Lampiran. PO.002/PP.

IAI/1418/IX/2016 tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi Ijin Praktik Apoteker

FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI
SURAT IJIN PRAKTIK APOTEKER
IKATAN APOTEKER INDONESIA
(isi dengan huruf kapital)
Untuk Permohonan Sebagai Apoteker di Apotek / Klinik
Kepada Yth.
Ketua PC IAI ……………………………………………………
Bersama ini saya mengajukan permohonan rekomendasi ijin praktik dengan data sebagai berikut :
A. DATA PEMOHON
Nomor KTP
Nomor KTA
Nama Lengkap
Gelar (Tanggal/Bulan/Tahun)

Tempat - Tgl lahir - / /

Alamat
(sesuai KTP)

Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
Nomor Handphone
Alamat email
Nomor STRA
Masa Berlaku s.d - -
No.Sertifikat Kompetensi
Masa Berlaku s.d - -
B. DATA SARANA KEFARMASIAN
Nama Sarana
Alamat lengkap
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
Praktik Apoteker Bidang Apotek, sebagai Pengelola Sarana Prasarana Apotek merangkap Praktik Pelayanan Kefarmasian
Pelayanan Kefarmasian Apotek/ Klinik/ Puskesmas/ Rumah sakit
Perbekalan Kefarmasian di Instansi Pemerintah/ Industri/ Distributor
Pengembangan Obat, Bahan Obat, dan Obat Tradisional (peneliti)
Waktu Praktik Hari s.d Jam . s.d . WIB
Status Kepemilikan Sarana Milik Sendiri Milik Pihak Lain
Sebagai kelengkapan permohonan terlampir :
1. Fotokopi : KTP/Surat Keterangan Domisili dan KTA/Surat Keterangan Keanggotaan yang masih berlaku
2. Fotokopi STRA dan SERKOM yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum berakhir)
3. Fotokopi Seluruh SIPA yang telah dimiliki dan masih berlaku
4. Surat Pernyataan Praktik Bertanggungjawab (SP₂B); tidak akan melanggar kode etik, Pedoman Disiplin, & PO (Sesuai form)
5. Surat Pernyataan Terkait Sarana/Prasarana/Permodalan (SPTSP₂), yang terdiri dari :
a. Daftar SIPA yang telah dimiliki, kecuali di sarana pelayanan kefarmasian dengan sistem gilir kerja; dan
b. Kepemilikan Modal Sendiri (bagi pemohon sebagai pemilik sarana apotek) ; atau
c. Izin/kerjasama dengan penanggungjawab sarana (bagi pemohon bukan sebagai penanggungjawab sarana)
6. Fotokopi Akte Notaris Perjanjian Kerjasama dengan Pemilik Sarana (bagi Apoteker dengan modal milik pihak lain/investor)
Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.
Blora, ……................................……………..
Pemohon,

………………..……………………………………
* lembar pertama untuk pengurus 1
 TANDA TERIMA BERKAS
FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI
SURAT IJIN PRAKTIK APOTEKER
IKATAN APOTEKER INDONESIA
(di isi oleh petugas)

Telah diterima berkas permohonan rekomendasi atas nama ……………………………………………………

dengan lampiran sebagai berikut : Ada Tidak ada
1. Fotokopi : KTP/Surat Keterangan Domisili dan KTA/Surat Keterangan Keanggotaan yang masih berlaku
2. Fotokopi STRA dan SERKOM yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum berakhir)
3. Fotokopi Seluruh SIPA yang telah dimiliki dan masih berlaku
4. Surat Pernyataan Praktik Bertanggungjawab (SP₂B); tidak akan melanggar kode etik, Pedoman Disiplin,
& PO (Sesuai form)
5. Surat Pernyataan Terkait Sarana/Prasarana/Permodalan (SPTSP₂), yang terdiri dari :
a. Daftar SIPA yang telah dimiliki, kecuali di sarana pelayanan kefarmasian dengan sistem gilir kerja
b. Kepemilikan Modal Sendiri (bagi pemohon sebagai pemilik sarana apotek) ; atau
c. Izin/kerjasama dengan penanggungjawab sarana (bagi pemohon bukan sebagai penanggungjawab
sarana)
6. Fotokopi Akte Notaris Perjanjian Kerjasama dengan Pemilik Sarana (bagi Apoteker dengan modal milik
pihak lain/investor)

Blora, ……................................……………..
Petugas,

………………..……………………………………

Berkas Lengkap Belum lengkap

Catatan : ………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………….

* lembar kedua untuk pemohon 2