laboratorium :

Alamat :
No. telp :

Penanggung Jawab
Nama :
Alamat :
No Telp :

Dengan lampiran sebagai berikut :

45. Fotocopy KTP Pemohon dan Dokter Penanggung Jawab
46. Fotocopy akte pendirian Badan Usaha
47. Denah Lokasi dengan situasi sekitarnya dan denah bangunan yang diusulkan.
48. Surat Pernyataan Status Bangunan ( sewa/Hak milik )
49. Surat Pernyataan kesanggupan bagi dokter sebagai Penanggung Jawab ( Formulir A1
), fotocopy ijazah, STR yang masih berlaku, sertifikat/brevet keahlian
50. Surat Pernyataan kesanggupan masing-masing tenaga Teknis ( Formulir A 2 ),
Fotocopy Ijazah dan SIK dari Dinkes.
51. Surat Pernyataan kesediaan mengikuti Program Pemantapan Mutu ( Formulir A 3 )
bagi pemilik dan dokter penanggungjawab teknis.
52. Surat Pernyataan pengunduran diri dari penanggung jawab teknis lama
53. Surat pernyataan kesanggupan bekerja dari penanggung jawab teknis baru
54. Data Kelengkapan Bangunan Laboratorium ( Formulir A 4 )
55. Data Kelengkapan peralatan Laboratorium ( Formulir A. 5 )
56. Surat Pernyataan kesediaan pemilik untuk mempekerjakan tenaga teknis
yang memiliki SIK Analis / SIK Perawat
57. FC SPPL
58. Daftar ketenagaan dilampiri dengan :
- SIP Dokter Penanggungjawab
- SIK Analis (tenaga minimal 2 orang)
- SIP Perawat (tenaga minimal 1 orang)
59. Surat Izin Atasan bagi dokter penanggungjawab teknis dan analis / perawat
yang bekerja sebagai PNS/TNI ataupun tenaga pemerintahan lainnya
60. Berita Acara dari Dinas Kesehatan setempat
Demikian surat permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Banjarbaru,……………………………
Banjarbaru,……………………………
Materai 6000
Materai 6000
(…..................................