Perihal : Permohonan Surat

Izin Praktik Perawat

(SIPP)
Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman
Modal Dan Pelayanan Perijinan
Terpadu Satu Pintu
Di

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama Lengkap : .......................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : .......................................................................
Jenis Kelamin : .......................................................................
Lulusan : .......................................................................
Tahun Lulusan : .......................................................................
Nomor SIP : .......................................................................
Tempat Bekerja : .......................................................................
Alamat Rumah : .......................................................................
Nomor Telpon : ………………………………………………………..
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin
Praktik Perawat (SIPP) pada wilayah Kabupaten Tabanan sesuai
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 26 tahun 2019
tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang nomor 38 tahun 2014
tentang Keperawatan
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :
a. Fotokopi ijazah ahli madya keperawatan atau ijazah pendidikan
dengan kompetensi lebih tinggi yang diakui pemerintah dan
dilegalisir;
b. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir;
c. Surat keterangan sehat dari dokter;
d. surat pernyataan memiliki tempat praktik atau surat
keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat
Perawat berpraktik;
e. Pas foto 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar;
f. Rekomendasi dari organisasi profesi;
g. Rekomendasi Kepala Puskesmas wilayah setempat.
Demikian permohonan kami, atas pertimbangannya kami ucapkan
terimakasih.

, ....................................
Pemohon,

(..................................................)