No.

/
Bidang Kehutanan
Checklist Persyaratan
Izin Operasional Penyediaan Tenaga Listrik

Data Pemohon
Nama Pemohon : (Nama Perusahaanbila merupakan badan hukum)
Alamat Pemohon : (Alamat Perusahaanbila merupakan badan hukum)

No. Telp/HP :
Alamat Email :

No Persyaratan Ada Tidak

ada
1 Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan
dokumen & data di atas kert as bermaterai sesuai dengan peraturan yang berlaku
2 Identitas Pemohon /Penangung Jawab
 WNI : Kartu Tanda Penduduk (K TP) dan Kartu Keluarga (KK ) (Fotok opi)
 WNA : Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS ) atau V ISA / Paspor (Fot ok opi)
3 Jika dikuasakan
Surat kuasa di at as kertas bermaterai sesuai dengan peraturan yang berlaku dan K TP orang
yang diberi kuas a
4 Jika Badan Hukum / Badan Usaha
 Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kant or Cabang, jika ada) (Fotok opi)
 SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotok opi) yang dikeluarkan oleh :
 Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
 Kementrian, jika Koperasi
 Pengadilan Negeri, jika CV
 NPWP Badan Hukum (Fotok opi)
5 Nomor Induk Berusaha (NIB)
6 Persetujuan Tet angga (kiri, kanan, depan, belakang)
7 Sertifkat Laik Operasi (SLO) [Apabila Sudah Memiliki]
8 Lokasi instalasi termasuk tata letak (gambar situasi)
9 Diagram satu garis
10 Jenis dan kapasitas instalasi penyediaan tenaga listrik
11 Jadwal pembangunan
12 Jadwal pengoperasian
13 Dokumen Lingkungan (UKL/UP L atau SPPL)

Kelengkapan Berkas:
No Langkah Prosedur Tgl Diterima Tgl Penyelesaian Paraf
1 Front Office
2 Admin Logbook
3 Admin Teknis
4 Tim Tek nis
- Survey / Tidak Survey
5 Kasubag TU
6 Kepala Unit P TSP
7 Admin TU untuk penomeran
8 Front Office

Waktu Penyelesaian Biaya Retribusi Masa Berlaku

14 hari kerja Rp.0 5 (lima) tahun

Catatan

Ket : Mohon memberi catatan apabila pemohon datang lebih dari satu k ali atau mengalami hambatan dalam langk ah prosedur .