Contoh Surat Permohonan untuk memperoleh Surat Izin Kerja/Praktik Ortotis Prostetis

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja/Praktik Ortotis Prostetis

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Kabupaten Bengkulu Utara
Di -
Arga Makmur

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................
Tempat/Tanggal lahir : ..................................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................................
Tahun Lulusan : ..................................................................................
Nomor STROP/STROP : ..................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja/Praktik Ortotis Prostetis
pada………………(sebut nama fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik, dan alamat).

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

a. fotocopy ijazah yang dilegalisir;
b. fotocopy STROP;
c. surat keterangan sehat dari dokter yang mempunyai SIP;
d. surat pernyataan/keterangan mempunyai tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat
praktik pelayanan secara mandiri;
e. pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatarbelakang merah;
f. rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan;
g. rekomendasi dari Organisasi Profesi;
h. Surat izin Kerja/praktik OP pertama untuk permohonan yang kedua
i. KTP
j. NPWP
k. KIS/BPJS

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

……............................, 20....
Pemohon,

(………………………………..)
 IZIN KERJA/PRAKTIK ORTOTIS PROSTETIS

Dasar Hukum Permenkes 22 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktik Ortotis Protestis

PERSYARATAN
1. Surat permohonan bermaterai 10.000
2. ijazah yang dilegalisasi
3. STR Ortotis Prostetis
4. Surat keterangan sehat dari dokter yang mempunyai SIP
5. Surat keterangan bekerja dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau Fasilitas Kesehatan yang
bersangkutan
6. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik pelayanan secara mandiri;
7. Pas foto berwarna terbaru dengan latar merah 4X6 cm =3 (tiga) lbr
8. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
9. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan
10. SIPOP yang pertama untuk permohonan yang kedua
11. KTP
12. NPWP
13. BPJS/KIS

ALUR / PROSEDUR

Pemohon melengkapi semua persyaratan termasuk Rekomendasi kelayakan penerbitan izin dari Tim
Teknis, dan melakukan pendaftaran pada aplikasi SiCantik.. Selanjutnya Front Office (FO) memeriksa
kelengkapan berkas persyaratan, jika telah lengkap FO dapat meneruskan ke Back Office (BO). BO
memverifikasi berkas permohonan, jika telah lengkap, maka Back office meneruskan ke Kepala Dinas
untuk persetujuan dan penerbitan IZIN.