Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Maluku Tengah
di –
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : .............................................................................
Alamat Domisili : .............................................................................
Tempat/Tanggal lahir : .............................................................................
JenisKelamin : .............................................................................
Tahun Lulusan : .............................................................................
No.Hp : .............................................................................
Email : .............................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik

Perawat (SIPP).

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

a. Fotokopi KTP 1 (satu) lembar
b. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir
c. Surat izin dari pimpinan
d. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP
e. Surat pernyataan memiliki tempat praktik (hanya untuk Praktik Mandiri)
f. Pas foto berwarna dan terbaru ukuran 4 x 6 1 (satu) lembar Berlatar Belakang
Merah (foto menghadap lurus ke depan) dan berpakaian yang rapi
g. Fotocopy Ijazah Terakhir

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

...............................................
Yang memohon,

( ................................................)