No.

/
Bidang Kesehatan

Checklist Persyaratan
Izin Operasional Perusahaan Pengendali Hama (Pest Control)

Data Pemohon
Nama Pemohon : (Nama Perusahaan bila merupakan badan hukum)
Alamat Pemohon : (Alamat Perusahaan bila merupakan badan hukum)

No. Telp/HP :
Alamat Email :

No Persyaratan Ada Tidak

ada
1 Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen &
data di atas kertas bermaterai (sesuai dengan peraturan yang berlaku)
2 Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
 WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
3 Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai (sesuai dengan peraturan yang berlaku) dan KTP orang
yang diberi kuasa
4 Jika Usaha Perorangan
 NPWP Perorangan (Fotokopi)
Jika Badan Hukum / Badan Usaha
 Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
 SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
 Kemenkunham, jika PT danYayasan
 Kementrian, jika Koperasi
 Pengadilan Negeri, jika CV
 NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5 Izin Usaha Perdagangan (SIUP) [Fotokopi] dan Tanda Daftar Perusahaan (TDP) [Fotokopi]
6 Persetujuan tetangga (kiri,kanan,depan dan belakang) + KTP tetangga
(kiri,kanan,depan,belakang)
7 Sertifikat Tenaga Teknisi dan Supervisor yang dikeluarkan oleh Dinas Kesehatan Provinsi DKI
Jakarta/KKP
8 Ijazah tenaga ahli di bidang kesehatan lingkungan atau ijazah tenaga Entomolog [Fotokopi yang
dilegalisasi]
9 Surat pernyataan di atas kertas bermaterai (sesuai dengan peraturan yang berlaku) dari tenaga
teknisi, supervisor, kesehatan lingkungan dan entomolog yang menyatakan bahwa yang
bersangkutan benar bekerja di perusahaan tersebut dan ditandatangani dan selanjutnya
ditandatangani oleh pimpinan perusahaan
10 Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
 Gambar denah bangunan
 Denah lokasi
 Struktur organisasi beserta daftar personalia
 Daftar obat-obat insektisida yang dimiliki dan dipergunakan untuk operasional
 Daftar peralatan yang dimiliki dan dipergunakan dalam kegiatan operasional
 Daftar dan jumlah bahan serta alat Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) yang dimiliki
dan yang dipakai
 Manajemen resistensi pengendalian vektor dan binatang pembawa penyakit
 Hasil uji laboratorium pengendalian vektor dan binatang pembawa penyakit

Kelengkapan Berkas:
No Langkah Prosedur Tgl Diterima Tgl Penyelesaian Paraf
1 Front Office
2 Tim Teknis
- Survey / Tidak Survey
3 Kasubag TU
4 Kepala Unit PTSP
5 Petugas penomeran
6 Front Office

Waktu Penyelesaian Biaya Retribusi Masa Berlaku

8 Hari Kerja Rp 0,- 3 Tahun

Catatan
Ket : Mohon memberi catatan apabila pemohon datang lebih dari satu kali atau mengalami hambatan dalam langkah prosedur